市城區(qū)鳳山街道星合汕尾雍悅城“4·29”一般建筑施工事故調查報告　　2022年4月29日14時56分許，在市城區(qū)鳳山街道星合汕尾雍悅城一期14#樓20層，發(fā)生了一起1名工人在作業(yè)過程中墜樓的事故，致一人死亡，直接經(jīng)濟損失人民幣約150萬元?！　椴榍迨鹿试?，查明事故性質和責任，總結事故教訓，提出整改措施，對事故責任者提出處理意見。經(jīng)區(qū)政府授權，區(qū)應急管理局依據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令 493 號）的有關規(guī)定，牽頭成立市城區(qū)鳳山街道星合汕尾雍悅城“4·29”一般建筑施工事故調查組（下稱“事故調查組”），事故調查組從區(qū)應急管理局、市住建局、區(qū)公安分局、區(qū)住建局、區(qū)總工會、鳳山街道辦事處和新湖派出所抽調骨干人員組成，按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、檢查、調查取證、人員問詢、查閱資料等工作，認定了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、性質和責任，提出了對事故責任單位和責任人的處理建議，并針對事故暴露出的問題提出了事故防范和整改措施建議?！　∫?、事故基本情況　?。ㄒ唬┦鹿使こ添椖肯嚓P情況　　工程項目名稱：星合汕尾雍悅城項目，工程地點位于汕尾市城區(qū)汕尾大道東側（騰飛路北側）；工程為施工總承包（發(fā)包單位：汕尾市增達置業(yè)有限公司；總承包單位：龍信建設集團有限公司；涉事分包單位：廣東宏科建設股份有限公司），包括但不限于樁基工程、土石方工程、基坑支護工程、鋼筋混凝土工程、砌體工程、人防工程、保溫及防水工程、機電安裝工程（包含給水工程、排水工程、通風工程、強電工程、弱電工程、消防工程、泛光工程、充電樁工程等）、門窗及鋁合金門窗工程、外立面及幕墻工程、電梯工程、標識標牌工程、室外景觀綠化工程等。合同總造價為355,613,147元?！　∩俏彩性鲞_置業(yè)有限公司與龍信建設集團有限公司于2019年12月1日簽訂工程施工合同，合同計劃開工日期為2019年11月1日，計劃竣工日期為2021年6月23日，工程合同工期總日歷天數(shù)為600天。截至事故發(fā)生時，該項目工程未竣工?！　?021年3月20日，龍信建設集團有限公司（甲方）與廣東宏科建設股份有限公司（乙方）簽訂《星合汕尾雍悅城項目辦公商業(yè)幕墻工程專業(yè)分包合同》，甲方將星合汕尾雍悅城項目辦公商業(yè)14#塔樓幕墻、14#裙樓屋面鋼架及鋁板工程分包給乙方，分包工作內容：涉及幕墻的材料、施工、技術、管理、資料等。合同工期計劃于2021年3月17日開工，2022年4月30日，共409個日歷天。分包合同總價為29,280,167.08元。截至事故發(fā)生時，該分包工程項目即將完工。 ???????　?。ǘ┕こ添椖扛饔嘘P單位情況　　1.建設單位（發(fā)包單位）　　汕尾市增達置業(yè)有限公司。統(tǒng)一社會信用代碼：91441500MA4WAYB00X，組織機構代碼：MA4WAYB0-0，工商注冊號：441500400006040，公司類型：有限責任公司(臺港澳與境內合資)，成立日期：2017年03月17日，法定代表人：陳佑飛，營業(yè)期限：2017年03月17日-2033年03月25日，注冊資本：19,800萬(元)，核準日期：2019年03月23日，登記機關：汕尾市市場監(jiān)督管理局，注冊地址：汕尾市汕尾大道北段東側(汕尾加油站北側），經(jīng)營范圍：房地產開發(fā)、經(jīng)營（為其所開發(fā)項目地塊內住宅以及商業(yè)配套設施的開發(fā)、經(jīng)營、銷售）；酒店開發(fā)和經(jīng)營管理；房地產咨詢及中介服務；為其所開發(fā)房產項目配套的設施建設；商業(yè)零售、餐食、休閑服務及旅游用品銷售。(依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動)。　　2.施工單位（總承包單位）　　龍信建設集團有限公司。統(tǒng)一社會信用代碼：91320684138774279B，組織機構代碼：13877427-9，工商注冊號：320684000016570，公司類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，成立日期：1958年05月18日，法定代表人：陳祖新，營業(yè)期限：1990年04月09日-無固定期限，注冊資本：31,378萬(元)，核準日期：2020年12月30日，登記機關：南通市海門區(qū)行政審批局，注冊地址：南通市海門區(qū)海門街道北京東路1號，經(jīng)營范圍：房屋建筑工程施工總承包（資質特級）；機電設備安裝工程專業(yè)承包（資質壹級）；市政公用工程施工總承包（憑資質證書經(jīng)營）；地基與基礎工程專業(yè)承包（資質壹級）；建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包（資質壹級）；建筑工程設計（憑資質證書經(jīng)營）；起重設備安裝工程專業(yè)承包（資質壹級）；消防設施工程專業(yè)承包（資質壹級）；建筑幕墻工程專業(yè)承包（一級）；水泥制品（叁級）；材料試驗（貳級）；鋁合金制品制造、加工、銷售；承包境外工業(yè)與民用建筑工程及境內國際工程，上述境外工程所需的設備、材料出口，對外派遣實施上述境外工程所需的勞務人員；機械設備、鋼模、房屋的租賃；建筑材料零售。（依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動） 一般項目：園林綠化工程施工（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）?！　?.分包單位（幕墻工程專業(yè)分包）　　廣東宏科建設股份有限公司。統(tǒng)一社會信用代碼：91440105791035735A，組織機構代碼：79103573-5，工商注冊號：440105000122053，公司類型：股份有限公司(非上市、自然人投資或控股)，成立日期：2006年08月11日，法定代表人：楊亮平，營業(yè)期限：2006年08月11日-無固定期限，注冊資本：6,012萬(元)，核準日期：2019年12月25日，登記機關：廣州市黃埔區(qū)市場監(jiān)督管理局，注冊地址：廣州市黃埔區(qū)開源大道188號自編四棟301房，經(jīng)營范圍：建筑幕墻工程專業(yè)承包;室內裝飾、設計;建筑鋼結構、預制構件工程安裝服務;機電設備安裝工程專業(yè)承包;金屬門窗制造;五金產品批發(fā);五金零售;建筑勞務分包;建材、裝飾材料批發(fā)。專業(yè)及資質等級：建筑幕墻工程專業(yè)承包一級，資質證書號碼：D244052504，發(fā)證機關：廣東省住房和城鄉(xiāng)建設廳?！　?.監(jiān)理單位　　廣東海外建設咨詢有限公司。統(tǒng)一社會信用代碼：9144000070766947XG，組織機構代碼：70766947-X，工商注冊號：440000000014408，公司類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，成立日期：1998年12月30日，法定代表人：楊宇，營業(yè)期限：1998年12月30日-無固定期限，注冊資本：600萬(元)，核準日期：2019年9月1日，登記機關：廣州市天河區(qū)市場監(jiān)督管理局，注冊地址：廣東省廣州市天河區(qū)建中路59號402房，經(jīng)營范圍：全過程工程咨詢；工程監(jiān)理：承擔所有專業(yè)工程類別建設工程項目的工程監(jiān)理業(yè)務，開展相應類別建設工程的項目管理、技術咨詢等業(yè)務（具體按工程監(jiān)理綜合資質E144004439號資質證書經(jīng)營）；工程項目管理、代建;工程造價咨詢；工程招標代理；政府采購代理：政府采購法規(guī)定的貨物、工程和服務的政府采購項目代理業(yè)務及政府采購咨詢服務業(yè)務；招標代理、投標和房地產的咨詢；不動產租賃、代扣代繳水電費；企業(yè)管理服務；軟件開發(fā)；信息系統(tǒng)集成和物聯(lián)網(wǎng)技術服務。(依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動)?！　《⑹鹿拾l(fā)生經(jīng)過及善后處置情況　　經(jīng)調查取證、詢問和綜合分析，確認事故發(fā)生經(jīng)過如下：　　（一）事故發(fā)生前的情況　　因14#樓需要裝外墻吊籃，2022年4月24日11時01分，龍信建設集團有限公司員工14#樓棟號長安**言在微信工作群發(fā)通知稱：“明天十四號樓設備平臺（采光井）拆架子，所有單位設備平臺內禁止施工@所有人。”廣東宏科建設股份有限公司項目經(jīng)理汪*剛在該微信工作群里，但由于疏忽沒有注意到該通知，廣東宏科建設股份有限公司的工人繼續(xù)在14#樓設備平臺施工?！　。ǘ┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過??　　2022年4月29日下午，廣東宏科建設股份有限公司的作業(yè)工人肖*財（男，51歲，身份證號碼：4****************6，湖南澧縣人）負責對14#樓臨近采光井的每層陽臺樓板臨邊植入陽臺欄桿的錨固件。14時56分左右，該工人站立在14#樓20層N-P軸交4-5軸采光井旁邊的陽臺樓板上，使用沖擊電鉆在樓板邊緣鉆孔時不慎卡到板內鋼筋，電鉆頭瞬間被卡死，電鉆手柄因強大慣性繼續(xù)轉動，手持電鉆的肖*財被甩出陽臺樓面并朝采光井內墜落至12層采光井旁的溝槽上?！　。ㄈ┦鹿示仍闆r　　當時在同一樓層同一軸線位置（與肖*財作業(yè)位置間隔一道墻）的盧*濤（龍信建設集團有限公司工人）正在封落水管道，聽到異響后往下一看發(fā)現(xiàn)肖*財已墜落在12層采光井旁的溝槽上，盧*濤緩過神后立馬撥打電話給帶班胥*杰（龍信建設集團有限公司帶班工人），胥*杰接完盧*濤電話后向生產經(jīng)理施*平和安全主管張*中報告，隨后與14#樓棟號長安**言趕往肖*財墜落處。　　肖*財從20層墜樓時，陳*祥（廣東宏科建設股份有限公司油漆工）在19層作業(yè)，聽到東西掉落的聲響后發(fā)現(xiàn)在樓上作業(yè)的肖*財不見了，于是立馬打電話給朱*興（廣東宏科建設股份有限公司帶班工人），朱*興接完電話后趕到20層肖*財作業(yè)處，往下看發(fā)現(xiàn)肖*財躺在12或13層的采光井溝槽處，然后立即往下找到肖*財位置，朱*興立馬打電話給汪*剛（廣東宏科建設股份有限公司項目經(jīng)理）報告，汪*剛詢問死者情況后通知朱*興立即撥打120?！　〈蠹s15分鐘后醫(yī)護人員、業(yè)主方、總承包方以及分包方的人相繼趕到12層采光井位置，醫(yī)護人員對肖*財進行現(xiàn)場搶救。十幾分鐘后醫(yī)護人員宣布肖*財經(jīng)搶救無效死亡。汪*剛隨后撥打110報警，隨后警察、法醫(yī)到達現(xiàn)場，經(jīng)現(xiàn)場勘察排除他殺，死者肖*財遺體由殯儀館運走?！　。ㄋ模碧幹们闆r及評估　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場處置得當，120 救護及有關部門到達 現(xiàn)場快捷，救援及時?！　。ㄎ澹┥坪筇幹们闆r　　2022年5月3日，經(jīng)汕尾市城區(qū)鳳山街道人民調解委員會調解，廣東宏科建設股份有限公司與死者家屬達成賠償協(xié)議，未造成不良社會影響。死者肖*財于2022年5月5日在汕尾市城區(qū)殯儀館火化?！　∪⑹鹿试斐傻娜藛T傷亡和直接經(jīng)濟損失　?。ㄒ唬┦鹿试斐傻娜藛T傷亡情況　　事故造成1人死亡，無受傷人員。死者肖*財，男，湖南澧縣人，51歲，身份證號碼：4****************6?！　。ǘ┦鹿试斐傻闹苯咏?jīng)濟損失　　根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721）及《國家安全監(jiān)管總局印發(fā)關于生產安全事故調查處理中有關問題規(guī)定的通知》（安監(jiān)總政法〔2013〕115號）等規(guī)定，核算事故直接經(jīng)濟損失約150萬元人民幣?！　∷摹⑹鹿试蚣笆鹿市再|　?。ㄒ唬┲苯釉颉　⌒?財安全意識淡薄，在高處臨邊作業(yè)過程中，未嚴格落實安全操作規(guī)定，使用沖擊電鉆鉆孔時電鉆頭不慎卡到板內鋼筋，電鉆手柄因強大慣性繼續(xù)轉動，導致肖*財被甩出陽臺樓面并朝采光井內墜落至12層采光井旁的溝槽上。　?。ǘ╅g接原因　　1.廣東宏科建設股份有限公司，對從業(yè)人員的安全生產教育和培訓不到位,雖有要求并督促勞務隊每天開展班前教育，但指導不夠，班前教育缺乏針對性，存在走過場；未制定事故隱患排查治理制度，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；在高處臨邊作業(yè)時無現(xiàn)場管理人員?！　?.汪*剛，4月23日14#樓棟號長安**言在微信工作群發(fā)通知稱：“明天十四號樓設備平臺（采光井）拆架子，所有單位設備平臺內禁止施工@所有人?！弊鳛閺V東宏科建設股份有限公司項目經(jīng)理的汪*剛也在該微信工作群里，但汪*剛沒有落實該通知，仍讓廣東宏科建設有限公司的員工進入采光井平臺施工，未能履行安全生產管理職責?！　?.謝*，廣東宏科建設股份有限公司安全管理人員，對在具有危險因素場所的作業(yè)人員違規(guī)操作沒有及時制止和采取安全措施。　?。ㄈ┦鹿市再|　　經(jīng)調查認定，市城區(qū)鳳山街道星合汕尾雍悅城“4·29”一般建筑施工事故是一起一般生產安全責任事故?！　∥濉⑹鹿时┞兜膯栴}　?。ㄒ唬V東宏科建設股份有限公司，未嚴格落實安全生產生產主體責任，本單位安全生產責任制不夠完善，沒有充分認識做好安全生產工作的極端重要性，對從業(yè)人員違章作業(yè)等突出問題沒有及時發(fā)現(xiàn)并整改，對從業(yè)人員安全生產法律、法規(guī)教育和技術技能培訓不到位?！　。ǘ埿沤ㄔO集團有限公司，對分包公司的安全檢查，督促分包公司做好安全生產工作存在缺失，尤其是針對高處臨邊等危險作業(yè)場所的安全檢查，沒有做好隱患排查?！　。ㄈV東海外建設咨詢有限公司，監(jiān)理人員對安全隱患的排查不夠細致，針對廣東宏科建設股份有限公司從業(yè)人員存在違章作業(yè)的行為未能及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)出整改?！　。ㄋ模┥俏彩性鲞_置業(yè)有限公司，雖然有雖然有對該項目工程進行指導、協(xié)調、督促、檢查等工作，但未發(fā)現(xiàn)相關單位及有關人員存在的問題，未有效對建設項目實施監(jiān)督管理?！　。ㄎ澹┦凶》亢统青l(xiāng)建設局，事故發(fā)生前有對該項目工程進行督導檢查，但仍存在盲區(qū)，未能對該項目工程存在的問題提出有效的整改措施?！　×?、對事故有關人員和相關單位的處理建議　　（一）對事故有關人員的處理建議　　1.肖*財。安全生產意識淡薄，自我保護意識不強，未嚴格落實系掛安全帶、正確佩戴安全帽等安全操作規(guī)定，冒險在高處臨邊作業(yè)，對該起事故負有責任，因其在事故中死亡，依法免予追究。　　2.汪*剛。廣東宏科建設股份有限公司項目經(jīng)理汪*剛，工作疏忽沒有注意并落實14#樓棟號長安**言在微信工作群發(fā)的通知，仍讓廣東宏科建設有限公司的員工進入采光井平臺施工，存在未履行安全生產管理職責1，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由區(qū)應急管理局依據(jù)相關法律規(guī)定實施行政處罰2?！　?.謝 ?*。廣東宏科建設股份有限公司安全管理人員，對在具有危險因素場所的作業(yè)人員違規(guī)操作沒有及時制止和采取安全措施3。建議由區(qū)應急管理局依據(jù)相關法律規(guī)定實施行政處罰4?！　。ǘκ鹿视嘘P單位的處理建議　　廣東宏科建設股份有限公司。對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓不到位5、事故隱患排查治理不到位6，對該起事故負有責任。建議由區(qū)應急管理局依據(jù)相關法律規(guī)定實施行政處罰。1《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項：生產經(jīng)營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：......（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；2《中華人民共和國安全生產法》第九十六條：生產經(jīng)營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導致發(fā)生生產安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產有關的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構成犯罪的，依照刑法有關規(guī)定追究刑事責任。3《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第（五）、（六）項：生產經(jīng)營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：......（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為；4《中華人民共和國安全生產法》第九十六條：生產經(jīng)營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導致發(fā)生生產安全事故的，暫停或者吊銷其與安全生產有關的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構成犯罪的，依照刑法有關規(guī)定追究刑事責任。5《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款：生產經(jīng)營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經(jīng)安全生產教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。6《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款：生產經(jīng)營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報。其中，重大事故隱患排查治理情況應當及時向負有安全生產監(jiān)督管理職責的部門和職工大會或者職工代表大會報告。? ? ? ? ?　　七、整改措施　?。ㄒ唬V東宏科建設股份有限公司，要嚴格落實安全生產生產主體責任，建立、健全本單位安全生產責任制，充分認識做好安全生產工作的極端重要性，深刻反思安全生產管理工作存在的制度不落實、從業(yè)人員違章作業(yè)等突出問題，要加強對從業(yè)人員安全生產法律、法規(guī)教育和技術技能培訓，加強隱患排查，提高從業(yè)人遵守安全生產法律法規(guī)意識、風險辨識能力，防止類似事故的發(fā)生。　?。ǘ埿沤ㄔO集團有限公司，要加強對分包公司的安全檢查，督促分包公司做好安全生產工作，尤其是針對高處臨邊等危險作業(yè)場所的安全檢查，做好隱患排查；同時要加強對從業(yè)人員安全生產法律、法規(guī)教育和技術技能培訓，提高從業(yè)人員遵守安全生產法律法規(guī)意識、風險辨識能力?！　。ㄈV東海外建設咨詢有限公司，要配齊項目管理人員，監(jiān)理人員必須堅守崗位，忠于職守，重要部位全程監(jiān)管，嚴把制度關、操作關和安全關。在日常工程項目管理過程中，對于發(fā)現(xiàn)的安全隱患，要及時、嚴格要求相關單位落實整改，同時主要負責人和安全生產管理人員必須具備與本單位所從事的生產經(jīng)營活動相應的安全生產知識和管理能力?？偙O(jiān)、總監(jiān)代表、監(jiān)理工程師、監(jiān)理員應層層明確工作職責，做到分工明確、責任到人，確保安全?！　。ㄋ模┥俏彩性鲞_置業(yè)有限公司，要從此事故中認真吸取教訓，要建立健全安全管理組織機構，加強對施工、監(jiān)理等單位及委派人員的監(jiān)督管理，杜絕不履職、不盡職、不在位的行為，及時消除生產安全事故隱患，切實把好安全關?！　。ㄎ澹┦凶》亢统青l(xiāng)建設，要認真分析本單位在監(jiān)督管理方面存在的不足和薄弱環(huán)節(jié)，依法實施嚴格監(jiān)管和有效指導；要督促企業(yè)加強對各類從業(yè)人員安全生產教育、培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識、安全操作技能和事故防范措施；要細化建筑施工安全監(jiān)管職責分工，各負其責、各盡其職，消除監(jiān)管盲區(qū)和死角，確保監(jiān)管責任落實到位、措施到位。? ? ? ? ? 　　市城區(qū)鳳山街道星合汕尾雍悅城“4·29”　　一般建筑施工事故調查組