思南縣邵家橋鎮(zhèn)“7·6”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告??? ? ? ? ? 2022年7月6日19時(shí)40分左右，思南縣邵家橋鎮(zhèn)發(fā)生一起一般機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失70.8萬元。事故發(fā)生后，縣人民政府根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）第十九條、第二十二條的規(guī)定，立即成立了由縣應(yīng)急管理局牽頭，縣紀(jì)委監(jiān)委、縣林業(yè)局、縣總工會等相關(guān)單位組成的事故調(diào)查組，趕赴現(xiàn)場開展現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證和善后處理工作。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查取證、分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及事故防范措施?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：一、事故發(fā)生經(jīng)過、救援處置、善后處理情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2022年7月6日19時(shí)40分左右，李某華在思南縣邵家橋鎮(zhèn)貴州億正木業(yè)有限公司廠房安裝破碎機(jī)的配套設(shè)備下料漏斗焊接作業(yè)時(shí)，站在離地1.5米高的裝載機(jī)斗斗背操作，由于視線不明叫蘭某發(fā)啟動裝載機(jī)利用裝載機(jī)燈光照明，蘭某發(fā)啟動裝載機(jī)時(shí)操作不當(dāng)造成裝載機(jī)瞬間向前沖，致使李某華墜落到地面被裝載機(jī)左前輪碾壓。（二）事故救援情況事故發(fā)生后，貴州億正木業(yè)有限公司總經(jīng)理李某武及時(shí)撥打了120救護(hù)電話，120救護(hù)車和隨車醫(yī)生大約30分鐘左右趕到現(xiàn)場，經(jīng)檢查李某華已經(jīng)沒有了生命體征，宣布死亡。（三）事故善后處理情況邵家橋鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會和關(guān)中壩街道人民調(diào)解委員會分別組織事故各方當(dāng)事人在平等、自愿、協(xié)商一致的情況下，與死者親屬分別簽訂了賠償協(xié)議書（邵民調(diào)字〔2022〕年第55號）、關(guān)中壩民調(diào)字〔2022〕0722號，貴州億正木業(yè)有限公司、思南縣發(fā)發(fā)生物質(zhì)科技有限公司分別賠償死者親屬死者一次性死亡賠償金、喪葬費(fèi)等各種費(fèi)用70.8萬元，其中貴州億正木業(yè)有限公司賠償30.5萬元，思南縣發(fā)發(fā)生物質(zhì)科技有限公司賠償40.3萬元。二、事故發(fā)生單位、設(shè)備及人員基本情況（一）貴州億正木業(yè)有限公司：統(tǒng)一社會信用代碼：9152****MA7EC6696X；類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)；住所：貴州省銅仁市思南縣邵家橋鎮(zhèn)；法定代表人：林某偉；注冊資本：伍佰壹拾捌萬元整；成立日期：2022年01月01日；營業(yè)期限：長期；經(jīng)營范圍：木材采運(yùn)；木材收購；木材加工；木材銷售；軟木制品制造；軟木制品銷售；日用木制品制造；日用木制品銷售；人工造林等。該公司于2021年11月底通過思南縣招商引資方式進(jìn)駐思南縣邵家橋鎮(zhèn)全江村蕎子坨組，采取租賃原有廠房進(jìn)行木材加工，租期10年。（二）思南縣發(fā)發(fā)生物質(zhì)科技有限公司：統(tǒng)一社會信用代碼：91520624****LKFR98；類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)；住所：貴州省銅仁市思南縣關(guān)中壩街道辦事處息樂溪村壩上組；法定代表人：蘭某發(fā)；注冊資本：壹佰萬元整；成立日期：2019年04月01日；營業(yè)期限：長期；經(jīng)營范圍：生物質(zhì)燃料加工，木材加工，木材銷售，生物質(zhì)成型燃料銷售。系貴州億正木業(yè)有限公司邀請的合伙公司，口頭議定購買貴州億正木業(yè)有限公司下腳料再生產(chǎn)加工后外賣產(chǎn)品，事故發(fā)生時(shí)只有口頭約定，還沒有簽訂相關(guān)協(xié)議。（三）事故裝載機(jī)基本情況：產(chǎn)品名稱：輪式裝載機(jī)；產(chǎn)品型號：ZL-9*2；出廠編號：SY93****54993;工作質(zhì)量：5900KG;發(fā)動機(jī)編號：361288；發(fā)動機(jī)標(biāo)定功率：75KW;產(chǎn)品識別代碼：SY940800536171，制造年度：2016年；制造單位：山東山宇重工機(jī)械有限公司;所有人：貴州億正木業(yè)有限公司。（四）死者基本情況死者李某華，男，1981年11月26日生，現(xiàn)齡40歲，家住思南縣關(guān)中壩街道辦事處江東社區(qū)390號，系蘭某發(fā)聘請到貴州億正木業(yè)有限公司廠房安裝破碎機(jī)的焊接工人。三、事故性質(zhì)和類別（一）事故性質(zhì)：經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。（二）事故類別：機(jī)械傷害。四、事故原因分析（一）直接原因李某華在視線不明的環(huán)境下，站在離地1.5米高的裝載機(jī)斗背焊接作業(yè)，蘭某發(fā)啟動裝載機(jī)時(shí)操作不當(dāng)導(dǎo)致裝載機(jī)瞬間向前沖，造成李某華墜落到地面被裝載機(jī)左前輪碾壓，是本次事故發(fā)生的直接原因。（二）間接原因1.貴州億正木業(yè)有限公司：未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，邀請思南縣發(fā)發(fā)生物質(zhì)科技有限公司到本公司廠房安裝破碎機(jī)等生產(chǎn)設(shè)備未與其簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施。未落實(shí)專人現(xiàn)場監(jiān)管安全，對蘭某發(fā)沒有裝載機(jī)操作證擅自操作裝載機(jī)時(shí)沒有現(xiàn)場管理人員及時(shí)制止。2.思南縣發(fā)發(fā)生物質(zhì)科技有限公司：蘭某發(fā)沒有裝載機(jī)操作證擅自造作裝載機(jī)；對李某華在不具備焊接條件的環(huán)境中冒險(xiǎn)作業(yè)時(shí)不制止；未與工人簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任狀明確工人職責(zé)；未按規(guī)定對所聘請的工人進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)。五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議（一）貴州億正木業(yè)有限公司：未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，邀請思南縣發(fā)發(fā)生物質(zhì)科技有限公司到本公司廠房安裝破碎機(jī)等生產(chǎn)設(shè)備未與其簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施。未落實(shí)專人現(xiàn)場監(jiān)管安全，蘭某發(fā)沒有裝載機(jī)操作證擅自操作裝載機(jī)沒有現(xiàn)場管理人員制止。是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的主要原因，應(yīng)負(fù)本次事故的主要責(zé)任。已履行民事賠償責(zé)任30.5萬元。建議由思南縣應(yīng)急管理局根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）第三十七條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對貴州億正木業(yè)有限公司實(shí)施行政處罰。（二）思南縣發(fā)發(fā)生物質(zhì)科技有限公司：蘭某發(fā)沒有裝載機(jī)操作證擅自操作裝載機(jī)；對李某華在不具備焊接條件的環(huán)境中冒險(xiǎn)作業(yè)不制止；未與工人簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任狀明確工人職責(zé)；未按規(guī)定對所聘請的工人進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)。是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的次要原因，應(yīng)負(fù)本次事故的次要責(zé)任。已履行民事賠償責(zé)任40.3萬元。建議由思南縣應(yīng)急管理局根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十七條第（三）項(xiàng)的規(guī)定，對思南縣發(fā)發(fā)生物質(zhì)科技有限公司實(shí)施行政處罰。（三）李某華：未按規(guī)定在視線不明的環(huán)境中，站在離地1.5米的裝載機(jī)斗背焊接作業(yè)時(shí)，蘭某發(fā)啟動裝載機(jī)時(shí)不下車避讓，導(dǎo)致墜落到地面被裝載機(jī)左前輪碾壓，是本次事故發(fā)生的直接原因，應(yīng)負(fù)本次事故的直接責(zé)任，鑒于李某華在這起事故中死亡。建議免予追究李某華的事故責(zé)任。六、相關(guān)單位履行監(jiān)管職責(zé)情況（一）思南縣應(yīng)急管理局：下達(dá)了《2022年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃》、《思南縣2022年非煤礦山和工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)“打非治違”專項(xiàng)整治行動工作實(shí)施方案》，并按計(jì)劃、方案開展了監(jiān)管工作。在本次事故中，已履行了安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，不存在履職不到位行為。建議不予追究思南縣應(yīng)急管理局本次事故的行政責(zé)任。（二）邵家橋鎮(zhèn)人民政府：制定了《邵家橋鎮(zhèn)2022年度工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管檢查計(jì)劃》、《邵家橋鎮(zhèn)工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)“打非治違”專項(xiàng)行動工作實(shí)施方案》，并按計(jì)劃、方案開展了監(jiān)督檢查工作；層層落實(shí)了安全監(jiān)管責(zé)任。在本次事故中，邵家橋鎮(zhèn)人民政府已履行了安全監(jiān)管職責(zé)。建議不予追究邵家橋鎮(zhèn)人民政府本次事故的行政責(zé)任。七、整改防范措施（一）貴州億正木業(yè)有限公司：要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)開展隱患排查整改，扎實(shí)開展安全教育培訓(xùn)和建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制度；要加強(qiáng)施工現(xiàn)場管理，落實(shí)專人現(xiàn)場監(jiān)管安全，對裝載機(jī)等機(jī)械設(shè)備沒有操作證擅自操作人員要嚴(yán)格管理。防止類似事故再次發(fā)生。（二）思南縣發(fā)發(fā)生物質(zhì)科技有限公司：要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，要切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，與其他公司在同一廠房安裝生產(chǎn)設(shè)備或組織生產(chǎn)要與其簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施；要加強(qiáng)現(xiàn)場管理，施工人員沒有相關(guān)操作證不得擅自操作相關(guān)機(jī)械設(shè)備，工人在不具備作業(yè)條件的環(huán)境中作業(yè)要及時(shí)制止；要與工人簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任狀明確工人職責(zé)；要按規(guī)定對所聘請的工人進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)。防止類似事故再次發(fā)生。（三）思南縣應(yīng)急管理局：要進(jìn)一步加強(qiáng)對所監(jiān)管行業(yè)企業(yè)的安全監(jiān)管，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、扎實(shí)開展隱患排查整改、認(rèn)真開展安全教育培訓(xùn)、建立健全并切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。（四）邵家橋鎮(zhèn)人民政府：要加大安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管力度，進(jìn)一步加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)各單位各企業(yè)的安全督促檢查，督促其落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、切實(shí)開展隱患排查整改、扎實(shí)開展安全教育培訓(xùn)和建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制度。邵家橋鎮(zhèn)“7·6”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組??????2022年8月29日