曲阜市八寶山氧化鈣廠“4.4”較大中毒事故調(diào)查報(bào)告? ? ? ? ?2016年4月4日11時(shí)35分許，在曲阜市書院街道辦事處西瓦頭后村曲阜市八寶山氧化鈣廠，發(fā)生一起較大中毒事故，造成4人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約400萬元。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告與調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))、《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》(山東省政府令第236號(hào))等規(guī)定，濟(jì)寧市人民政府立即成立了由市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會(huì)、曲阜市人民政府組成的曲阜市八寶山氧化鈣廠較大中毒事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)濟(jì)寧市人民檢察院派員參加。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、責(zé)任追究組和綜合組，同時(shí)聘請(qǐng)有關(guān)專家組成專家組參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組堅(jiān)持科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生單位的基本情況、事故發(fā)生的原因、人員傷亡情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、事故相關(guān)單位情況事故發(fā)生單位為曲阜市八寶山氧化鈣廠，該廠位于曲阜市書院街道辦事處西瓦頭后村，屬個(gè)體工商戶，經(jīng)營(yíng)者孔憲君，主要從事來料生產(chǎn)和氧化鈣銷售。曲阜市八寶山氧化鈣廠前身為曲阜市八寶山石灰銷售部，注冊(cè)類型為個(gè)體工商戶，注冊(cè)日期為2004年7月22日，注冊(cè)號(hào)：370881600023104，原工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照登記經(jīng)營(yíng)范圍為石灰銷售。2016年3月22日，其工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照進(jìn)行了變更，注冊(cè)類型為個(gè)體工商戶，注冊(cè)號(hào)：370881600023104，企業(yè)名稱變更為曲阜市八寶山氧化鈣廠，經(jīng)營(yíng)范圍變更為來料生產(chǎn)和氧化鈣銷售。該氧化鈣廠有3個(gè)半地下土立窯，從業(yè)人員不固定，最多時(shí)有十多個(gè)職工，事故發(fā)生時(shí)該廠三口窯均處于封窯狀態(tài)。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第八條第二款的規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府及街道辦事處負(fù)有對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況監(jiān)督檢查的責(zé)任，事發(fā)地書院街道辦事處應(yīng)履行對(duì)本辦事處轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位進(jìn)行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查的責(zé)任。2015年7月1日，曲阜市安監(jiān)局對(duì)書院街道辦事處安監(jiān)站進(jìn)行了委托執(zhí)法(委托執(zhí)法時(shí)限到2017年12月31日)，但書院街道辦事處及安監(jiān)站均沒有切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，未組織開展對(duì)該企業(yè)的安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查，致使該企業(yè)失控漏管，長(zhǎng)期處于安全生產(chǎn)監(jiān)管的盲區(qū)。二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況2016年4月4日11時(shí)35分許，該企業(yè)負(fù)責(zé)人孔憲君妻子王子愛指揮5名工人(劉雙、婁玉田、婁景法、婁尚芹、楊立文)壘砌廠東部墻頭，在干活過程中，因缺少鐵鍬，劉雙便到該氧化鈣廠東北角的一口石灰窯底拿鐵鍬。工人孔慶龍?jiān)谝慌跃S修叉車，發(fā)現(xiàn)劉雙過了幾分鐘沒有回來，便到窯底尋找劉雙，孔慶龍發(fā)現(xiàn)劉雙躺在窯底的傳輸皮帶旁，并聞到強(qiáng)烈的刺激性氣味，便大聲呼喊救人，在東邊壘砌墻頭的工人婁玉田、婁景法、婁尚芹、楊立文4人聽到叫喊聲后，立即跑到窯底救人。施救現(xiàn)場(chǎng)因一氧化碳等有毒有害氣體濃度過高，在組織施救過場(chǎng)中，救援人員陸續(xù)中毒倒下，王子愛在施救過程中撥打了120、119電話求救。120急救車來到后，醫(yī)護(hù)人員把中毒人員救出并實(shí)施救治后送往醫(yī)院，劉雙、婁玉田、婁景法、婁尚芹四人經(jīng)搶救無效相繼死亡，孔慶龍、楊立文兩人因中毒較輕，經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)并出院在家進(jìn)行恢復(fù)性治療。事故發(fā)生后，曲阜市八寶山氧化鈣廠和曲阜市120向曲阜市政府應(yīng)急辦、曲阜市安監(jiān)局進(jìn)行了報(bào)告，曲阜市政府應(yīng)急辦和曲阜市安監(jiān)局接報(bào)告后逐級(jí)向濟(jì)寧市政府應(yīng)急辦、濟(jì)寧市安監(jiān)局和山東省安監(jiān)局進(jìn)行了匯報(bào)。濟(jì)寧市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即作出重要批示，要求查清事故原因、做好事故善后工作。曲阜市委、市政府和濟(jì)寧市安監(jiān)局積極組織事故救援，妥善處理善后工作，確保了社會(huì)穩(wěn)定和人民群眾利益得到最大程度的保障。三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、檢測(cè)認(rèn)定，事故發(fā)生的直接原因是：因窯口密封，窯底通風(fēng)設(shè)備未開啟，致使一氧化碳大量積聚，無法排出，造成一氧化碳濃度過高；進(jìn)入窯底人員劉雙未嚴(yán)格執(zhí)行有限空間作業(yè)操作規(guī)程，沒有實(shí)施通風(fēng)措施，違規(guī)進(jìn)入有限空間，吸入大量高濃度一氧化碳等有毒有害氣體，中毒死亡。其余施救人員進(jìn)入有限空間內(nèi)也未采取任何安全防范措施，盲目施救，造成人員傷亡擴(kuò)大。①企業(yè)沒有組織開展隱患排查治理。八寶山氧化鈣廠主要從事氧化鈣的生產(chǎn)，主要工藝就是將石灰石和燃煤混合裝入石灰窯，經(jīng)高溫煅燒，把石灰石中碳酸鈣分解成氧化鈣和二氧化碳；在封窯期間，因燃煤燃燒不充分，會(huì)生成大量一氧化碳和二氧化碳等有毒有害混合氣體，因通風(fēng)不暢，混合氣體在窯底積聚；該企業(yè)隱患排查不到位，沒能排查消除這一重大生產(chǎn)安全事故隱患，工人擅自進(jìn)入窯底后，容易發(fā)生中毒窒息。②企業(yè)安全防護(hù)措施不力。該企業(yè)對(duì)有限空間作業(yè)存在的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足，作業(yè)前和作業(yè)過程中未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)有毒有害氣體進(jìn)行檢測(cè)。企業(yè)安全防護(hù)設(shè)施不到位，窯底未安裝有毒有害氣體檢測(cè)報(bào)警儀器并與通風(fēng)設(shè)備連鎖，事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)無安全警示標(biāo)志和安全操作規(guī)程。事故發(fā)生時(shí)，排風(fēng)扇未開啟，工人未穿戴任何勞動(dòng)防護(hù)用品。③企業(yè)安全教育培訓(xùn)不到位。該企業(yè)雇傭的員工多為周邊村務(wù)農(nóng)人員，大多年齡偏大(四個(gè)死者中有三個(gè)年齡超過60周歲)，且文化程度較低；企業(yè)沒有組織對(duì)員工的安全教育培訓(xùn)，員工不了解進(jìn)入有限空間的安全措施，不掌握相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)，缺乏事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力。當(dāng)劉雙中毒倒下后，其他參與救援人員未對(duì)救援現(xiàn)場(chǎng)存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析和處置即盲目施救。④企業(yè)安全生產(chǎn)管理混亂。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員均沒有經(jīng)過專門的安全教育培訓(xùn)，不具備相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力；未建立安全生產(chǎn)管理制度；未與員工簽訂正式勞動(dòng)合同；未制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；未開展職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作。①曲阜市書院街道辦事處西瓦頭后村村委會(huì)雖與書院街道辦事處簽訂了安全生產(chǎn)責(zé)任書，但是未按責(zé)任書規(guī)定，安排專人負(fù)責(zé)村級(jí)安全生產(chǎn)工作，該村安全生產(chǎn)隱患排查不到位，沒有在辦事處組織的各項(xiàng)安全生產(chǎn)隱患排查治理活動(dòng)中，排查出該企業(yè)存在的安全生產(chǎn)隱患和違法違規(guī)行為。②曲阜市書院街道辦事處安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理落實(shí)不到位，沒有將該企業(yè)納入辦事處網(wǎng)格化實(shí)名制管理范圍，致使該企業(yè)長(zhǎng)期失控漏管；在辦事處組織的安全生產(chǎn)隱患大排查、快整治、嚴(yán)執(zhí)法集中行動(dòng)中，也沒有將該企業(yè)納入“一鎮(zhèn)一冊(cè)”范圍，致使該企業(yè)處于安全生產(chǎn)監(jiān)管的盲區(qū)。③曲阜市安監(jiān)局作為曲阜市政府安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理部門，對(duì)書院街道辦事處安監(jiān)站安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理指導(dǎo)檢查不到位，對(duì)該辦事處安全生產(chǎn)網(wǎng)格化未全覆蓋存在失察行為，在全市組織的安全生產(chǎn)隱患大排查快整治嚴(yán)執(zhí)法集中行動(dòng)中，未認(rèn)真組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)安監(jiān)站全面開展安全生產(chǎn)隱患大排查。④曲阜市人民政府對(duì)《曲阜市人民政府安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》督導(dǎo)落實(shí)不到位，對(duì)部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)落實(shí)安全生產(chǎn)“三個(gè)必須”和“網(wǎng)格化”監(jiān)管不到位，對(duì)小微企業(yè)和個(gè)體工商戶安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不力。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議孔憲君，男，56歲，身份證號(hào)：37082319601105301X，家庭住址：曲阜市書院街道西瓦頭后村4巷17號(hào)，系曲阜市八寶山氧化鈣廠法定代表人，事發(fā)單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，組織企業(yè)進(jìn)行隱患排查治理、安全教育培訓(xùn)不到位，未針對(duì)重點(diǎn)隱患部位制定安全防護(hù)措施，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議移交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。1.陳桂清，中共黨員，系曲阜市書院街道辦事處企業(yè)辦主任、安監(jiān)站站長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)的安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理工作，在書院街道辦事處組織開展的企業(yè)安全生產(chǎn)隱患大排查活動(dòng)中，排查不細(xì)致、不徹底，沒有排查到該事故發(fā)生單位，沒有將其納入安全生產(chǎn)監(jiān)督管理的范圍，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條規(guī)定，建議給予其記過處分。2.孔磊，中共黨員，系曲阜市書院街道辦事處黨工委委員、副主任，分管工業(yè)經(jīng)濟(jì)、安全生產(chǎn)工作，對(duì)全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作監(jiān)管不到位，對(duì)安監(jiān)站履職情況領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條規(guī)定，建議給予其行政記過處分。3.孔德民，中共黨員，系曲阜市書院街道辦事處主任，負(fù)責(zé)書院辦事處全面工作，辦事處安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，在書院街道辦事處黨工委書記朱亞峰脫產(chǎn)到山東省財(cái)政廳掛職期間主持書院街道辦事處黨工委全面工作，對(duì)書院街道辦事處安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條規(guī)定，建議給予其行政警告處分。曲阜市八寶山氧化鈣廠，作為事故發(fā)生單位，該企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，未開展隱患排查治理，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)缺少安全警示和安全防護(hù)措施，對(duì)員工的安全教育培訓(xùn)不到位，安全生產(chǎn)管理混亂，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由曲阜市安監(jiān)局依照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(二)項(xiàng)的規(guī)定對(duì)八寶山氧化鈣廠處以60萬罰款的行政處罰；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十條第二款的規(guī)定，建議由曲阜市安監(jiān)局對(duì)其主要負(fù)責(zé)人孔憲君處以5萬元罰款的行政處罰。依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條的規(guī)定，建議曲阜市工商行政管理局依法吊銷其工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照，建議曲阜市人民政府依法對(duì)其實(shí)施關(guān)閉。1.曲阜市書院街道辦事處西瓦頭后村，作為事故發(fā)生所在地行政村，對(duì)本村轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)隱患排查不到位，沒有全面履行屬地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任，建議由書院街道辦事處依照該村與街道辦事處所簽訂的安全生產(chǎn)責(zé)任書，對(duì)該村實(shí)行一票否決。2.曲阜市書院街道辦事處，安全生產(chǎn)網(wǎng)格實(shí)名制管理落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)隱患排查不到位，未認(rèn)真落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任。建議責(zé)成書院街道辦事處向曲阜市人民政府作出深刻檢查，在全市范圍內(nèi)通報(bào)批評(píng)。依據(jù)《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》第三十六條第二款之規(guī)定，取消評(píng)先樹優(yōu)資格。3.曲阜市安監(jiān)局，負(fù)責(zé)曲阜市安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理工作，在全市組織的安全生產(chǎn)隱患大排查、快整治、嚴(yán)執(zhí)法活動(dòng)中，安全生產(chǎn)隱患排查不到位，未認(rèn)真組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)安監(jiān)站全面認(rèn)真開展大排查，致使八寶山氧化鈣廠失控漏管。建議責(zé)成曲阜市安監(jiān)局向曲阜市人民政府作出深刻檢查。4.曲阜市人民政府，作為事發(fā)地人民政府，未全面落實(shí)安全生產(chǎn)的屬地監(jiān)管責(zé)任，安全生產(chǎn)監(jiān)管存在盲區(qū)和薄弱環(huán)節(jié)，轄區(qū)內(nèi)發(fā)生較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故，建議責(zé)成曲阜市人民政府向濟(jì)寧市人民政府作出書面檢查。五、事故防范和整改措施(一)曲阜市書院街道辦事處要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)。要進(jìn)一步完善落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作制度，認(rèn)真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級(jí)政府關(guān)于安全生產(chǎn)的工作要求，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理措施，對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)包括個(gè)體工商戶等開展全面排查梳理，切實(shí)做到不留死角，杜絕失控漏管問題。對(duì)構(gòu)成行政處罰的企業(yè)要依法移交有關(guān)職能部門實(shí)施行政處罰，對(duì)非法和不符合安全生產(chǎn)條件的企業(yè)要依法組織實(shí)施關(guān)閉，督促企業(yè)切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，促進(jìn)街道辦事處安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。(二)曲阜市人民政府要深刻吸取事故教訓(xùn)。要深入貫徹落實(shí)習(xí)總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的一系列指示精神，堅(jiān)持安全生產(chǎn)工作的紅線意識(shí)和底線思維，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”，督促部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)；要立即組織開展一次全市安全生產(chǎn)大檢查活動(dòng)，舉一反三，認(rèn)真排查事故隱患，徹底摸清轄區(qū)內(nèi)企業(yè)底數(shù)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要逐一排查轄區(qū)內(nèi)小微企業(yè)和個(gè)體工商戶，逐一登記造冊(cè)，全部納入監(jiān)管范圍，明確監(jiān)管的部門和責(zé)任，明確重大危險(xiǎn)因素和管理辦法，堅(jiān)決消除安全生產(chǎn)監(jiān)管的盲區(qū)和漏洞。同時(shí)加大政策引導(dǎo)和政府支持力度，促進(jìn)小微企業(yè)規(guī)范發(fā)展和轉(zhuǎn)型升級(jí)。(三)全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制。全市各有關(guān)企業(yè)要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真抓好安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)，認(rèn)真開展隱患排查治理，扎實(shí)開展企業(yè)員工的安全教育培訓(xùn)，特別是加強(qiáng)重大危險(xiǎn)因素知識(shí)教育培訓(xùn)，加強(qiáng)員工的事故辨識(shí)、安全防范和自我保護(hù)能力，落實(shí)重大危險(xiǎn)因素的排查組織，做到有檢查、有記錄、有處理、有落實(shí)，對(duì)涉及有限空間作業(yè)的，要嚴(yán)格落實(shí)有限空間作業(yè)操作規(guī)程，為員工按標(biāo)準(zhǔn)配備勞動(dòng)防護(hù)用品，切實(shí)做到安全責(zé)任到位、安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、安全管理到位、應(yīng)急救援到位。(四)切實(shí)強(qiáng)化政府的安全監(jiān)管責(zé)任。全市各級(jí)各有關(guān)部門要認(rèn)真組織開展冶金等工貿(mào)行業(yè)有限空間執(zhí)法大檢查工作，督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》。國(guó)土、環(huán)保、公安、供電等部門加強(qiáng)聯(lián)合執(zhí)法檢查，特別是要針對(duì)小石灰窯、磚瓦窯等個(gè)體工商戶企業(yè)的安全檢查，要制定可行的檢查方案，持續(xù)排查和整治安全隱患，加大對(duì)非法違法石灰窯、磚瓦窯等個(gè)體工商戶的打擊治理力度，確保檢查取得扎實(shí)成效；各縣市區(qū)、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府要認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任，不斷強(qiáng)化和創(chuàng)新安全生產(chǎn)監(jiān)管措施，要堅(jiān)持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則，明確和強(qiáng)化各部門的監(jiān)管范圍和職責(zé)，要認(rèn)真組織開展企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理、隱患排查治理活動(dòng)，加大對(duì)企業(yè)安全監(jiān)管和執(zhí)法力度，要確保本轄區(qū)內(nèi)企業(yè)排查到位、執(zhí)法到位、不留死角。