環(huán)山村8號(hào)“4.29”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告 ?　　2022年4月29日14時(shí)15分左右，在海淀區(qū)溫泉鎮(zhèn)環(huán)山村8號(hào)207廠房南側(cè)空地處的廂式貨車內(nèi)發(fā)生一起窒息事故。北京奧康雙泉能源技術(shù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱：北京奧康雙泉公司）押運(yùn)員李**在京A·UX379廂式貨車車廂內(nèi)從臥式液氮杜瓦罐（以下簡(jiǎn)稱：臥式液氮罐）向立式液氮杜瓦罐（以下簡(jiǎn)稱：立式液氮罐）倒裝液氮過程中，液氮發(fā)生泄漏，導(dǎo)致李**窒息?，F(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打120急救電話，急救人員將傷者送往北京老年醫(yī)院救治，李**經(jīng)搶救無效死亡?！　∫罁?jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，該事故發(fā)生在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過程中，是一起生產(chǎn)安全事故。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《北京市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》的相關(guān)規(guī)定和區(qū)政府授權(quán)，區(qū)應(yīng)急管理局會(huì)同公安海淀分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)人力社保局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、北京市交通委員會(huì)海淀運(yùn)管分局、北京市交通運(yùn)輸綜合執(zhí)法總隊(duì)六支隊(duì)、溫泉鎮(zhèn)政府等有關(guān)部門組成事故調(diào)查組，按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效和“四不放過”的原則，對(duì)事故展開調(diào)查處理，并聘請(qǐng)相關(guān)專家對(duì)事故原因進(jìn)行技術(shù)分析，同時(shí)邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委區(qū)監(jiān)委參與事故調(diào)查?！　∫?、事故基本情況　?。ㄒ唬┮旱忎N相關(guān)情況??　　2021年12月7日，北京奧康雙泉公司與北京市中燃興液化氣銷售有限公司（以下簡(jiǎn)稱：中燃興液化氣公司）簽訂了危險(xiǎn)品運(yùn)輸車輛租賃合同，由取得道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸許可證的中燃興液化氣公司為北京奧康雙泉公司提供符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的專業(yè)危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸車輛與相應(yīng)資質(zhì)、證件，合同金額為運(yùn)費(fèi)每年42300元。2021年12月25日，北京奧康雙泉公司與北京雙泉天緣工業(yè)氣體有限公司（以下簡(jiǎn)稱：雙泉天緣氣體公司）簽訂了氣體銷售協(xié)議，由雙泉天緣氣體公司提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的液氮和液氬，合同金額按實(shí)際發(fā)生結(jié)算。至此，北京奧康雙泉公司掌握了向市場(chǎng)銷售液氮和液氬的氣源和運(yùn)輸能力?！　?022年4月11日，中國航發(fā)北京航空材料研究院（以下簡(jiǎn)稱：中國航發(fā)航材院）與北京奧康雙泉公司簽訂了液氮購銷合同，合同總價(jià)款為28萬元， 由北京奧康雙泉公司將符合國家標(biāo)準(zhǔn)的液氮運(yùn)輸至北京市海淀區(qū)溫泉鎮(zhèn)環(huán)山村。2022年3月2日，中國航發(fā)航材院與北京奧康雙泉公司簽訂了危險(xiǎn)化學(xué)品采購、運(yùn)輸、作業(yè)安全協(xié)議（2022版）。其中雙方約定由中國航發(fā)航材院負(fù)責(zé)指引北京奧康雙泉公司入院人員和車輛在院區(qū)的行駛路線?！　。ǘ┦鹿蕟挝磺闆r　　1.中國航發(fā)航材院為事業(yè)單位，法定代表人戴**，開辦資金為36919萬元?！　?.北京奧康雙泉公司為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人于**，注冊(cè)資本為594萬元，成立日期是2021年5月21日。2019年7月9日，取得危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證（發(fā)證機(jī)關(guān)為北京市豐臺(tái)區(qū)應(yīng)急管理局）。經(jīng)營(yíng)方式為不儲(chǔ)存經(jīng)營(yíng)?！　?.雙泉天緣氣體公司為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人田**，注冊(cè)資本為77.851萬元，成立日期是2003年6月12日。2019年11月29日，取得北京市氣瓶充裝許可證，獲準(zhǔn)從事氧氣、氮?dú)?、氬氣的氣瓶充裝，有效期至2024年1月16日?！　?.中燃興液化氣公司為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人胡**，注冊(cè)資本為500萬元，成立日期是2006年5月22日。2019年9月26日，取得道路運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)許可證，經(jīng)營(yíng)范圍：危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸（2類1項(xiàng)，2類2項(xiàng)，3類），有效期至2023年5月23日；2021年12月7日，取得道路運(yùn)輸證，有效期至2024年12月31日?！　。ㄈ┈F(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況　　事故地點(diǎn)位于海淀區(qū)環(huán)山村8號(hào)中國航發(fā)航材院207廠房南側(cè)空地停放的一輛牌照為京A·UX379的危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸車內(nèi)，該車車頭朝西，車廂北（右）側(cè)和尾部設(shè)置有車廂門，事故發(fā)生時(shí)車廂尾門處于關(guān)閉狀態(tài)，車廂右側(cè)門處于虛掩狀態(tài)。車廂內(nèi)最西側(cè)并排放置有2罐通過管路串連在一起的臥式液氮罐，編號(hào)和容積分別為WP499H-2020-16-10（499L）、WP499H-2020-16-11（499L），車廂南側(cè)擺放有一字排開的7罐立式液氮罐，其中2罐為空罐，編號(hào)和容積分別為C1M17034004（175L）、DC230MP21201-005（240L），其余5罐罐內(nèi)已裝滿液氮，編號(hào)和容積分別為DC160MP16211-12（175L）、DW175H-2111-154（175L）、DW175H-21111-150（175L）、018DL195H2171411（195L）、C2H19045013（195L）。在車廂尾部靠北側(cè)固定有2罐立式二氧化碳罐，編號(hào)和容積分別為TS2210K12（40L）、TS2210231（40L），1罐立式180L液氮罐（罐內(nèi)充滿液氮），編號(hào)為TS2200455-2016。　　經(jīng)核實(shí)，事故發(fā)生后，北京奧康雙泉公司為消除事故現(xiàn)場(chǎng)隱患，拆除了液氮罐之間連接的輸液管，其中一根長(zhǎng)4米，一頭連著一罐立式液氮罐，另一頭連接在一罐臥式液氮罐上；另一根長(zhǎng)1.5米，將與臥式液氮罐連通的立式液氮罐與另一罐立式液氮罐連接在一起。另外，車廂內(nèi)靠側(cè)門位置有一個(gè)用來拆卸輸液管的扳手?！　《?、事故經(jīng)過及搶險(xiǎn)救援情況　　2022年4月29日10時(shí)18分左右，北京奧康雙泉公司道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸押運(yùn)人員李**和道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸駕駛員王**根據(jù)公司工作派單，駕駛京A·UX379廂式危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸車，從房山區(qū)雙泉濱河路2號(hào)出發(fā)，將雙泉天緣氣體公司充裝的12罐175L立式液氮罐、3罐195L立式液氮罐、2罐499L臥式液氮罐和北京普萊工業(yè)氣體供應(yīng)站充裝的2罐40L立式二氧化碳罐送往用氣單位，其中11罐175L液氮和3罐195L液氮為中國航發(fā)航材院訂購，1罐175L液氮和2罐40L二氧化碳為另兩家單位訂購。13時(shí)15分左右，李**和王**辦理了進(jìn)院手續(xù)后，到達(dá)中國航發(fā)航材院1號(hào)廠房?jī)?nèi)，卸載了14罐立式液氮罐，裝載了中國航發(fā)航材院返還的7罐空罐后，王**駕駛貨車離開1號(hào)廠房，并按照押運(yùn)員李**的指揮將車停在207廠房南側(cè)空地處，王**隨后離開駕駛室到貨車西側(cè)的松樹下打電話，此時(shí)只有李**1人在后門關(guān)閉，右側(cè)門虛掩的車廂內(nèi)。14時(shí)12分左右，駕駛員王**看到車廂內(nèi)有“白霧”冒出，立刻打開虛掩的右側(cè)車廂門，發(fā)現(xiàn)李**坐在臥式液氮罐支架的橫梁上，上半身半趴在面前的立式液氮罐上。王**上前將李**抱下立式液氮罐，放平在車廂內(nèi)部，進(jìn)行心肺復(fù)蘇，之后撥打了120急救電話，急救人員將李**送往北京老年醫(yī)院救治。李**后經(jīng)搶救無效死亡。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約132萬元?！　∷勒呋厩闆r：　　李**，住址在河南省汝陽縣?！　〗?jīng)查，2022年4月28日，中國航發(fā)航材院向北京奧康雙泉公司訂購了17罐液氮。29日當(dāng)天，北京奧康雙泉公司給中國航發(fā)航材院1號(hào)廠房運(yùn)送了14罐液氮，中國航發(fā)航材院返還了7罐空罐并裝入車廂內(nèi)。涉事車輛離開中國航發(fā)航材院1號(hào)廠房后，直接開到中國航發(fā)航材院207廠房南側(cè)空地（事故現(xiàn)場(chǎng)）停放，未離開中國航發(fā)航材院。事故發(fā)生后經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，涉事車輛車廂內(nèi)，中國航發(fā)航材院返還的7罐空罐中已有5罐內(nèi)倒裝了液氮?！　〗?jīng)區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局核查，涉事車輛車廂內(nèi)的7罐立式液氮罐中，5罐在檢驗(yàn)有效期內(nèi)，另有2罐編號(hào)為C1M17034004和DC160MP16211-12的立式液氮罐檢驗(yàn)有效期分別至2020年3月和2020年1月,屬超期未檢氣瓶?！　”本W康雙泉公司未取得氣瓶充裝許可證；該公司聘用的押運(yùn)員李**和駕駛員王**分別取得了道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸押運(yùn)人員從業(yè)資格證和道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸駕駛員從業(yè)資格證；北京奧康雙泉公司的押運(yùn)員崗位職責(zé)中沒有向空的液氮罐內(nèi)倒裝液氮的職責(zé)。　　雙泉天緣氣體公司取得了北京市市場(chǎng)監(jiān)督管理局核發(fā)的北京市氣瓶充裝許可證，且充裝介質(zhì)中包含氮?dú)?。但該公司曾給編號(hào)為C1M17034004和DC160MP16211-12的超期未檢立式液氮罐充裝過液氮，系充裝超期未檢氣瓶的違規(guī)行為?！　≈腥寂d液化氣公司取得北京市交通委員會(huì)核發(fā)的道路運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)許可證和道路運(yùn)輸證等相關(guān)資質(zhì)，但卻將車牌號(hào)為京A·UX379的道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸車輛及該車輛的道路運(yùn)輸證等相關(guān)資質(zhì)證件一并出租給北京奧康雙泉公司；發(fā)生事故的此次危險(xiǎn)貨物電子運(yùn)單中顯示的押運(yùn)員和駕駛員與實(shí)際押運(yùn)和駕駛?cè)藛T不符?！　≈袊桨l(fā)航材院制定的《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理程序》中未明確針對(duì)外包危險(xiǎn)化學(xué)品配送人員、車輛在院區(qū)內(nèi)的監(jiān)管職責(zé)；事發(fā)前，中國航發(fā)航材院為涉事車輛京A·UX379辦理了入院登記備案，但在本次北京奧康雙泉公司將液氮運(yùn)送至1號(hào)廠房后，中國航發(fā)航材院并未按照雙方簽訂的危險(xiǎn)化學(xué)品采購、運(yùn)輸、作業(yè)安全協(xié)議（2022版）中的約定，指引北京奧康雙泉公司入院人員和車輛在院區(qū)的行駛路線?！　∈鹿拾l(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)單位和區(qū)政府相關(guān)部門在應(yīng)急救援過程中，應(yīng)急值守到位，應(yīng)急響應(yīng)迅速，信息報(bào)送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時(shí)有效，現(xiàn)場(chǎng)救援處置措施得當(dāng)，救援力量配備充分，善后工作及時(shí)有效，對(duì)事故信息和輿情進(jìn)行了有效的管理?！　∪⑹鹿实脑蚝托再|(zhì)　　事故調(diào)查組依法對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了認(rèn)真勘驗(yàn)，并查閱了有關(guān)資料，對(duì)事故涉及的相關(guān)人員進(jìn)行了詢問，結(jié)合公安機(jī)關(guān)出具的死亡證明和相關(guān)專家確定的技術(shù)分析意見，查明了該事故的原因和性質(zhì)?！　。ㄒ唬┦鹿手苯釉颉　?? ? ? ? ??　　?　　?立式液氮罐結(jié)構(gòu)如圖1所示，其中放空閥作用為釋放罐內(nèi)壓力，液相閥作用為充裝或輸出液體，氣相閥作用為輸出氣體。事故調(diào)查組在專家的配合下，依據(jù)相關(guān)證據(jù)還原了事發(fā)時(shí)涉事車輛車廂內(nèi)液氮罐的連接狀態(tài)，經(jīng)專家技術(shù)分析，將現(xiàn)場(chǎng)情況還原如下：　　押運(yùn)員李**在車廂尾門關(guān)閉，右側(cè)門虛掩的情況下，利用2罐串聯(lián)在一起的499L臥式液氮罐，一次性向2罐串聯(lián)的立式液氮罐內(nèi)倒裝液氮。李**將臥式液氮罐液相出液口與4#罐的放空閥相連，4#罐的液相閥與2#175L立式液氮罐（以下簡(jiǎn)稱：2#罐）的液相閥通過1根4米輸液管連通后（如圖2、圖3所示），打開以上相連的閥門和2#罐的放空閥，自己坐在臥式液氮罐的橫梁上，面向4#175L立式液氮罐（以下簡(jiǎn)稱：4#罐），身體左側(cè)朝向車廂右側(cè)門。此時(shí)，臥式液氮罐內(nèi)的液氮在壓力作用下通過臥式液氮罐液相出液口、4#罐的放空閥倒入4#罐，再通過4#罐的液相閥、輸液管、2#罐的液相閥倒入2#罐；當(dāng)2#罐的放空閥向外噴出少量液氮時(shí)，說明2#罐液氮已裝滿，李**隨即關(guān)閉2#罐的放空閥，打開4#罐的氣相閥，使之替代放空閥向空氣中排放氮?dú)?、釋放壓力。因此時(shí)2#罐和4#罐的液相閥尚未關(guān)閉，隨著4#罐內(nèi)部壓力降低，2#罐內(nèi)的液氮通過2#罐的液相閥、4米長(zhǎng)的輸液管及4#罐的液相閥向4#罐倒灌，同時(shí)臥式液氮罐內(nèi)的液氮仍然通過4#罐的放空閥持續(xù)倒入4#罐，導(dǎo)致4#罐內(nèi)的液氮經(jīng)氣相閥不斷向車廂內(nèi)排放氮?dú)獾牡蜏貧庖夯旌衔?，因車廂尾門關(guān)閉，右側(cè)門呈虛掩狀態(tài)，車廂內(nèi)環(huán)境相對(duì)密閉，空氣中的氧氣濃度急劇下降，致使李**因缺氧失去意識(shí)，趴倒在4#罐頂部的杜瓦保護(hù)圈上。4#罐氣相閥噴出的氮?dú)鈿庖夯旌衔飮娚涞教撗跔顟B(tài)的車廂右側(cè)門上，再反射至李**身上，造成李**身體左側(cè)及背部多處凍傷；同時(shí)，－196℃的低溫液氮將空氣中的水蒸氣凝結(jié)成水，形成“白霧”，從虛掩狀態(tài)的車廂右側(cè)門縫隙溢出車外。　　綜上所述，本次事故的直接原因是：押運(yùn)員李**安全意識(shí)淡薄，未嚴(yán)格落實(shí)押運(yùn)員的崗位安全責(zé)任，擅自在相對(duì)密閉的貨車車廂內(nèi)從臥式液氮罐向立式液氮罐倒裝液氮，造成事故?！　。ǘ┦鹿书g接原因　　1.北京奧康雙泉公司疏于對(duì)液氮配送的隱患排查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員在相對(duì)密閉的貨車車廂內(nèi)從臥式液氮罐向立式液氮罐倒裝液氮的安全隱患，最終引發(fā)事故。　　2.中國航發(fā)航材院疏于對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品配送的管理，未在單位制定的《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理程序》中明確針對(duì)外包危險(xiǎn)化學(xué)品配送人員、車輛在院區(qū)內(nèi)的監(jiān)管職責(zé)；在中國航發(fā)航材院與北京奧康雙泉公司簽訂的危險(xiǎn)化學(xué)品采購、運(yùn)輸、作業(yè)安全協(xié)議（2022版）中明確，中國航發(fā)航材院具有指引入院配送危險(xiǎn)化學(xué)品的人員和車輛在院區(qū)的行駛路線的管理職責(zé)，但在實(shí)際配送過程中未依法履行，為事故的發(fā)生埋下了隱患?！　。ㄈ┦鹿实男再|(zhì)　　鑒于上述原因分析，根據(jù)安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定，這是因作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)、危險(xiǎn)化學(xué)品配送安全管理缺失而造成的一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故?！　∷?、事故責(zé)任分析及處理意見　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《北京市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實(shí)的情況和事故原因分析，認(rèn)定下列個(gè)人和單位應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并提出如下處理建議：　　（一）李**作為押運(yùn)員安全意識(shí)淡薄，未嚴(yán)格落實(shí)押運(yùn)員的崗位安全責(zé)任，擅自在相對(duì)密閉的貨車車廂內(nèi)從臥式液氮罐向立式液氮罐倒裝液氮，造成液氮泄露，其行為違反了特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范中的氣瓶安全技術(shù)規(guī)程（TSG 23-2021）第8.7.2條第1項(xiàng)：“禁止將移動(dòng)式壓力容器內(nèi)的氣體直接對(duì)氣瓶進(jìn)行倒裝或者將氣瓶?jī)?nèi)的氣體直接對(duì)其他氣瓶進(jìn)行倒裝。”的規(guī)定，以及《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十一條第二款：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須執(zhí)行依法制定的保障安全生產(chǎn)的國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”、第五十七條：“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品?！钡囊?guī)定，事故調(diào)查組據(jù)此認(rèn)定李**對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，故不再追究其相關(guān)責(zé)任?！　。ǘ┍本W康雙泉公司作為液氮供貨單位，疏于對(duì)液氮配送的隱患排查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員在相對(duì)密閉的貨車車廂內(nèi)從臥式液氮罐向立式液氮罐違規(guī)倒裝液氮的隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并通過職工大會(huì)或者職工代表大會(huì)、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報(bào)。其中，重大事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門和職工大會(huì)或者職工代表大會(huì)報(bào)告。”的規(guī)定。事故調(diào)查組據(jù)此認(rèn)定北京奧康雙泉公司對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,并建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)和北京市安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量基準(zhǔn)的相關(guān)規(guī)定，對(duì)北京奧康雙泉公司處以三十萬元以上七十萬元以下罰款的行政處罰?！　×硗?，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)北京奧康雙泉公司的危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證規(guī)定的經(jīng)營(yíng)方式為不儲(chǔ)存經(jīng)營(yíng)，而北京奧康雙泉公司上述液氮配送及現(xiàn)場(chǎng)倒裝行為涉嫌違反其許可證的上述規(guī)定。因該許可證由豐臺(tái)區(qū)應(yīng)急管理局核發(fā)，區(qū)應(yīng)急管理局按照事故調(diào)查組的建議，已將北京奧康雙泉公司危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)合法性調(diào)查工作移送豐臺(tái)區(qū)應(yīng)急管理局進(jìn)一步調(diào)查處理。豐臺(tái)區(qū)應(yīng)急管理局經(jīng)調(diào)查，已依法暫扣北京奧康雙泉公司危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證和《非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng)備案證明》，并將依法予以注銷?！　。ㄈ┲袊桨l(fā)航材院作為液氮使用單位，疏于對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品配送的管理，未在單位制定的《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理程序》中明確針對(duì)外包危險(xiǎn)化學(xué)品配送人員、車輛在院區(qū)內(nèi)的監(jiān)管職責(zé)；在中國航發(fā)航材院與北京奧康雙泉公司簽訂的危險(xiǎn)化學(xué)品采購、運(yùn)輸、作業(yè)安全協(xié)議（2022版）中明確，中國航發(fā)航材院具有指引入院配送危險(xiǎn)化學(xué)品的人員和車輛在院區(qū)的行駛路線的管理職責(zé)，但在實(shí)際配送過程中未依法履行，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十九條第二款：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、運(yùn)輸、儲(chǔ)存、使用危險(xiǎn)物品或者處置廢棄危險(xiǎn)物品，必須執(zhí)行有關(guān)法律、法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，建立專門的安全管理制度，采取可靠的安全措施，接受有關(guān)主管部門依法實(shí)施的監(jiān)督管理。”的規(guī)定。事故調(diào)查組據(jù)此認(rèn)定中國航發(fā)航材院對(duì)事故發(fā)生負(fù)有相應(yīng)管理責(zé)任，并建議區(qū)應(yīng)急管理局責(zé)成中國航發(fā)航材院依據(jù)相關(guān)規(guī)章制度對(duì)相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行行政處理，并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局備案。　?。ㄋ模╇p泉天緣氣體公司作為液氮充裝單位，在充裝液氮過程中存在充裝超期未檢氣瓶的違規(guī)行為，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，事故調(diào)查組建議區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局移送房山區(qū)燕山市場(chǎng)監(jiān)督管理分局對(duì)雙泉天緣氣體公司的上述違法行為進(jìn)行查處，并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局備案。　?。ㄎ澹┲腥寂d液化氣公司作為涉事車輛京A·UX379廂式危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸車的產(chǎn)權(quán)單位，將該車輛及該車輛的道路運(yùn)輸證等相關(guān)資質(zhì)證件一并出租給北京奧康雙泉公司；發(fā)生事故的此次危險(xiǎn)貨物電子運(yùn)單中顯示的押運(yùn)員和駕駛員與實(shí)際押運(yùn)和駕駛?cè)藛T不符，北京市交通運(yùn)輸綜合執(zhí)法總隊(duì)六支隊(duì)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，已對(duì)中燃興液化氣公司上述違法行為作出罰款壹萬零陸佰元整的行政處罰。　　五、整改措施及建議　　1.事故調(diào)查組建議區(qū)應(yīng)急管理局責(zé)成北京奧康雙泉公司深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格遵照危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證規(guī)定的經(jīng)營(yíng)方式依法從事危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)；依法加強(qiáng)對(duì)液氮配送的隱患排查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止從業(yè)人員違規(guī)倒裝的隱患，避免類似事故再次發(fā)生?！　?.事故調(diào)查組建議區(qū)應(yīng)急管理局責(zé)成中國航發(fā)航材院深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步完善危險(xiǎn)化學(xué)品管理制度，按照危險(xiǎn)化學(xué)品采購、運(yùn)輸、作業(yè)安全協(xié)議的要求，指派專人對(duì)車輛入院、行駛、停車、卸貨、離院全過程進(jìn)行隨車指引、監(jiān)督，嚴(yán)格落實(shí)為入院配送危險(xiǎn)化學(xué)品的人員和車輛指引行車路線的職責(zé)，避免類似事故再次發(fā)生。