泰州市海陵區(qū)盛聯(lián)船廠2019年11月22日千斤頂滑脫船體錯位移動1人死亡事故調(diào)查報告? ? ? ? ? 2019年11月22日16時左右，泰州市海陵區(qū)盛聯(lián)船廠發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失103.6萬元人民幣。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規(guī)的規(guī)定，根據(jù)市人民政府授權(quán)，2019年12月8日，由市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、總工會、農(nóng)業(yè)開發(fā)區(qū)派員組成事故調(diào)查組，并邀請市紀(jì)委監(jiān)委（委托農(nóng)業(yè)開發(fā)區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察室）、人民檢察院派員參加，對這起事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)單位和責(zé)任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、基本情況（一）事故單位基本情況泰州市海陵區(qū)盛聯(lián)船廠（以下簡稱：盛聯(lián)船廠），（略）。（二）事故船舶情況事故船舶是由費(fèi)某杰委托盛聯(lián)船廠建造的一艘“38米交通艇”， 2019年11月3日，雙方簽訂了《船舶建造合同》，合同規(guī)定：船舶主尺度總長40米、型寬8米、型深2.8米，適航航區(qū)為沿海，用途為交通船，建造周期為150個晴天，于2019年11月18日開始建造。（三）事故千斤頂情況產(chǎn)品名稱：螺旋千斤頂，型號：QL，規(guī)格:20D,起重量20噸，起升高度180mm，最低高度325mm，生產(chǎn)廠家：嘉興力托機(jī)股份有限公司，出廠日期：2019年9月23日。（四）事故現(xiàn)場勘驗情況事故現(xiàn)場位于盛聯(lián)船廠廠區(qū)東南角11號船臺“38米交通艇”生產(chǎn)現(xiàn)場。該船底部龍筋已鋪設(shè)好，部分滿梁已經(jīng)立起，半幅底板已基本就位，另半幅船底十字交叉肋骨已經(jīng)連接成形。整個船體用多個高度約60厘米的水泥墩子架空，大部分水泥墩子上墊有不同厚度的一塊或多塊木板，事故發(fā)生后，兩側(cè)面焊有多個輔助支撐的角鋼和圓管。事故發(fā)生時使用的QLD20螺旋千斤頂擺放在現(xiàn)場。二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2019年11月22日下午，冷軋工殷某扣根據(jù)工作安排對接鋼板。16時左右,殷某扣蹲在被支撐抬高的事故船體下部操作千斤頂,千斤頂下面墊有兩塊不平整的木方，主要將船底龍筋處底板的邊緣頂起使其與肋骨靠緊貼合，以便焊接。在其操作千斤頂進(jìn)行頂升作業(yè)時，千斤頂從木方上滑脫，整個事故船體錯位移動，支撐水泥墩傾倒，致使船體側(cè)傾，殷某扣被事故船壓在地面上。（二）應(yīng)急處置情況事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即組織搶救，將殷某扣送到泰州市第四人民醫(yī)院救治，次日凌晨1時左右，殷某扣經(jīng)搶救無效死亡。三、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失情況（一）人員傷亡情況事故造成1人死亡。（二）事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失該起事故直接經(jīng)濟(jì)損失103.6萬元人民幣。四、事故原因和性質(zhì)（一）直接原因盛聯(lián)船廠在從業(yè)人員使用千斤頂作業(yè)時，未按照該廠的《千斤頂安全操作規(guī)程》指定專人進(jìn)行指揮和監(jiān)視，導(dǎo)致作業(yè)人員不知道操作千斤頂時頂升過度，造成千斤頂從木方上滑脫，整個船體錯位移動側(cè)傾。（二）間接原因1．盛聯(lián)船廠未組織對從業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)教育，告知使用千斤頂過程中存在的危險因素、防范措施。2．船體支撐不牢，事故船體架在多個高度約60厘米的水泥墩子上，大部分水泥墩子上又墊有厚度不同的一塊或多塊木板，整個船體穩(wěn)定性差。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，盛聯(lián)船廠“11·22”一般起重傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議（一）事故責(zé)任人及處理建議1．陳某平，盛聯(lián)船廠投資人，未切實履行督促、檢查安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未及時消除船體支撐不牢的事故隱患，其對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，對其處2018年年收入30%的罰款。2．朱某杰，盛聯(lián)船廠安全員，在安全巡查中發(fā)現(xiàn)船體支撐不牢的安全隱患，但未采取進(jìn)一步的措施。其對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由盛聯(lián)船廠按照公司內(nèi)部規(guī)定進(jìn)行處理。（二）事故責(zé)任單位及處理建議盛聯(lián)船廠，建造的船體支撐不牢，穩(wěn)定性差；未組織對員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，告知使用千斤頂過程中存在的危險因素、防范措施；現(xiàn)場操作千斤頂時，沒有安排專人進(jìn)行指揮和監(jiān)視，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定，對其處以罰款。六、事故防范和整改措施建議（一）盛聯(lián)船廠應(yīng)從此次事故中吸取深刻教訓(xùn)，嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)，做好從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，告知使用千斤頂過程中存在的危險因素、防范措施；嚴(yán)格落實企業(yè)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，使用千斤頂必須明確分工，有專人指揮和監(jiān)視；應(yīng)做好生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，特別是要確保建造的船體支撐牢靠、穩(wěn)定，對發(fā)現(xiàn)的事故隱患應(yīng)當(dāng)采取有效措施及時消除，確保安全生產(chǎn)。? ? ?（二）農(nóng)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會要切實把安全工作放在突出位置，增強(qiáng)安全生產(chǎn)紅線意識，強(qiáng)化底線思維；要認(rèn)真落實安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任，健全完善安全監(jiān)管體制機(jī)制、加強(qiáng)安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)能力建設(shè)；要進(jìn)一步壓實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對本轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位尤其是造（拆）船企業(yè)安全生產(chǎn)狀況的監(jiān)督檢查，通過警示教育、法律法規(guī)宣傳和安全培訓(xùn)等方法手段，引導(dǎo)企業(yè)提高履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任的自覺性。? ? ? ? ? ? ? ? ??? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?泰州市政府“11·22”一般事故調(diào)查組