?濟寧泗水“4·19”較大道路交通事故調(diào)查報告濟寧泗水“4·19”較大道路交通事故調(diào)查報告? ? ? ? ??2023年4月19日10時28分許，濟寧市泗水縣堯王線圣水峪鎮(zhèn)小河村路段從北往南方向，兩輛重型半掛貨車相撞，造成7人死亡、10人受傷，直接經(jīng)濟損失為400余萬元。事故發(fā)生后，省、市領(lǐng)導(dǎo)高度重視，周乃翔省長作出重要批示，要求調(diào)集優(yōu)質(zhì)醫(yī)護力量，全力救治傷員，省衛(wèi)生健康委組建專家組給予支持，妥善處理善后事宜，做好遇難者家屬安撫，嚴(yán)格依法依規(guī)調(diào)查處理。副省長、公安廳廳長李偉同志帶領(lǐng)省公安廳、省交通運輸廳、省應(yīng)急廳等部門負(fù)責(zé)同志第一時間趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)救援工作。濟寧市委、市政府主要負(fù)責(zé)同志立即安排抽調(diào)全市最好專家全力救治傷員。濟寧市市長帶領(lǐng)分管副市長及市公安局、市交通運輸局、市應(yīng)急局、市衛(wèi)健委和泗水縣委、縣政府主要負(fù)責(zé)同志立即趕赴現(xiàn)場，組織實施救援。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國道路交通安全法》《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等法律法規(guī)，濟寧市人民政府成立了由市政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，市應(yīng)急局、市公安局、市交通運輸局、市總工會、泗水縣人民政府等有關(guān)單位參加的事故調(diào)查組，并邀請濟寧市人民檢察院、市紀(jì)委監(jiān)委派員參與事故調(diào)查。?? ?調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”原則和“四不放過”要求，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起因駕駛員違規(guī)超速行駛、機動車存在制動系統(tǒng)部分失效導(dǎo)致的較大道路運輸安全責(zé)任事故。一、事故車輛及單位基本情況（一）事故車輛情況1.魯H67K36/魯HJ3J8貨車基本情況貨車牽引車車牌號：魯H67K36；中文品牌：解放牌；車型：重型半掛牽引車；顏色：紅色；行駛證登記所有人：濟寧民奧運輸有限公司；使用性質(zhì)：貨運。初次登記日期：2017年12月22日，車輛檢驗有效期止于2023年12月31日；機動車狀態(tài)：違法未處理。保險正常。貨車掛車車牌號：魯HJ3J8掛；中文品牌：解放牌；車型：重型自卸半掛車，顏色：綠色；行駛證登記所有人：濟寧民奧運輸有限公司；使用性質(zhì)：貨運。初次登記日期：2020年07月20日，車輛檢驗有效期止于2023年07月31日；機動車狀態(tài)：違法未處理。核定載質(zhì)量33410kg，事發(fā)時裝載礦砂，未超載。?? ?2.魯H50V71/魯HY0K5貨車基本情況貨車牽引車車牌號：魯H50V71；中文品牌：陜汽牌；車型：重型半掛牽引車；顏色：紅色；行駛證登記所有人：濟寧市富士運輸有限公司；使用性質(zhì)：貨運。初次登記日期：2015年09月06日，車輛檢驗有效期止于2023年10月31日；機動車狀態(tài)：違法未處理。保險正常。貨車掛車車牌號：魯HY0K5掛；中文品牌：陜汽牌；車型：重型自卸半掛車，顏色：綠色；行駛證登記所有人：濟寧市富士運輸有限公司；使用性質(zhì)：貨運。初次登記日期：2020年10月10日；車輛檢驗有效期止于2023年10月31日；機動車狀態(tài)：正常。核定載質(zhì)量33000kg，事故發(fā)生時為空載。（二）事故駕駛?cè)饲闆r1.魯H67K36/魯HJ3J8掛重型半掛車駕駛員許某某，男，漢族，50歲；戶籍所在地：山東省濟寧市任城區(qū)長溝鎮(zhèn)人，準(zhǔn)駕車型：A1A2；初次領(lǐng)證日期：1996年10月07日，有效期至2023年10月07日；駕駛證狀態(tài)：正常；發(fā)證單位：濟寧市公安局交通警察支隊。從業(yè)資格類別：經(jīng)營性道路貨物運輸駕駛員；從業(yè)資格有效期：2017年5月15日至2023年5月14日。?? ?2.魯H50V71/魯HY0K5掛重型半掛車駕駛員董某某，男，39歲；戶籍所在地：濟寧市鄒城市大束鎮(zhèn)人；準(zhǔn)駕車型：A2；初次領(lǐng)證日期：2003年9月18日，有效期至2025年9月18日；駕駛證狀態(tài)：正常；發(fā)證單位：山東省濟寧市公安局交通警察支隊。從業(yè)資格類別：經(jīng)營性道路貨物運輸駕駛員；從業(yè)資格有效期：2021年9月24日至2027年9月23日。（三）事故單位基本情況1.濟寧民奧運輸有限公司。魯H67K36/魯HJ3J8重型半掛牽引車所屬公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91370829MA3MQEYY7Q；法定代表人：劉某某；成立日期：2018年3月5日；注冊地址：山東省濟寧市嘉祥縣紙坊鎮(zhèn)閻村東（機場路88號）；經(jīng)營范圍：道路貨物運輸?shù)?。該公司共有員工5人，安全管理人員3人，共有車輛94量。道路運輸經(jīng)營許可證：魯交運管許可寧字370829008973號；經(jīng)營范圍：普通貨運，貨物專用運輸（集裝箱、罐式），大型物件運輸。2.濟寧市富士運輸有限公司。魯H50V71/魯HY0K5重型半掛牽引車所屬公司，統(tǒng)一社會信用代碼：913708115992542682；法定代表人：付某某；成立日期：2012年6月15日；注冊地址：濟寧市任城區(qū)李營街道辦事處李堂村；經(jīng)營范圍：普通貨運等。道路運輸經(jīng)營許可證：魯交運管許可寧字370811909835號；經(jīng)營范圍普通貨運。?? ?（四）事故發(fā)生路段道路及天氣情況1.事發(fā)時路段情況。事故現(xiàn)場位于濟寧市泗水縣縣道堯王線小河村處，道路技術(shù)等級四級，縣道堯王線呈南北走向，瀝青路面，路面全寬9米，同向一條機動車道，該路為泗水至鄒城的重要連接線。該路段為彎道下坡的穿村過鎮(zhèn)路段，公路平面圓曲線半徑250m，轉(zhuǎn)彎處視距不良，事故地點北向約2000m非連續(xù)長下坡，路面與水平面最大夾角為4.27%。事發(fā)路段兩側(cè)施劃車行道邊緣線，彎道中心線為黃色單實線，其余路段施劃黃虛線，單向車道設(shè)置減速標(biāo)線，村鎮(zhèn)中心設(shè)置人行橫道線。距離事故地點約200米，設(shè)置限速40km/h的限速標(biāo)志、村莊、下陡坡、向左急彎路等警告標(biāo)志，事發(fā)路段轉(zhuǎn)彎處設(shè)置路側(cè)護欄。2.事發(fā)時天氣情況。2023年4月19日10時30分，泗水縣圣水峪鎮(zhèn)氣溫25.6°C，天氣晴，瞬時風(fēng)速1.4m/s；10時至11時泗水縣城區(qū)氣溫24.2°C，相對濕度44%，瞬時風(fēng)速1.6m/s，能見度良好。二、事故發(fā)生經(jīng)過?? ?2023年4月19日8時59分，許某某駕駛魯H67K36/魯HJ3J8掛號重型半掛車進(jìn)入泗水惠豐農(nóng)業(yè)開發(fā)工程有限公司拉鐵礦砂。經(jīng)事發(fā)后檢測，該機動車存在制動系統(tǒng)部分失效的隱患。董某某駕駛的魯H50V71/魯HY0K5掛號重型半掛車8時4分由曲阜尼山鎮(zhèn)出發(fā)，準(zhǔn)備去泗水惠豐農(nóng)業(yè)開發(fā)工程有限公司運鐵礦砂。10時16分許，許某某駕駛魯H67K36/魯HJ3J8掛號重型半掛車從泗水惠豐農(nóng)業(yè)開發(fā)工程有限公司裝滿鐵礦砂后出發(fā)，過蘭沃大橋后沿泗水縣堯王線由北向南行駛，10時28分許與由南向北行駛董某某駕駛的魯H50V71/魯HY0K5掛號重型半掛車相撞，相撞后，魯H67K36/魯HJ3J8掛號重型半掛車失控繼續(xù)向前行駛，碰撞過路村民及路邊停放車輛，最后撞擊在路邊大樹上，停靠在路邊。由于事發(fā)突然，行人來不及躲閃。本次造成共7人死亡，10人受傷，其中魯H67K36/魯HJ3J8掛號重型半掛車駕駛?cè)嗽S某某當(dāng)場死亡，路過的6名村民死亡，9名路過村民和被撞貨車司機受傷，本次事故共造成直接經(jīng)濟損失400余萬元。三、事故應(yīng)急處置情況事故發(fā)生后，現(xiàn)場群眾撥打了120、119等救援電話，10時28分，泗水縣公安局指揮中心接到報警后，迅速指令圣水峪派出所、泗水交警大隊事故科值班民警立即趕赴現(xiàn)場進(jìn)行救援處置，同時通知縣120急救中心、縣消防救援大隊、縣應(yīng)急管理部門、縣交通運輸管理部門等前往現(xiàn)場施救和組織救援。泗水縣應(yīng)急管理局接電話后，立即向濟寧市應(yīng)急管理局和泗水縣委、縣政府進(jìn)行了報告；濟寧市應(yīng)急管理局立即向山東省應(yīng)急管理廳和濟寧市委、市政府進(jìn)行了報告。4月19日10時39分許，泗水縣公安局交警大隊民警、縣急救中心120救護人員、縣消防大隊救援人員、圣水峪鎮(zhèn)政府工作人員陸續(xù)到達(dá)事故現(xiàn)場并啟動事故應(yīng)急救援預(yù)案，共同開展救援。泗水縣委、縣政府和濟寧市政府主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門負(fù)責(zé)人員先后到達(dá)現(xiàn)場指導(dǎo)救援，并迅速成立了事故處置工作專班，專班下設(shè)醫(yī)療救治組、現(xiàn)場處置組、事故調(diào)查組、善后處理組、綜合協(xié)調(diào)組等5個工作組，全力配合做好現(xiàn)場處置和善后處理等工作。4月19日18時許，事故路段道路交通恢復(fù)暢通。本次事故，自事故發(fā)生起到事故救援結(jié)束、道路恢復(fù)運行，市、縣、鎮(zhèn)相關(guān)部門反應(yīng)迅速，配合密切、處置措施得當(dāng)，及時開展現(xiàn)場處置和醫(yī)療救治，防止了次生事故發(fā)生，善后處理工作平穩(wěn)有序。四、事故原因分析和有關(guān)檢驗鑒定情況（一）事故直接原因分析經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，造成此次事故的直接原因是：駕駛員許某某疏于路面觀察，在下坡路段超速行駛，機動車存在制動系統(tǒng)部分失效，導(dǎo)致事故發(fā)生。?? ?（二）事故間接原因分析濟寧民奧運輸公司未全面履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。對車輛疏于管理，對車輛維護保養(yǎng)不到位，車輛存在制動系統(tǒng)部分失效；濟寧民奧運輸公司日常管理缺失，沒有健全駕駛員的教育培訓(xùn)檔案，企業(yè)安全教育培訓(xùn)工作流于形式，致使駕駛員許某某安全意識淡薄，緊急情況下應(yīng)急處置能力不足。（三）事故駕駛?cè)藛T和車輛檢驗鑒定情況經(jīng)濟寧醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心司法鑒定，駕駛員許某某符合在動脈粥樣硬化，冠脈肌橋等自身疾病的基礎(chǔ)上因巨大暴力（道路交通事故）作用于機體造成頭、胸及雙下肢等嚴(yán)重?fù)p傷而死亡。駕駛員許某某、董某某未檢測出酒駕、毒駕等情況。經(jīng)山東交通學(xué)院司法鑒定中心司法鑒定，魯H67K36/魯HJ3J8掛號汽車制動系統(tǒng)存在部分失效，因事故導(dǎo)致車輛嚴(yán)重?fù)p毀，無法檢驗轉(zhuǎn)向裝置技術(shù)狀況。瞬間撞擊時速，魯H67K36/魯HJ3J8掛號汽車與魯H50V71/魯HY0K5掛號汽車碰撞前1秒內(nèi)的平均行駛速度為79km/h。魯H50V71/魯HY0K5掛號汽車行駛記錄儀所記錄的該車事故時的行駛速度為12km/h。未見魯H67K36/魯HJ3J8掛號汽車存在改裝情況；未見魯H50V71/魯HY0K5掛號汽車存在改裝情況。五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議?? ?（一）建議免于追究責(zé)任人員（1人）許某某，魯H67K36重型半掛牽引車駕駛員，駕駛前未對車輛進(jìn)行有效檢查，駕駛車輛時疏于觀察，下坡轉(zhuǎn)彎路段時超速行駛，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已死亡，建議免于追究其責(zé)任。（二）已被司法機關(guān)依法采取刑事措施的人員（6人）1.劉某某，民奧運輸公司法定代表人，未有效履行管理職責(zé)，未有效對車輛和駕駛員進(jìn)行管理，教育培訓(xùn)工作流于形式，車輛維護保養(yǎng)不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，2023年4月22日被泗水縣公安局采取刑事強制措施。2.劉某，民奧運輸公司主要負(fù)責(zé)人，持有道路運輸企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全考核合格證書，未履行主要負(fù)責(zé)人職責(zé)，未有效對車輛和駕駛員進(jìn)行管理，教育培訓(xùn)工作流于形式，車輛維護保養(yǎng)不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，2023年4月22日被泗水縣公安局采取刑事強制措施。3.劉某某，民奧運輸公司合伙人，未全面履行企業(yè)負(fù)責(zé)人責(zé)任，未有效對車輛和駕駛員進(jìn)行管理，車輛維護保養(yǎng)不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，2023年4月23日被泗水縣公安局采取刑事強制措施。4.李某某，民奧運輸公司安全員，持有道路運輸企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員安全考核合格證書，未有效履行安全管理人員職責(zé)，未有效對車輛和駕駛員進(jìn)行管理，教育培訓(xùn)工作流于形式，車輛維護保養(yǎng)不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，2023年4月22日被泗水縣公安局采取刑事強制措施。?? ?5.張某某，魯H67K36重型半掛牽引車車輛所有人，負(fù)責(zé)車輛的日常管理，未對駕駛員開展有效的教育培訓(xùn)，對車輛維護保養(yǎng)不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，2023年4月22日被泗水縣公安局采取刑事強制措施。6.張某某，參與魯H67K36重型半掛牽引車的日常管理，未對駕駛員開展有效的教育培訓(xùn)，對車輛維護保養(yǎng)不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，2023年4月23日被泗水縣公安局采取刑事強制措施。（三）對責(zé)任企業(yè)的處罰建議濟寧民奧運輸公司未全面履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。對車輛疏于管理，對車輛維護保養(yǎng)不到位，安全教育培訓(xùn)工作流于形式，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由相關(guān)監(jiān)管部門依照道路交通安全法、安全生產(chǎn)法等法律法規(guī)依法對其給予行政處罰。六、事故防范和整改措施（一）認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，壓實道路交通安全管理責(zé)任。要認(rèn)真貫徹落實中央、省、市近期關(guān)于安全生產(chǎn)工作的部署要求，特別是習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述。牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，始終堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”的紅線，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系。認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實安全管理責(zé)任，推進(jìn)依法治理，從嚴(yán)執(zhí)法監(jiān)管。層層傳導(dǎo)安全責(zé)任，避免類似事故重復(fù)發(fā)生。?? ?（二）細(xì)化安全監(jiān)管措施，督促企業(yè)落實企業(yè)主體責(zé)任。嘉祥縣交通運輸部門要扛牢交通安全監(jiān)管責(zé)任，按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，督促企業(yè)落實企業(yè)主體責(zé)任。強化道路貨物運輸行業(yè)領(lǐng)域安全管理，規(guī)范道路貨物運輸經(jīng)營行為。全面加強道路交通安全管理工作的檢查指導(dǎo)和督導(dǎo)檢查，強化對車主和駕駛員的安全教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員安全意識和應(yīng)急處置能力。加強對車輛的安全檢查和維護保養(yǎng)，避免帶病運行，防范類似事故發(fā)生。（三）深化道路交通安全整治，防范各類事故發(fā)生。泗水縣公安交警、交通運輸部門、泗水縣圣水峪鎮(zhèn)政府，要牢固樹立“隱患就是事故”的理念，壓實安全生產(chǎn)責(zé)任，常態(tài)化組織開展交通安全隱患大排查大整治。要緊盯事故多發(fā)路段，全面排查整治農(nóng)村公路安全基礎(chǔ)設(shè)施隱患，提升標(biāo)識、標(biāo)牌、標(biāo)線等交通安全防護設(shè)施，特別是在堯王線的長下坡、急彎陡坡、村口交匯等復(fù)雜路段，規(guī)范設(shè)置震蕩線、警示標(biāo)識、爆閃警示燈和隔離樁等設(shè)施。強化路面巡邏管控，加強對重點時段和重點路段的管控，集中整治路面行車秩序，重點檢查大客車、大貨車、?；愤\輸車等重點車輛違法違規(guī)行為整治工作。加大對道路占道經(jīng)營的管理力度，營造轄區(qū)道路交通安全氛圍，防范各類事故發(fā)生。?? ?（四）強化道路交通宣傳教育，提高駕乘人員安全意識。強化駕駛員應(yīng)急駕駛知識培訓(xùn)，切實提升駕駛員對惡劣天氣、車輛爆胎、路面濕滑、制動失效、車輛自燃等情況的應(yīng)急處置能力。強化典型事故安全警示教育，有針對性地開展警示教育和案例分析，多渠道進(jìn)行宣傳提醒，對事故高發(fā)路段加強企業(yè)安全風(fēng)險管理和隱患治理，增強駕乘人員安全意識。?? ?