南充市順慶區(qū)美如生活超市“2020.12.15”一般中毒事故調(diào)查報告? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2020年12月15日11時許，在位于順慶區(qū)平步街的南充市順慶區(qū)美如生活超市發(fā)生一起造成1人死亡的一般中毒事故。接到事故報告后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的相關(guān)規(guī)定和南充市順慶區(qū)人民政府授權(quán)，區(qū)應(yīng)急管理局會同區(qū)監(jiān)察委、區(qū)公安分局、區(qū)總工會和舞鳳街道辦事處組成事故調(diào)查組，并邀請區(qū)檢察院派員參加事故調(diào)查工作。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗和多方調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因和性質(zhì)，提出了對責(zé)任單位和責(zé)任人的處理意見和防范整改措施建議。現(xiàn)將事故調(diào)查處理情況報告如下：一、事故基本情況（一）事故發(fā)生單位情況名稱：南充市順慶區(qū)美如生活超市（以下簡稱美如超市）類型：個體工商戶統(tǒng)一社會信用代碼：92511302MA67KBF33D經(jīng)營場所：南充市順慶區(qū)平步街18號經(jīng)營者：陳超穎注冊日期：2020年10月20日經(jīng)營范圍：煙、酒、預(yù)包裝食品、散裝食品、水果、日用百貨。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）（二）涉事相關(guān)人員情況名稱：南充市順慶區(qū)平步街24號至32號商鋪（對外簡稱金鴻農(nóng)貿(mào)市場）實(shí)際經(jīng)營人：陳春生（身份證號513723*********979）、鄧剛（身份證號碼512921*********871）經(jīng)查，金鴻農(nóng)貿(mào)市場未辦理相關(guān)資質(zhì)證照，實(shí)際經(jīng)營人將該市場分租給20余戶自然人從事農(nóng)產(chǎn)品銷售，聘請蔡曉琪從事收取租金、水電費(fèi)等日常管理工作。（三）現(xiàn)場勘驗情況1、事故地點(diǎn)位于南充市順慶區(qū)美如生活超市內(nèi)的封閉倉庫，該倉庫長約9.8米、寬約5.6米、高約2.6米、容積約為142.7立方米，該倉庫無窗戶、僅有一道木制門與外部相通，倉庫內(nèi)無排氣扇等通風(fēng)設(shè)施，屬于有限空間。南充市順慶區(qū)平步街18號至32號（金鴻農(nóng)貿(mào)市場和美如超市）的配電箱接口均設(shè)置在該倉庫內(nèi)。2、事發(fā)時使用的汽油發(fā)電機(jī)生產(chǎn)廠家為重慶大江動力設(shè)備制造有限公司、機(jī)電型號DF9000H、機(jī)組編號070813413、功率8.5千瓦、出廠日期2013年7月。（四）死者基本情況吳亞君，身份證號碼512923*********723，南充市順慶區(qū)人，南充市順慶區(qū)美如生活超市經(jīng)營者陳超穎的母親，死亡原因為一氧化碳中毒。（五）相關(guān)業(yè)務(wù)發(fā)包、租賃情況1、2017年12月1日，房屋所有人王曉紅將位于南充市順慶區(qū)平步街18號至32號房屋（金鴻城南區(qū)3號樓一層，以下簡稱金鴻農(nóng)貿(mào)市場）出租給陳春生、鄧剛，雙方簽訂《房屋租賃合同》，約定租期為2018年2月1日至2025年1月31日，房屋用途為農(nóng)產(chǎn)品超市。2、2020年9月12日，甲方四川金風(fēng)玉露農(nóng)業(yè)有限公司和乙方陳超穎簽訂《金鴻農(nóng)貿(mào)市場臨街商鋪?zhàn)赓U合同》，雙方約定甲方將南充市順慶區(qū)平步街18號至22號商鋪出租給乙方陳超穎用于商業(yè)經(jīng)營，該商鋪套內(nèi)面積370平方米，租賃期限為2020年9月15日至2028年1月31日，簽訂合同的甲方代表人為鄧剛，乙方為陳超穎。3、2020年9月15日，甲方鄧剛和乙方陳超穎簽訂《金鴻農(nóng)貿(mào)市場臨街商鋪?zhàn)赓U合同》，該合同除甲方名稱和簽訂日期外，其余內(nèi)容與9月12日簽訂的合同內(nèi)容相同。二、事故經(jīng)過、現(xiàn)場處置及事故賠償情況（一）事故經(jīng)過2020年12月14日，南充市順慶區(qū)平步街18號至32號金鴻農(nóng)貿(mào)市場商戶聽說15日該片區(qū)要停電進(jìn)行電力檢修。部分商戶找到金鴻農(nóng)貿(mào)市場管理人員蔡曉琪，要求其租用一臺汽油發(fā)電機(jī)為金鴻農(nóng)貿(mào)市場供電。蔡曉琪電話請示鄧剛同意后，在58同城上以每天300元的價格租用發(fā)電機(jī)一臺， 于15日上午8時左右送至金鴻農(nóng)貿(mào)市場外。蔡曉琪招呼金鴻農(nóng)貿(mào)市場內(nèi)相關(guān)商戶業(yè)主將發(fā)電機(jī)抬到南充市順慶區(qū)美如生活超市內(nèi)的封閉倉庫，現(xiàn)場一名市場商戶業(yè)主和陳超穎的朋友趙鵬分別將發(fā)電機(jī)接入配電箱內(nèi)為金鴻農(nóng)貿(mào)市場和美如超市供電。接通電源后，上述人員均離開了美如超市，美如超市經(jīng)營者陳超穎的母親吳亞君在超市內(nèi)看店。（二）現(xiàn)場處置2020年12月15日11時50分許，陳超穎回到超市后發(fā)現(xiàn)其母親暈倒在倉庫內(nèi)。陳超穎立即撥打110報警電話和120急救電話，隨后110出警人員和120急救人員分別到達(dá)現(xiàn)場，120急救人員在現(xiàn)場對吳亞君進(jìn)行搶救，吳亞君后因救治無效死亡。2021年2月7日，陳超穎到順慶區(qū)應(yīng)急管理局指揮中心報告該起事故。（三）事故賠償情況受害者親屬和金鴻農(nóng)貿(mào)市場經(jīng)營人陳春生、鄧剛協(xié)商未就賠償事宜達(dá)成一致，受害者親屬表示將通過民事訴訟程序處理相關(guān)賠償事宜。三、事故原因（一）直接原因吳亞君吸入過量一氧化碳中毒是事故發(fā)生的直接原因。（二）間接原因美如超市經(jīng)營者陳超穎和金鴻農(nóng)貿(mào)市場管理人員蔡曉琪在倉庫內(nèi)使用汽油發(fā)動機(jī)臨時發(fā)電前未進(jìn)行有限空間辨識，在作業(yè)過程中亦未采取通風(fēng)措施和設(shè)置安全警示標(biāo)志是事故發(fā)生的間接原因。金鴻農(nóng)貿(mào)市場實(shí)際經(jīng)營人鄧剛在同意蔡曉琪租用發(fā)電機(jī)臨時發(fā)電的申請后，未要求蔡曉琪提前進(jìn)行安全隱患辨識，在臨時發(fā)電過程中亦未進(jìn)行督促檢查、發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患是事故發(fā)生的又一間接原因。四、事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，南充市順慶區(qū)美如生活超市“2020.12.15”一般中毒事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議經(jīng)事故調(diào)查組討論、分析提出以下建議：（一）美如超市，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位、主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)履行不到位、安全風(fēng)險隱患排查整治不到位，在倉庫內(nèi)使用汽油發(fā)動機(jī)臨時發(fā)電前未進(jìn)行有限空間辨識，在作業(yè)過程中亦未采取通風(fēng)措施和設(shè)置安全警示標(biāo)志，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)具備本法和有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件；不具備安全生產(chǎn)條件的，不得從事生產(chǎn)經(jīng)營活動”和《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第七條“工貿(mào)企業(yè)應(yīng)當(dāng)對本企業(yè)的有限空間進(jìn)行辨識，確定有限空間的數(shù)量、位置以及危險有害因素等基本情況，建立有限空間管理臺賬，并及時更新”、第十九條第（二）項“設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志和警示說明”的規(guī)定，對事故負(fù)有主要管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定給予行政處罰。（二）金鴻農(nóng)貿(mào)市場實(shí)際經(jīng)營人鄧剛，與陳春生共同租用南充市順慶區(qū)平步街24號至32號商鋪開設(shè)農(nóng)產(chǎn)品市場未依法辦理相關(guān)資質(zhì)證照，在日常經(jīng)營過程中未履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，對本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，對租用發(fā)電機(jī)進(jìn)行臨時發(fā)電疏于管理，對事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十條第二款“有前款違法行為，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，對生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人給予撤職處分，對個人經(jīng)營的投資人處二萬元以上二十萬元以下的罰款”的規(guī)定給予行政處罰。（三）金鴻農(nóng)貿(mào)市場實(shí)際經(jīng)營人陳春生，與鄧剛共同租用南充市順慶區(qū)平步街24號至32號商鋪開設(shè)農(nóng)產(chǎn)品市場未依法辦理相關(guān)資質(zhì)證照，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，對本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，對事故負(fù)有一般領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十條第二款“有前款違法行為，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，對生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人給予撤職處分，對個人經(jīng)營的投資人處二萬元以上二十萬元以下的罰款”的規(guī)定給予行政處罰。（四）蔡曉琪在進(jìn)行臨時發(fā)電前對有限空間辨識不到位，對作業(yè)現(xiàn)場可能產(chǎn)生的危險有害因素估計不足，安全生產(chǎn)常識匱乏，對事故負(fù)有重要直接責(zé)任。建議由金鴻農(nóng)貿(mào)市場實(shí)際經(jīng)營人對其進(jìn)行批評教育、并作出深刻檢查。六、事故防范和整改措施（一）美如超市經(jīng)營者陳超穎要提高安全生產(chǎn)知識水平和安全生產(chǎn)管理能力、積極排查整治各類隱患，不違章冒險作業(yè)，確保安全生產(chǎn)。（二）金鴻農(nóng)貿(mào)市場實(shí)際經(jīng)營人鄧剛、陳春生要及時辦理相關(guān)證照，建立健全安全管理機(jī)構(gòu)、強(qiáng)化日常管理，教育和監(jiān)督從業(yè)人員按規(guī)操作、按章作業(yè)。（三）按照安全生產(chǎn)工作屬地監(jiān)管原則，舞鳳街道辦事處要開展好轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全隱患排查治理工作，強(qiáng)化監(jiān)督檢查，采取有力措施，確保轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)到位。?南充市順慶區(qū)美如生活超市??“2020.12.15”一般中毒事故調(diào)查組2021年4月9日