遼寧電建機(jī)電工程有限公司“12?12”高空墜落一般事故調(diào)查報(bào)告? ? 2018年12月13日10時(shí)46分，遼寧電建機(jī)電工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱遼寧電建)林芃合報(bào)告“12月12日16時(shí)40分左右，位于金普新區(qū)登沙河?xùn)|北特殊鋼集團(tuán)股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱東北特鋼集團(tuán))廠區(qū)內(nèi)，遼寧電建在配合高壓鐵塔試壓試驗(yàn)過程中，1名工人從高處墜到地面，送醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。? ? ? ? ? ??? 依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱《安全生產(chǎn)法》）《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《條例》)等法律法規(guī)，大連市人民政府成立由原市安監(jiān)局、市紀(jì)委監(jiān)委、市總工會(huì)、市公安局內(nèi)保支隊(duì)組成的“12?12”一般事故調(diào)查組對(duì)事故展開調(diào)查，同時(shí)聘請(qǐng)專家參與了事故調(diào)查；事故調(diào)查組還對(duì)企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任、應(yīng)急響應(yīng)處置等情況展開了調(diào)查。通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、查詢有關(guān)資料等綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、死亡人員和經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議和事故防范措施，本起事故直接經(jīng)濟(jì)損失：人民幣125萬元?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??? 一、事故發(fā)生單位和作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)及人員的基本情況?? ? ? ? ? ??? （一）單位基本情況?? ? ? ? ? ??? 1.遼寧電建：2018年9月25日在大連市甘井子區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局取得《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》(三證合一)；法定代表人：殷國(guó)勛；成立日期：1992年11月5日；營(yíng)業(yè)期限：1992年11月5日至長(zhǎng)期；經(jīng)營(yíng)范圍：電力工程施工（電力承裝、承修、承試）；機(jī)電安裝工程施工；水利工程施工；市政公用工程施工；建筑智能化工程施工；城市及道路照明工程施工；道路工程施工；管道工程施工；鋼結(jié)構(gòu)工程施工；通信工程施工；消防設(shè)施安裝工程施工，建筑裝修裝飾工程施工；環(huán)保工程施工；供電技術(shù)開發(fā)及相關(guān)技術(shù)咨詢服務(wù)；售電業(yè)務(wù)；工程勘察設(shè)計(jì)；工程監(jiān)理；機(jī)電設(shè)備、建筑材料、五金商品的銷售；機(jī)電設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試、現(xiàn)場(chǎng)維修、租賃；物業(yè)管理；國(guó)內(nèi)一般貿(mào)易。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。?? ? ? ? ???? 持有遼寧省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》（編號(hào)：（遼）JZ安許證字〔2014〕2014001239），有效期自2017年8月6日至2020年8月5日；持有國(guó)家能源局東北監(jiān)管局頒發(fā)的承裝（修、試）電力設(shè)施許可證，許可證編號(hào)：2-1-02317-2015，有效期自2018年7月13日至2021年7月12日止；持有大連市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》（統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（或營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)）：91210200118380627X），有效期自2017年4月14日至2021年3月18日。?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??? （二）12月12日施工現(xiàn)場(chǎng)及作業(yè)基本情況?? ? ? ? ? ??? 12月12日，大連電力建設(shè)集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱大連電建）在東北特鋼集團(tuán)煉鋼總降66千伏變電所10號(hào)鋼管桿塔下對(duì)馬煉右T線C項(xiàng)、A項(xiàng)、B項(xiàng)電纜分別進(jìn)行耐壓試驗(yàn)，遼寧電建負(fù)責(zé)登10號(hào)鋼管桿塔，將試驗(yàn)連接線分別接到試驗(yàn)的C項(xiàng)、A項(xiàng)、B項(xiàng)電纜頭上，配合試驗(yàn)。?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??? （三）死者情況?? ? ? ? ? ??? 謝東冰，男，漢族，1976年4月12日出生，住址：遼寧省大連市沙河口區(qū)富華街24號(hào)4-7-2，遼寧電建臨時(shí)雇傭人員。?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??? （四）合同簽訂及作業(yè)票辦理情況?? ? ? ? ? ??? 1.2018年11月30日, 遼寧電建與東北特鋼集團(tuán)簽訂了《馬煉右T線電纜中間頭維修》承攬合同（編號(hào)DFWA180182）。?? ? ? ? ? ??? 2.2018年11月15日,東北特鋼集團(tuán)與大連電建簽訂了《66KV電纜交接試驗(yàn)委托試驗(yàn)合同》。?? ? ? ? ? ??? 3.2018年12月12日,遼寧電建辦理了《高處作業(yè)票》（序號(hào)：DL06-01-0），現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人為張德紅，監(jiān)護(hù)人為謝東冰，負(fù)責(zé)人為林芃合。?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??? （五）10號(hào)鋼管桿塔情況?? ? ? ? ? ??? 10號(hào)鋼管桿塔為66千伏輸電線塔，塔高約25米，C項(xiàng)橫擔(dān)距地面約14米。?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??? 二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援、善后處理情況?? ? ? ? ? ??? （一）事故發(fā)生經(jīng)過?? ? ? ? ? ??? 2018年12月12日11時(shí)20分左右，遼寧電建配合大連電建進(jìn)行電纜耐壓試驗(yàn)，辦理高空作業(yè)票后，臨時(shí)雇傭的高空作業(yè)人員張德紅和監(jiān)護(hù)人謝東冰兩人依次登上東北特鋼集團(tuán)煉鋼總降66千伏變電所10號(hào)鋼管桿塔C項(xiàng)橫擔(dān)處，張德紅從軟梯下到C項(xiàng)電纜頭工作面處，把試驗(yàn)連接線接到C項(xiàng)電纜頭上，兩個(gè)人返回到地面。15時(shí)30分左右，大連電建進(jìn)行C項(xiàng)電纜試驗(yàn)結(jié)束后，張德紅和謝東冰再次登上10號(hào)鋼管桿塔，張德紅從軟梯下到C項(xiàng)電纜頭工作面處，將試驗(yàn)連接線從C項(xiàng)電纜頭上拆除，謝東冰用長(zhǎng)繩把試驗(yàn)連接線拽到A項(xiàng)電纜處，張德紅負(fù)責(zé)連接C項(xiàng)電纜與線路引線。謝東冰將試驗(yàn)連接線往A項(xiàng)電纜頭上接，16時(shí)30分左右謝東冰從10號(hào)鋼管桿塔掉到西側(cè)地面上。?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??? （二）事故救援情況?? ? ? ? ? ??? 在試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)圍欄外的遼寧電建現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人林芃合看到謝東冰掉下后，立即讓東北特鋼集團(tuán)動(dòng)力廠供配電車間變電運(yùn)行專工王仁峰打急救和報(bào)警電話，同時(shí)向遼寧電建工程部部長(zhǎng)殷國(guó)周報(bào)告，并報(bào)安監(jiān)部門。接到報(bào)告后，遼寧電建和東北特鋼集團(tuán)馬上啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)趕到現(xiàn)場(chǎng)組織清理現(xiàn)場(chǎng)通道，開展應(yīng)急處置，16時(shí)45分左右東北特鋼集團(tuán)廠內(nèi)120急救車趕到現(xiàn)場(chǎng)，林芃合和張德紅立即跟隨120急救車將謝東冰送往大連市金州區(qū)第二人民醫(yī)院搶救，17時(shí)左右經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??? （三）事故的善后處理情況?? ? ? ? ? ??? 事故發(fā)生后，遼寧電建已與遇難者家屬簽訂賠償協(xié)議，賠償工作已完成。?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??? 三、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)?? ? ? ? ? ??? 事故調(diào)查組經(jīng)詢問事故有關(guān)人員、現(xiàn)場(chǎng)勘察、專家技術(shù)分析，并查閱相關(guān)材料，認(rèn)定此起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??? （一）直接原因?? ? ? ? ? ??? 謝東冰蹲在10號(hào)鋼管桿塔C相橫擔(dān)上將試驗(yàn)連接線連接到A項(xiàng)電纜頭上，起身站立時(shí)造成身體不穩(wěn)，由于所佩戴的安全帶未采取措施懸掛在承重物件上，不慎從10號(hào)鋼管桿塔上跌下，是造成事故發(fā)生的直接原因。?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??? （二）間接原因?? ? ? ? ? ??? 1.《高處作業(yè)票》（序號(hào)：DL06-01-0）明確謝東冰為現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)監(jiān)護(hù)人，但謝東冰違反《高處作業(yè)票》規(guī)定擅自登上10號(hào)鋼管桿塔C項(xiàng)橫擔(dān)處從事接線作業(yè)，遼寧電建未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止謝東冰違規(guī)從事接線作業(yè)。?? ? ? ? ? ??? 2.遼寧電建未對(duì)臨時(shí)雇傭人員張德紅開展安全教育培訓(xùn)。?? ? ? ? ? ??? 3.遼寧電建公司主要負(fù)責(zé)人未到遼寧電建在東北特鋼集團(tuán)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查。?? ? ? ? ? ??? 4.遼寧電建未明確配備專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員。?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??? 四、對(duì)事故責(zé)任單位及有關(guān)責(zé)任人員處理建議?? ? ? ? ? ??? （一）對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議?? ? ? ? ? ??? 遼寧電建安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止謝東冰擅自登上10號(hào)鋼管桿塔C項(xiàng)橫擔(dān)處違規(guī)從事接線作業(yè)，違反《高處作業(yè)票》（序號(hào)：DL06-01-0）規(guī)定；安全管理人員配備不足，未明確配備專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員，違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條“前款規(guī)定以外的其他生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，從業(yè)人員在一百人以下的，應(yīng)當(dāng)配備專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員?！钡囊?guī)定；安全教育培訓(xùn)不到位，未對(duì)臨時(shí)雇傭人員張德紅開展安全教育培訓(xùn)，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)?！钡囊?guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議給予遼寧電建罰款人民幣20萬元。?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??? （二）免于責(zé)任追究人員?? ? ? ? ? ??? 謝東冰，安全意識(shí)不強(qiáng), 作為監(jiān)護(hù)人，違反《高處作業(yè)票》（序號(hào)：DL06-01-0）規(guī)定，在監(jiān)護(hù)過程中未經(jīng)許可擅自登10號(hào)鋼管桿塔從事接線作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，因其在事故中死亡，故不予追究。?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??? （三）建議給予經(jīng)濟(jì)處罰人員?? ? ? ? ? ??? 殷國(guó)勛，遼寧電建法定代表人，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行《安全生產(chǎn)法》第十八條第五項(xiàng)“督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”的職責(zé)，沒有到遼寧電建在東北特鋼集團(tuán)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款之規(guī)定，建議給予殷國(guó)勛按照上年度收入30%的罰款，即人民幣17838元。?? ? ? ? ? ? ? ? ? ???? （四）建議企業(yè)處理事故中負(fù)有責(zé)任的人員?? ? ? ? ? ??? 林芃合，遼寧電建承包東北特鋼集團(tuán)馬煉右T線電纜中建投維修項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止謝東冰違反《高處作業(yè)票》（序號(hào)：DL06-01-0）規(guī)定，擅自登上10號(hào)鋼管桿塔C項(xiàng)橫擔(dān)處從事接線作業(yè)問題，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。?? ? ? ? ? ??? 依據(jù)《遼寧省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理實(shí)施辦法》（遼政發(fā)〔2007〕29號(hào)）第二十九條第二款“對(duì)事故單位負(fù)責(zé)人及其他責(zé)任人員的行政處分，由事故發(fā)生單位或有關(guān)主管部門實(shí)施”的規(guī)定，建議遼寧電建依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定，對(duì)有關(guān)責(zé)任人做出相應(yīng)處理或處罰，在收到事故結(jié)案批復(fù)后45日內(nèi)，將處理及處罰情況報(bào)大連市應(yīng)急管理局。?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??? 五、事故防范的措施建議?? ? ? ? ? ??? 1.遼寧電建立即對(duì)公司人員開展事故警示教育,讓全體員工深刻吸取違章作業(yè)造成事故的教訓(xùn)，分析事故原因，找準(zhǔn)自身存在的不足和漏洞，舉一反三，對(duì)癥下藥，制定有效管理辦法和事故防范措施，真正做到“杜絕違章、遠(yuǎn)離事故”。?? ? ? ? ? ??? 2.遼寧電建要加強(qiáng)安全管理機(jī)構(gòu)建設(shè)，明確配備專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員，加大安全管理力度。強(qiáng)化施工現(xiàn)場(chǎng)安全檢查，嚴(yán)格落實(shí)作業(yè)票、操作規(guī)程等各項(xiàng)安全規(guī)定。?? ? ? ? ? ??? 3.遼寧電建要加強(qiáng)安全培訓(xùn)教育，組織員工學(xué)習(xí)掌握安全生產(chǎn)崗位職責(zé)和行業(yè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，加大臨時(shí)雇傭人員安全培訓(xùn)，讓員工熟悉崗位安全職責(zé)，熟知作業(yè)安全規(guī)定，掌握安全操作規(guī)程，提高避險(xiǎn)能力和事故防范意識(shí)?? ? ? ? ? ??? 4.遼寧電建要認(rèn)真落實(shí)“安全生產(chǎn)四項(xiàng)機(jī)制”，組織開展崗位風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查治理工作，制定切實(shí)可行的風(fēng)險(xiǎn)管控措施，確保企業(yè)生產(chǎn)安全。?? ? ? ? ? ??? 5.遼寧電建要修訂完善生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，組織員工開展預(yù)案培訓(xùn)和演練，加強(qiáng)應(yīng)急知識(shí)和事故防范避險(xiǎn)能力等應(yīng)急培訓(xùn)，讓員工在工作崗位中學(xué)會(huì)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，有效應(yīng)對(duì)事故險(xiǎn)情。