陽江市陽東區(qū)紅豐鎮(zhèn)旋州村委會新朗村道新建廣州至湛江高速鐵路陽江市段“三電”及管線遷改項目“10·21”死亡事故調(diào)查報告? ? ? ? ? ? ? ? ? 2021年10月21日17時17分左右，陽江市陽東區(qū)紅豐鎮(zhèn)旋州村委會新朗村道新建廣州至湛江高速鐵路陽江市段“三電”及管線遷改項目施工現(xiàn)場發(fā)生一起死亡事故，造成一人死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失為人民幣壹佰貳拾萬元（￥1200000元）（以下簡稱“12·21”死亡事故）。? ? ? ?事故發(fā)生后，陽江市陽東區(qū)委、區(qū)政府和紅豐鎮(zhèn)委、鎮(zhèn)政府以及相關(guān)職能部門領(lǐng)導(dǎo)高度重視，區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長陳志昌帶領(lǐng)區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)公安分局有關(guān)負(fù)責(zé)人迅速趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)協(xié)調(diào)事故救援及善后處理工作，主持召開事故現(xiàn)場會，要求紅豐鎮(zhèn)政府和相關(guān)職能部門妥善做好死者善后和家屬安撫工作，抓緊查明事故原因，深刻吸取事故教訓(xùn)，在全區(qū)迅速開展建筑施工行業(yè)領(lǐng)域隱患排查治理，防止類似事故發(fā)生。? ? ? ? 依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《關(guān)于生產(chǎn)安全事故認(rèn)定若干意見問題的函》（政法函[2007]39號）等有關(guān)規(guī)定，2021年10月22日，陽江市陽東區(qū)人民政府成立了由區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長陳志昌任組長，區(qū)府辦、區(qū)應(yīng)急管理局、市公安局陽東分局、區(qū)交通運(yùn)輸局、區(qū)發(fā)展和改革局、區(qū)人社局、區(qū)總工會、區(qū)檢察院、廣東電網(wǎng)有限責(zé)任公司陽東供電局和紅豐鎮(zhèn)人民政府組成的“10·21”死亡事故調(diào)查組，對“10·21”死亡事故進(jìn)行全面調(diào)查。經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場勘查，調(diào)查取證，綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處理、人員傷亡等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：? ? ? ? ?一、事故基本情況? ? ? （一）涉事單位及有關(guān)人員基本情況? ? ? ? 1.陽江市發(fā)展和改革局。該局為新建廣州至湛江高速鐵路陽江市段“三電”及管線遷改項目設(shè)計施工總承包的發(fā)包方，負(fù)責(zé)人是蘇玉均，并持有《統(tǒng)一社會信用代碼證書》，統(tǒng)一社會信用代碼是11441700007280447N，機(jī)構(gòu)名稱是陽江市發(fā)展和改革局，機(jī)構(gòu)性質(zhì)是機(jī)關(guān)，機(jī)構(gòu)地址是廣東省陽江市漠江路310號。該項目責(zé)任人是余洪波，項目管理人員是馮慶華，因工作調(diào)動2021年9月開始該項目管理人員由陳夢瑤接替擔(dān)任。? ? ? ? 2.中鐵二院工程集團(tuán)有限責(zé)任公司。該公司是新建廣州至湛江高速鐵路陽江市段“三電”及管線遷改項目設(shè)計施工總承包的總承包方，法定代表人為張敏，并持有《營業(yè)執(zhí)照》于1994年12月20日注冊成立，統(tǒng)一社會信用代碼為915101007302071266，類型是有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），營業(yè)期限是2007年1月17日至長期，經(jīng)營范圍是承接國內(nèi)外各行業(yè)、各等級的建設(shè)工程勘察、設(shè)計、工程總承包、工程監(jiān)理、工程咨詢、項目管理和技術(shù)管理服務(wù)；投資咨詢評估（不得從事非法集資、吸收公眾資金等金融活動）、節(jié)能評估；地質(zhì)災(zāi)害防治工程的勘查、設(shè)計評估；施工圖審查；城鄉(xiāng)規(guī)劃服務(wù)；測繪服務(wù)；工程造價咨詢、環(huán)境影響評價、環(huán)境污染防治、編制開發(fā)建設(shè)項目水土保持方案、水文水資源調(diào)查評價、防洪除澇技術(shù)咨詢服務(wù)；計算機(jī)軟件開發(fā)、系統(tǒng)集成，信息系統(tǒng)工程、建筑智能化工程、電子電氣工程，公共安全防范和技術(shù)工程的設(shè)計咨詢服務(wù)，工程設(shè)備、器材、構(gòu)件、材料的研發(fā)，研制（僅限分支機(jī)構(gòu)在工業(yè)園區(qū)內(nèi)經(jīng)營）與銷售；測繪儀器、鉆機(jī)的修理，質(zhì)檢技術(shù)服務(wù)，工程檢測，計量鑒定，水工土工化驗、測試；鐵路旅客運(yùn)輸、鐵路貨物運(yùn)輸；國家政策允許的貿(mào)易經(jīng)營；貨物進(jìn)出口、技術(shù)進(jìn)出口；相關(guān)科學(xué)研究及成果轉(zhuǎn)化；期刊出版。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動。）? ? ? ? 3.中鐵五局集團(tuán)電務(wù)工程有限責(zé)任公司。該公司是新建廣州至湛江高速鐵路陽江市段“三電”及管線遷改項目二標(biāo)段的承包方，法定代表人是鄧波，并持有《營業(yè)執(zhí)照》于2000年6月16日注冊成立，統(tǒng)一社會信用代碼為9143000018888138X5，類型是有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），經(jīng)營范圍為機(jī)電安裝工程、通信工程、建筑工程、市政公用工程施工總承包、鐵路電氣化工程、鐵路電務(wù)工程、電子與智能化工程、輸變電工程、建筑裝修裝飾工程、消防設(shè)施工程專業(yè)承包、城市隧道工程施工；通信、電力、鐵路信號工程的實驗及檢測服務(wù)；自有房屋出租；機(jī)械設(shè)備租賃；建筑工程用機(jī)械、液壓和氣壓動力機(jī)械及元件、鋼結(jié)構(gòu)、生產(chǎn)專用車輛的制造；錨桿、預(yù)埋件、地腳螺栓、鋼結(jié)構(gòu)、管片螺栓的銷售；工程機(jī)械管理服務(wù)；工程機(jī)械維修服務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動。）、《安全生產(chǎn)許可證》（主要負(fù)責(zé)人是鄧波，編號是（湘）JZ安許證字〔2006〕000055-1（6），經(jīng)濟(jì)類型是有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），許可范圍是建筑施工，有效期是2021年1月8日至2024年1月7日。）和《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》（法定代表人是鄧波，證書編號是**********，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)是有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股生物法人獨(dú)資），資質(zhì)類別及等級是機(jī)電工程施工總承包；鐵路電務(wù)工程專業(yè)承包壹級；鐵路電氣化工程專業(yè)承包壹級，有效期是2021年12月31日）。? ? ? ? 4.廣東嘉悅建筑勞務(wù)有限公司。該公司是新建廣州至湛江高速鐵路陽江市段“三電”及管線遷改項目勞務(wù)分包陽東段35KV及以下電力線路遷改工程施工勞務(wù)分包的分包人。該公司的法定代表人是梁英童，持有《營業(yè)執(zhí)照》于2018年6月19日注冊成立，統(tǒng)一社會信用代碼為91440904MA51UX9P2F,類型是有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），營業(yè)期限是長期，經(jīng)營范圍為建筑勞務(wù)分包，工業(yè)民用建筑與安裝工程、市政工程，鐵路工程，隧道工程，橋梁工程，碼頭工程、公路工程，基礎(chǔ)工程，水利水電工程，鋼結(jié)構(gòu)工程，土石方工程，園林綠化工程，裝飾裝修工程，機(jī)電安裝工程，環(huán)保工程，防水防腐保溫工程，電子與智能化工程，消防工程，專業(yè)承包的施工與管理服務(wù)，工程咨詢，物業(yè)管理；銷售：建筑材料。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動。）、《安全生產(chǎn)許可證》（主要負(fù)責(zé)人是梁英童，編號是（粵）JZ安許證字〔2019〕161613，經(jīng)濟(jì)類型是有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），許可范圍是建筑施工，有效期是2019年6月24日至2022年6月24日。）和《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》（主要負(fù)責(zé)人是梁英童，證書編號是D344261345，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)是有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），資質(zhì)類別及等級是施工勞務(wù)不分等級，有效期是2024年2月11日）。? ? ? ? 5.汪凡，男，32歲，漢族，四川省懷仁縣人，身份證號碼是513822********0010，是廣東嘉悅建筑勞務(wù)有限公司主要負(fù)責(zé)人、新建廣州至湛江高速鐵路陽江市段“三電”及管線遷改項目施工勞務(wù)分包負(fù)責(zé)人。? ? ? ? 6.林良篇，男，30歲，漢族，廣東省陽江市江城區(qū)人，身份證號碼是441723********4714，是廣東嘉悅建筑勞務(wù)有限公司新建廣州至湛江高速鐵路陽江市段“三電”及管線遷改項目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。? ? ? ? 7.吳科明，男，45歲，漢族，湖南省株洲市石峰區(qū)人，身份證號碼是432321********0630，是中鐵五局集團(tuán)電務(wù)工程有限責(zé)任公司新建廣州至湛江高速鐵路陽江市段“三電”及管線遷改項目安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人。? ? ? ? ?（二）涉事單位關(guān)系情況? ? ? ? ? 2020年12月，陽江市發(fā)展和改革局對新建廣州至湛江高速鐵路陽江市段“三電”及管線遷改項目設(shè)計施工總承包發(fā)布《新建廣州至湛江高速鐵路陽江市段“三電”及管線遷改項目設(shè)計施工總承包招標(biāo)文件》進(jìn)行公開招標(biāo)。2021年3月9日由中鐵二院工程集團(tuán)有限責(zé)任公司中標(biāo)并負(fù)責(zé)建設(shè)，建設(shè)規(guī)模為新建廣州（不含）至湛江北（含），新設(shè)佛山、新干線機(jī)場站、新興南站、陽春東站、陽江北站、馬踏站、茂名南站、吳川站、湛江北站9個車站，預(yù)留湛江東站、陽西站。廣州樞紐新建聯(lián)絡(luò)線等工程。新建湛江北動車所。正線線長407.002km（廣湛正線398.161km、湛海正線8.841km），運(yùn)營長度397.440km。建設(shè)內(nèi)容主要包括所有影響新建廣州至湛江高速鐵路（陽江市段）鐵路正線、聯(lián)絡(luò)線和相關(guān)站房工程建設(shè)及運(yùn)營的“三電”及管線遷改相關(guān)工作，包括：電力、通信、有線廣播、電視線路等電氣設(shè)施及石油和天然氣管線、給排水管道設(shè)施的遷改；以及上述遷改所引起的相關(guān)改造和上述遷改引起的房屋拆遷、征地、臨時用地等，以及包括辦理因“三電”及管線遷改征地拆遷、環(huán)評、水保、規(guī)劃、施工許可等相關(guān)報建手續(xù)；不含道路遷移、廢棄土場、梁場等臨時設(shè)施引起的遷改工程。? ? ? ? ?陽江市發(fā)展和改革局2021年3月12日與中鐵二院工程集團(tuán)有限責(zé)任公司簽訂了《新建廣州至湛江高速鐵路陽江市段“三電”及管線遷改項目設(shè)計施工總承包合同》（編號：廣湛遷改總〔2021〕01號），陽江市發(fā)展和改革局為發(fā)包方，中鐵二院工程集團(tuán)有限責(zé)任公司為承包方。《合同》約定工程開工日期為2021年3月，竣工日期為2022年12月31日（遷改工程在2022年12月31日前完工并通過竣工驗收）。? ? ? ? 2021年3月10日，中鐵二院工程集團(tuán)有限責(zé)任公司新建廣州至湛江高速鐵路陽江市段三電及管線遷改項目設(shè)計施工總承包項目部向陽江市發(fā)展和改革局遞交《關(guān)于新建廣州至湛江高速鐵路陽江市段三電及管線遷改項目設(shè)計施工總承包項目分包申請》，2021年5月10日，陽江市發(fā)展和改革局根據(jù)項目施工實際情況，對此作出了《關(guān)于新建廣州至湛江高速鐵路陽江市段“三電”及管線遷改項目設(shè)計施工總承包項目施工分包申請的批復(fù)》（陽發(fā)改產(chǎn)交〔2021〕75號），同意對遷改施工進(jìn)行分包。2021年7月1日，中鐵二院工程集團(tuán)有限責(zé)任公司作為新建廣州至湛江高速鐵路陽江市段“三電”及管線遷改項目設(shè)計施工總承包的承包方與中鐵五局集團(tuán)電務(wù)工程有限責(zé)任公司簽訂了《新建廣州至湛江高速鐵路陽江市段“三電”及管線遷改項目二標(biāo)段施工承包合同》并按規(guī)定向陽江市發(fā)展和改革局進(jìn)行了備案?！逗贤芳s定承包范圍是施工圖紙及工程量清單所述220KV及以下電力線路遷改施工、通信及廣播電視線路遷改施工、給排水管道遷改施工和油氣管道遷改施工。工程內(nèi)容為廣州至湛江高速鐵路（陽江段）正線D1K158+361~DK289+360以及陽江北站等相關(guān)工程內(nèi)建設(shè)計運(yùn)營的要求而受影響的220KV及以下電力、通信、給排水、石油、天然氣管道等線路和設(shè)施的遷改工程施工總承包，開工日期為2021年7月12日，竣工日期為2022年12月3日。? ? ? ? 2021年10月17日，中鐵五局集團(tuán)電務(wù)工程有限責(zé)任公司與廣東嘉悅建筑勞務(wù)有限公司簽訂了《新建廣州至湛江高速鐵路陽江市段“三電”及管線遷改項目勞務(wù)分包陽東段35KV及以下電力線路遷改工程施工勞務(wù)分包合同》（合同編號：（2021）電務(wù)勞務(wù)-廣湛-02號），承包人是中鐵五局集團(tuán)電務(wù)工程有限責(zé)任公司，分包人是廣東嘉悅建筑勞務(wù)有限公司。勞務(wù)作業(yè)地點(diǎn)是陽東段DK198+200-DK236+310 江城段35KV及以下電力線路遷改施工，勞務(wù)分包內(nèi)容是為完成本合同分包內(nèi)容必須實施的所有工作，包括但不限于包含施工勞務(wù)及調(diào)遣費(fèi)，輔助材料及工機(jī)具費(fèi)用，施工協(xié)議的工作內(nèi)容，都屬于分包范圍?！逗贤芳s定開工日期是2021年10月15日（暫定），竣工日期是2022年10月25日。? ? ? ?（三）事故現(xiàn)場情況? ? ? ? 事故發(fā)生現(xiàn)場位于陽江市陽東區(qū)紅豐鎮(zhèn)鄉(xiāng)道Y473和旋州村委會新朗村之間村道中段南邊坡道下，該村道路基截面呈梯形土石結(jié)構(gòu)、路面為水泥混凝土堤圍道路，寬度3.4米，路下為坑溝，路面至坑溝為坡度46.5度、長7.8米長滿雜草的土石坡面，垂直高度3.4米。事故發(fā)生時死者伍松剛位于該村道下的坑溝，距離路面直線距離7.35米，離死者伍松剛5米處是兩根東西向平放長度12米、小端直徑0.19米、大端直徑0.35米的水泥電線桿，現(xiàn)場沒有設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。事故現(xiàn)場村道上停放著車牌號為粵Q07763重型欄板貨車（自帶吊臂），道路運(yùn)輸證號為粵交運(yùn)管字441700011978號，車輛長度12米、寬度2.5米、高度4米，車廂與駕駛樓之間為自帶吊臂，車主是林忠贊、駕駛員是伍松剛、吊臂操作員是練偉雄，事故發(fā)生時，該車停駐在該村道東邊路面上，離道路邊緣0.5米，吊臂操作員練偉雄把車上裝載的兩根水泥電線桿利用車輛自帶吊臂使用鋼絲繩捆綁方式卸下該車向南的側(cè)邊，駕駛員伍松剛在路面上負(fù)責(zé)對卸下路面的水泥電線桿進(jìn)行解開掛在吊鉤的鋼絲繩。? ? ? （四）事故死亡人員情況? ? ? ?伍松剛，男，漢族，46歲，身份證號碼是441722********0079，廣東省陽春市春城人，是由林忠贊雇傭的車牌號為粵Q07763的重型欄板貨車駕駛員。2021年10月21日，伍松剛經(jīng)陽江市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生現(xiàn)場搶救無效死亡。2021年10月28日，伍松剛遺體在陽江市陽東區(qū)殯儀館火化。? ? ? ? ? 二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況? ? ? ? ?（一）事故發(fā)生經(jīng)過? ? ? ? ?2021年10月20日19時左右，林忠贊接到林良篇的電話說10月21日需要租賃其重型欄板貨車從江城區(qū)雙街鎮(zhèn)運(yùn)載電線桿至廣州至湛江高鐵路陽江段三電及管線遷改項目施工現(xiàn)場，具體位置電話沒說清楚，只是讓重型板貨車隨車吊臂操作員練偉雄與該項目臨時現(xiàn)場施工人員張業(yè)所聯(lián)系。? ? ? ? 2021年10月21日13時42分，林忠贊通過微信把張業(yè)所電話號碼發(fā)給練偉雄，讓其與張業(yè)所聯(lián)系。15時30分，練偉雄與張業(yè)所取得聯(lián)系，張業(yè)所安排其把堆放在紅五月農(nóng)場六隊中鐵二院廣州至湛江高鐵路陽江段三電及管線遷改項目部附近的8根水泥電線桿裝車運(yùn)至紅豐鎮(zhèn)旋州村委會新朗村道廣州至湛江高鐵路段陽江段三電及管線遷改項目施工現(xiàn)場。16時30分左右，駕駛員伍松剛駕駛裝載著水泥電線桿的型號為SZD5317JSQZ5、車牌號為粵Q07763的重型欄板貨車和練偉雄到達(dá)該項目施工現(xiàn)場。張業(yè)所安排練偉雄利用粵Q07763重型欄板貨車上的隨車吊臂配合現(xiàn)場施工人員對水泥電線桿進(jìn)行吊裝固定。施工時，伍松剛負(fù)責(zé)駕駛重型欄板貨車，練偉雄負(fù)責(zé)操作隨車吊臂卸下車上的水泥電線桿并放進(jìn)預(yù)先挖好的坑垂直立起來，張業(yè)所負(fù)責(zé)現(xiàn)場指揮，另兩名施工人員進(jìn)行立水泥電線桿回填泥土固定電線桿。每根水泥電線桿之間的距離為100米左右，從新朗村的一頭沿著新浪村道往村外施工。17時17分左右，在立完六條水泥電線桿后，現(xiàn)場兩名施工人員就離開了。此時，張業(yè)所指揮練偉雄把車上剩下的兩根水泥電線桿吊放到該村道中段水泥路旁的施工現(xiàn)場，于是駕駛員伍松剛駕駛粵Q07763重型欄板貨車至指定位置并車頭向南停放在道路上，車身西側(cè)與水泥路邊的距離大概是1米，水泥路邊外側(cè)與斜坡之間是寬度大概為30厘米的軟土。練偉雄在隨車吊臂的轉(zhuǎn)盤操作位上進(jìn)行水泥電線桿裝卸操作，由于兩名現(xiàn)場施工人員已離開，于是練偉雄叫駕駛員伍松剛幫忙掛、解鋼絲繩鉤，當(dāng)練偉雄將兩根水泥電線桿平衡吊起放在水泥路邊與斜坡之間約30厘米的軟土上后，駕駛員伍松剛站在水泥路上對掛在隨車吊臂吊鉤上靠近車側(cè)的兩條鋼絲繩的一端進(jìn)行解鉤。在解鉤工作完成后，正當(dāng)練偉雄準(zhǔn)備把吊臂上拉把壓在水泥電線桿下的鋼絲繩抽出來時，駕駛員伍松剛卻兩腳從水泥路面踩向兩根水泥電線桿上，此時兩根水泥電線桿往水泥路旁的斜坡下滾動，伍松剛身體也失去了平衡，他迅速抓住還掛在隨車吊臂吊鉤上的鋼絲繩，由于沒抓穩(wěn)，伍松剛本人連同水泥電線桿一起滾下斜坡，面朝地趴在坡底。張業(yè)所見狀立即跳下坡底，查看其傷勢，發(fā)現(xiàn)伍松剛胸口鼓起了一個氣球大的大包，脈搏微弱，沒有知覺，處于昏迷狀態(tài)，于是對其進(jìn)行胸部按壓搶救，練偉雄撥打110和120急救電話。18時10分左右，陽江市中醫(yī)醫(yī)院救護(hù)車和醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場對伍松剛進(jìn)行現(xiàn)場搶救。1個小時后，伍松剛因電線桿砸傷搶救無效死亡。? ? ? （二）應(yīng)急處置情況接到事故報告后，陽江市陽東區(qū)常務(wù)副區(qū)長陳志昌立即組織區(qū)應(yīng)急管理局、市公安局陽東分局及紅豐鎮(zhèn)政府等有關(guān)單位有關(guān)負(fù)責(zé)人成立事故處理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，指導(dǎo)協(xié)調(diào)事故現(xiàn)場保護(hù)、勘查取證、維穩(wěn)控制等事故應(yīng)急處置工作。事故調(diào)查組由常務(wù)副區(qū)長陳志昌任組長，下設(shè)綜合組和穩(wěn)控組兩個工作小組，立即緊張有序開展各項工作。一是由區(qū)公安、應(yīng)急、檢察、交通運(yùn)輸?shù)炔块T開展調(diào)查取證工作；二是迅速將事故情況向上級報告；三是在全區(qū)范圍內(nèi)開展安全生產(chǎn)大檢查。? ? ? ?（三）善后處理情況事故發(fā)生后，陽江市陽東區(qū)委、區(qū)政府和紅豐鎮(zhèn)委、鎮(zhèn)政府以及區(qū)應(yīng)急管理局、市公安局陽東分局等有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)高度重視，耐心安撫死者家屬，認(rèn)真做好善后工作。2021年10月28日，伍松剛家屬與伍松剛雇主林忠贊在陽江市陽東區(qū)有關(guān)職能部門及紅豐鎮(zhèn)政府的調(diào)解下，簽訂了《人民調(diào)解協(xié)議書》，經(jīng)雙方當(dāng)事人商定，由林忠贊代表涉事單位一次性賠償人民幣壹佰貳拾萬元（￥1200000元）給死者家屬。同日，伍松剛遺體在陽江市陽東區(qū)殯儀館進(jìn)行火化。由于政府及職能有關(guān)部門處理及時妥當(dāng)，目前，“10·21”死亡事故并未在社會造成不良影響。? ? ? ? 三、事故原因和性質(zhì)? ? ? ?（一）直接原因? ? ? ? 伍松剛安全意識淡薄，沒有了解其作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施及事故應(yīng)急措施；未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)上崗作業(yè)，違反操作規(guī)程，擅自站上尚未平放至地面的水泥電線桿上進(jìn)行解鉤作業(yè)導(dǎo)致身體失去平衡與水泥電線桿一起滾落坑溝被水泥電線桿砸傷死亡。經(jīng)查，伍松剛在作業(yè)時缺乏安全防范意識，沒有了解事發(fā)水泥電線桿上存在滾落等危險因素，在沒有保證自身安全的情況下進(jìn)行水泥電線桿解鉤作業(yè)，身體失去平衡與水泥電線桿一起滾落坑溝被水泥電線桿砸傷，經(jīng)陽江市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生現(xiàn)場搶救無效死亡。? ? ? ? （二）間接原因? ? ? ? 1.廣東嘉悅建筑勞務(wù)有限公司。未建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除隱患；未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；未向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施；未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實。? ? ? ? 經(jīng)查，該公司未建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除隱患；未對伍松剛、張業(yè)所、練偉雄等人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證他們具備必要的安全生產(chǎn)知識后上崗作業(yè)；未在具有較大危險因素的坑溝設(shè)置安全警示標(biāo)志；在開展作業(yè)前，未向伍松剛、練偉雄等人告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施；未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實；未在坑溝周圍設(shè)置安全防護(hù)設(shè)施。? ? ? ? 2.廣東嘉悅建筑勞務(wù)有限公司主要負(fù)責(zé)人汪凡不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力，未履行相應(yīng)安全生產(chǎn)工作職責(zé)。未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全隱患。? ? ? ? ?經(jīng)查，汪凡作為廣東嘉悅建筑勞務(wù)有限公司主要負(fù)責(zé)人未經(jīng)負(fù)有安全生產(chǎn)管理職責(zé)的部門對其安全生產(chǎn)知識和管理能力的考核，不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力；未履行相應(yīng)的工作職責(zé)實施本公司的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未督促、檢查本單位在陽江市陽東區(qū)紅豐鎮(zhèn)旋州村委會新朗村道新建廣州至湛江高速鐵路陽江市段“三電”及管線遷改項目施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全隱患。? ? ? ? 3.中鐵五局集團(tuán)電務(wù)工程有限責(zé)任公司新建廣州至湛江高速鐵路陽江市段“三電”及管線遷改項目安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人吳科明不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力，未履行相應(yīng)安全生產(chǎn)工作職責(zé)。未組織制定并實施該項目安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全隱患。? ? ? ? 經(jīng)查，吳科明作為中鐵五局集團(tuán)電務(wù)工程有限責(zé)任公司在新建廣州至湛江高速鐵路陽江市段“三電”及管線遷改項目的安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人未經(jīng)負(fù)有安全生產(chǎn)管理職責(zé)的部門對其安全生產(chǎn)知識和管理能力的考核，不具備建筑施工行業(yè)的安全生產(chǎn)知識和管理能力；未按照規(guī)定組織制定該項目安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未能督促檢查施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作，及時消除水泥電線桿吊裝作業(yè)生產(chǎn)安全隱患。? ? ? ?（三）事故性質(zhì)? ? ? ? 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，陽江市陽東區(qū)紅豐鎮(zhèn)旋州村委會新朗村道新建廣州至湛江高速鐵路陽江市段“三電”及管線遷改項目“10·21”死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。? ? ? ? 四、事故的責(zé)任認(rèn)定及處理建議? ? ? （一）建議免予追究責(zé)任人員及單位? ? ? ?1.伍松剛，重型板欄貨車駕駛員。? ? ? ? 伍松剛在作業(yè)時缺乏安全防范意識，沒有了解事發(fā)水泥電線桿存在滾落等危險因素，在沒有確保自身安全的情況下進(jìn)行水泥電線桿吊鉤解鉤作業(yè)，導(dǎo)致因水泥電線桿滾動，自身失去平衡，連同水泥電線桿一起滾落至坑溝被水泥電線桿砸傷，經(jīng)陽江市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生現(xiàn)場搶救無效死亡。鑒于伍松剛已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。? ? ? ? ?2.陽江市發(fā)展和改革局，該局是新建廣州至湛江高速鐵路陽江市段“三電”及管線遷改項目設(shè)計施工總承包的發(fā)包方。據(jù)陽江市發(fā)展和改革局與中鐵二院工程集團(tuán)有限公司簽訂的《新建廣州至湛江高速鐵路陽江市段“三電”及管線遷改項目設(shè)計施工總承包合同》（編號：廣湛遷改總〔2021〕01號）顯示，雙方約定工程開工日期為2021年3月，竣工日期為2022年12月31日（遷改工程在2022年12月31日前完工并通過竣工驗收），該項目未竣工之前所有安全管理及事故責(zé)任由中鐵二院工程集團(tuán)有限公司負(fù)責(zé)。該工程于2021年10月17日開工，目前尚未竣工，未交付給陽江市發(fā)展和改革局。因此陽江市發(fā)展和改革局對事故的發(fā)生不存在過錯，無需承擔(dān)事故責(zé)任。? ? ? ? 3.中鐵二院工程集團(tuán)有限公司，該公司是新建廣州至湛江高速鐵路陽江市段“三電”及管線遷改項目設(shè)計施工總承包的總承包方和新建廣州至湛江高速鐵路陽江市段“三電”及管線遷改項目二標(biāo)段發(fā)包方。中鐵二院工程集團(tuán)有限公司與中鐵五局集團(tuán)電務(wù)工程有限責(zé)任公司簽訂的《新建廣州至湛江高速鐵路陽江市段“三電”及管線遷改項目二標(biāo)段施工承包合同》證明施工圖紙及工程量清單所述220KV及以下電力線路遷改施工、通信及廣播電視線路遷改施工、給排水管道遷改施工和油氣管道遷改施工屬中鐵五局集團(tuán)電務(wù)工程有限責(zé)任公司的承包范圍，該工程未竣工移交給中鐵二院工程集團(tuán)有限公司之前所有安全管理及事故責(zé)任由中鐵五局集團(tuán)電務(wù)工程有限責(zé)任公司。目前該工程尚未竣工移交給中鐵二院工程集團(tuán)有限公司，因此中鐵二院工程集團(tuán)有限公司對事故的發(fā)生不存在過錯，無需承擔(dān)事故責(zé)任。? ? ? ? 4.中鐵五局集團(tuán)電務(wù)工程有限責(zé)任公司，該公司是新建廣州至湛江高速鐵路陽江市段“三電”及管線遷改項目二標(biāo)段的承包方。在中鐵五局集團(tuán)電務(wù)工程有限責(zé)任公司與廣東嘉悅建筑勞務(wù)分包有限公司簽訂的《新建廣州至湛江高速鐵路陽江市段“三電”及管線遷改項目勞務(wù)分包陽東段35KV及以下電力線路遷改工程施工勞務(wù)分包合同》（合同編號：（2021）電務(wù)勞務(wù)-廣湛-02號）中，雙方約定乙方即廣東嘉悅建筑勞務(wù)分包有限公司應(yīng)嚴(yán)格遵守經(jīng)甲方即中鐵五局集團(tuán)電務(wù)工程有限責(zé)任公司和監(jiān)理批準(zhǔn)的作業(yè)方案和操作規(guī)程，由于違規(guī)操作造成的任何人人身傷亡的由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。由于天氣原因，中鐵五局集團(tuán)電務(wù)工程有限責(zé)任公司于2021年10月20日將10月21日的施工計劃取消了并電話通知了廣東嘉悅建筑勞務(wù)分包有限公司新建廣州至湛江高速鐵路陽江市段“三電”及管線遷改項目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人林良篇，且該項工程還處于施工階段，尚未竣工交付中鐵五局集團(tuán)電務(wù)工程有限責(zé)任公司，因此中鐵五局集團(tuán)電務(wù)工程有限責(zé)任公司對事故的發(fā)生不存在過錯，無需承擔(dān)事故責(zé)任。? ? ? ? （二）建議給予行政處罰單位和人員? ? ? ? 1.廣東嘉悅建筑勞務(wù)有限公司。該公司未依法全面履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款，第三十五條，第四十一條第二款，第四十三條，第四十四條第一款的規(guī)定，對陽江市陽東區(qū)紅豐鎮(zhèn)旋州村委會新朗村道新建廣州至湛江高速鐵路陽江市段“三電”及管線遷改項目“10·21”死亡事故負(fù)有責(zé)任，建議由陽江市陽東區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項的規(guī)定，對廣東嘉悅建筑勞務(wù)有限公司依法作出相應(yīng)的行政處罰。? ? ? ? 2.汪凡，廣東嘉悅建筑勞務(wù)有限公司主要負(fù)責(zé)人。該公司主要負(fù)責(zé)人未依法全面履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（三）項、第（五）項，第二十七條第一款的規(guī)定，對陽江市陽東區(qū)紅豐鎮(zhèn)旋州村委會新朗村道新建廣州至湛江高速鐵路陽江市段“三電”及管線遷改項目“10·21”死亡事故負(fù)有責(zé)任，建議由陽江市陽東區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項的規(guī)定，對廣東嘉悅建筑勞務(wù)有限公司的主要負(fù)責(zé)人汪凡依法作出相應(yīng)的行政處罰。? ? ? ? 3.中鐵五局集團(tuán)電務(wù)工程有限責(zé)任公司新建廣州至湛江高速鐵路陽江市段“三電”及管線遷改項目安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人吳科明。該項目安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人未依法全面履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（三）項、第（五）項，第二十七條第一款的規(guī)定，對陽江市陽東區(qū)紅豐鎮(zhèn)旋州村委會新朗村道新建廣州至湛江高速鐵路陽江市段“三電”及管線遷改項目“10·21”死亡事故負(fù)有責(zé)任，建議由陽江市陽東區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項的規(guī)定，對中鐵五局集團(tuán)電務(wù)工程有限責(zé)任公司新建廣州至湛江高速鐵路陽江市段“三電”及管線遷改項目安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人吳科明依法作出相應(yīng)的行政處罰。? ? ? ? 五、事故防范和整改措施? ? ? ?（一）強(qiáng)化安全生產(chǎn)“紅線”意識。陽江市陽東區(qū)各級黨委、政府及有關(guān)職能部門，要深刻吸取“10·21”死亡事故教訓(xùn)，堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條不可逾越的紅線，健全完善“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”和“行業(yè)部門直接監(jiān)管、應(yīng)急部門綜合監(jiān)管、地方政府屬地監(jiān)管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，層層落實安全生產(chǎn)管理責(zé)任，確保安全生產(chǎn)。? ? ? ?（二）突出抓好“打非治違”專項行動。陽江市陽東區(qū)、鎮(zhèn)及有關(guān)職能部門要按照省、市、區(qū)的工作部署，加強(qiáng)監(jiān)管執(zhí)法，突出抓好安全生產(chǎn)“打非治違”專項行動，對安全生產(chǎn)非法違法行為要依法從重查處、真正打在痛處、治住要害。特別是對于拒不執(zhí)行監(jiān)管執(zhí)法指令及阻撓執(zhí)法的單位和個人要嚴(yán)懲不貸，該罰款的堅決按規(guī)定上限給予處罰，該停產(chǎn)整頓的要堅決停產(chǎn)整頓，該關(guān)閉的要堅決關(guān)閉，該取締的要堅決取締。通過嚴(yán)格執(zhí)法促進(jìn)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的有效落實。? ? ? ? ?（三）強(qiáng)化對生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全監(jiān)管和服務(wù)指導(dǎo)。陽東區(qū)、鎮(zhèn)及有關(guān)職能部門要從該次事故中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，嚴(yán)格按照“誰發(fā)證，誰主管，誰負(fù)責(zé)”的原則，指導(dǎo)生產(chǎn)經(jīng)營單位建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善各項規(guī)章制度和操作規(guī)程并督促從業(yè)人員嚴(yán)格遵守；強(qiáng)化從業(yè)人員的培訓(xùn)教育，提高從業(yè)人員的安全意識，加大隱患排查力度。? ? ? ? （四）嚴(yán)格事故調(diào)查和對事故單位責(zé)任追究。對于在該事故中負(fù)有責(zé)任的單位，陽東區(qū)政府要督促職能部門按照“四不放過”原則，切實做好事故教訓(xùn)，促進(jìn)企業(yè)主體責(zé)任的有效落實。