鉛山縣熠豐山莊“7·19”一般淹溺事故調(diào)查報告? ? ? ? ??2020年7月19日下午17時左右，位于鉛山縣虹橋鄉(xiāng)飛蛾村熠豐山莊游泳池（室外）發(fā)生一起淹溺事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失人民幣壹拾伍萬元整（150000元）。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院第493號）等有關(guān)規(guī)定，鉛山縣人民政府成立了由縣應急管理局、縣公安局、縣教體局、縣市管局、縣衛(wèi)健委、縣總工會、虹橋鄉(xiāng)人民政府等有關(guān)單位組成的鉛山縣熠豐山莊“7·19”一般淹溺事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）對該起事故進行調(diào)查。事故調(diào)查組按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的基本原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、有關(guān)人員詢問、綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議以及防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)調(diào)查情況報告如下：?一、事故發(fā)生單位情況??? ?（一）熠豐山莊基本情況熠豐山莊位于鉛山縣虹橋鄉(xiāng)飛蛾村（原創(chuàng)業(yè)隊），距縣城約8公里。在1996年流轉(zhuǎn)給竇江熠，期限70年。后竇江熠與徐建華、毛悠悠、夏林莉合伙經(jīng)營熠豐山莊，主要經(jīng)營餐飲住宿、戶外燒烤、休閑娛樂、山林育苗等，并建大、小室外游泳池2座，為普通合伙企業(yè)，未辦理相關(guān)經(jīng)營許可證照。山莊北側(cè)建有兩層小樓，一樓東側(cè)為辦公室，中間為接待大廳，西側(cè)為麻將休閑室，二樓為員工宿舍；與北側(cè)樓相連的西側(cè)為餐廳包廂10個，其中第六個為游泳池的出入口，第七個為更衣室；與北側(cè)樓相連的東側(cè)為廚房和住宿房間，現(xiàn)住宿房間已經(jīng)停止經(jīng)營，用來堆放雜物。近幾年，股東之一毛悠悠為照顧其舅舅陳小波有事做，同意陳小波在山莊養(yǎng)馬，陳小波請來王曌為飼養(yǎng)員。由于經(jīng)營不善，山莊游客較少，四個股東請黃秋龍主要負責管理山莊，并于2020年6月8日將熠豐山莊內(nèi)游泳池出租給江西省智跑體育文化有限責任公司。（二）江西省智跑體育文化有限責任公司基本情況江西省智跑體育文化有限責任公司（以下簡稱智跑公司），統(tǒng)一社會信用代碼：91361124MA38DU0W46,注冊資金貳佰萬元整，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），成立日期：2019年3月11日，法定代表人：張聰，營業(yè)期限：2019年3月11日至長期，經(jīng)營范圍：研學實踐活動策劃與組織；研學旅行教育課程開發(fā)；戶外拓展活動組織策劃；游泳場經(jīng)營管理；游泳與游泳培訓服務；新兵役前訓練、民兵訓練、學生軍訓、幼兒園體能教育；教育信息咨詢；服裝銷售；親子活動策劃與組織；組織種植；教育文化組織策劃；體能健身器材；體育賽事策劃；夏令營活動策劃與組織；武術(shù)跆拳道培訓；戶外運動用品銷售（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）;住所：鉛山縣河口鎮(zhèn)城東濱江花城四幢。智跑公司承租的熠豐山莊游泳池共有9人，其中教練員3人，救生員5人，張聰既是法定代表人，又是教練員，均有相關(guān)資質(zhì)證書。承租的游泳池未到相關(guān)部門辦理經(jīng)營高危險性體育項目（游泳）手續(xù)。?? ?（三）泳池基本情況智跑公司承租的熠豐山莊游泳池為室外露天泳池，東、南北側(cè)有鐵絲網(wǎng)做為護欄，分成人泳池和兒童游泳池。成人游泳池為長方形地面泳池結(jié)構(gòu)，長50米，寬25米，約1000平方米，底部地面由南至北從淺水區(qū)傾斜至深水區(qū)，淺水區(qū)水深為1.35米，深水區(qū)為1.7米，在東西兩側(cè)各設(shè)置2個上下扶梯。兒童游泳池為不規(guī)則圖形結(jié)構(gòu)，約300平方米，水深約1.1米。該露天游泳池用作游泳項目培訓場地，泳池的水是從附近的水庫引來的。在泳池的東邊墻壁上設(shè)置有“1.4米以下兒童與小孩需大人陪同下入池，禁止池邊嬉笑打鬧，禁止?jié)撚尽⒔固卑踩緲俗R，在泳池北邊鐵絲網(wǎng)圍欄上設(shè)置有“深水區(qū)1.7米”安全警示標識，未懸掛有安全救護、安全管理、安全檢查等各項制度；未按要求設(shè)置醒目的“游泳人員須知”和“嚴禁追跑打鬧”、“防滑”、“佩戴泳帽”等必要的安全要求及警示。泳池淺水區(qū)西邊過道上放置有1個救生觀察臺，觀察臺高度（座椅坐墊位置距地表）為1.69米。在泳池的東北角、西北角的金屬立柱上各安裝有一個對著泳池內(nèi)方向的監(jiān)控探頭。事故發(fā)生時，智跑公司未安排人員在觀察臺進行觀察；未安排安全員在游泳池周圍巡查；監(jiān)控探頭無事故發(fā)生時的數(shù)據(jù)。?? ?（四）游泳池出租情況熠豐山莊與智跑公司于2020年6月16日簽訂《合作協(xié)議書》。經(jīng)營內(nèi)容：游泳培訓班、泳具用品零售、泳票會員卡和零售、夏令營、廣告位招租等；經(jīng)營期限：2020年6月28日起至2020年8月28日；價格制定及經(jīng)營管理事項：根據(jù)市場情況，乙方統(tǒng)一制定價格，團隊管理及日常經(jīng)營由乙方統(tǒng)一負責，甲方不得插手；承包方式：甲方提供場地，乙方向甲方支付30000元的租金（6月28日向甲方交付）；雙方責任：甲方提供培訓場地。乙方：負責出資、負責培訓場地安排管理、制定具體培訓計劃、了解市場需求制定招生計劃、負責管理培訓班的師資、培訓課程安排、教材、所需的設(shè)備、器材、負責承擔培訓班的投訴處理、法律責任及經(jīng)濟賠償責任、負責培訓班的宣傳資料、負責招收學員組織實施培訓、負責游泳池和夏令營營地管理，在承包期間出現(xiàn)的安全事故由乙方負責。?? ?二、事故發(fā)生經(jīng)過和搶險救援情況及善后處理情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2020年7月19日下午17時30分左右，熠豐山莊臨時養(yǎng)馬工王曌與2個朋友到熠豐山莊游泳池游泳，因考慮到王曌是山莊員工，游泳池工作人員未要求王曌等人購票，讓其進入泳池內(nèi)，約二十分鐘后，王曌兩位朋友先行上岸到更衣室更衣，王曌未上岸。當時泳池內(nèi)正在游泳的游客發(fā)現(xiàn)有人沉在水底且沒有動蕩，就向救生員求助，說有人在淺水區(qū)（深1.2米）處沉在水底憋氣，并叫當時正在泳池清理垃圾的劉宇晨去查明情況，救生員劉宇晨就朝離2米遠溺水者的方向走了過去，用腳碰了下沉底的淹溺者，發(fā)現(xiàn)沒有反應，就用手把他抱起來，拖向岸邊，并向其他人尋求幫助。（二）事故搶險救援經(jīng)過?? ?事故發(fā)生后，游泳池救生員劉宇晨將溺水者從離岸邊2至3米處抱到岸邊，和另一名在岸上游客攜手將王曌拉到岸上，到岸上后救生員劉宇晨和1名女游客、泳池的另一名救生員對溺水者進行心肺復蘇和人工呼吸，同時叫人撥打了120急救電話，大概搶救了10多分鐘之后，120急救人員趕到現(xiàn)場，經(jīng)120急救人員搶救后確認溺水者王曌已無生命體征。（三）善后處理情況事故發(fā)生后，現(xiàn)場有人報了110指揮中心，鉛山縣虹橋鄉(xiāng)派出所民警到達現(xiàn)場，通過現(xiàn)場和了解情況，王曌為癲癇病患者，因其有患病史，認為王曌為意外死亡，遂未作出警記錄。在虹橋鄉(xiāng)政府有關(guān)人員的調(diào)解下，熠豐山莊負責人，智跑公司負責人張聰與死者家屬協(xié)商達成一致，因王曌自身患有癲癇病，在游泳池游泳時發(fā)生意外死亡，智跑公司賠付給死者家屬人民幣15萬元。后經(jīng)死者家屬同意，死者王曌于第二天拉到鉛山縣殯儀館進行火化，現(xiàn)死者已安葬。三、?事故造成的人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失（一）事故造成的人員傷亡情況死者：王曌，32歲，鉛山縣河口鎮(zhèn)獅江社區(qū)人，身份證號為3623241989********，系熠豐山莊股東毛悠悠舅舅陳小波的員工。橫峰縣精神病院出具疾病證明王曌患有癲癇病，曾在2020年7月初發(fā)過一次病，死者所在居委會出具了7月初的發(fā)病證明。?? ?（二）事故造成的直接經(jīng)濟損失鉛山縣虹橋鄉(xiāng)飛蛾村熠豐山莊“7·19”事故造造成直接經(jīng)濟損失人民幣壹拾伍萬元整（150000元）。四、?事故原因和性質(zhì)（一）事故原因王曌安全意識不足，明知自身患有癲癇病，仍私自下水游泳，自我安全防患意識不夠，以致在游泳過程中發(fā)生淹溺，因搶救無效導致死亡，是本次事故的直接原因。（二）事故性質(zhì)經(jīng)事故調(diào)查組認定，該起事故為一起意外死亡事故。五、事故防范和整改措施1.江西省智跑體育有限公司和熠豐山莊游泳池要積極做好整改和事故防范工作。要加強對救生員的安全教育培訓，嚴格上班管理制度，工作時間按規(guī)定進行巡查；要在相應場所張貼“未滿十六周歲的未成年人進入游泳場應有成年人陪同”醒目提示標語，要告知年齡、身體、技術(shù)的特殊要求，在經(jīng)營場所中做出真實說明和明確警示，明確救生等崗位職責；要加強管理，實施專人監(jiān)護；要根據(jù)陽光照射的情況及時調(diào)整救生觀察臺的位置，以便于觀察整個水面。?? ?2.鉛山縣教體局要加強高危體育項目體育場館的監(jiān)督檢查力度，科學制定檢查計劃及檢查方案，提高執(zhí)法檢查人員的責任意識和業(yè)務能力，規(guī)范監(jiān)督檢查行為，監(jiān)督檢查必須進入現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)和解決現(xiàn)場存在的隱患和問題，確保監(jiān)督檢查工作落到實處。3.鉛山縣教體局要深刻吸取此次事故教訓，嚴格落實“管行業(yè)必須管安全”的要求，認真履行行業(yè)管理職責，把好市場準入關(guān)，尤其要加強對游泳池等高危體育項目經(jīng)營場所行政許可的審查力度，嚴格依照國家標準對場館的設(shè)備設(shè)施進行審核查勘，組織力量對已頒發(fā)高危險性體育項目經(jīng)營許可證的生產(chǎn)經(jīng)營單位進行安全生產(chǎn)條件回頭看，確保全縣高危險性體育場所設(shè)備設(shè)施安全。4.全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要舉一反三，對轄區(qū)企業(yè)進行全面排查，摸清企業(yè)基本情況，建立基礎(chǔ)臺賬，加大對轄區(qū)各生產(chǎn)經(jīng)營單位及居民的安全宣傳教育，不斷提高轄區(qū)企業(yè)及居民安全生產(chǎn)意識。? ? ? ? ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????鉛山縣虹橋鄉(xiāng)飛蛾村熠豐山莊“7·19”事故調(diào)查組????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2020年9月5日?? ?