橫琴粵澳深度合作區(qū)橫琴金融產業(yè)發(fā)展基地“9·20”一般中毒事故調查報告 ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 　　2022年9月20日9時30分許，橫琴粵澳深度合作區(qū)橫琴金融產業(yè)發(fā)展基地園區(qū)（以下簡稱園區(qū)）W19污水井內，發(fā)生一起中毒事故，造成2人受傷?！　「鶕吨腥A人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《橫琴粵澳深度合作區(qū)執(zhí)行委員會關于依法承接原珠海橫琴新區(qū)管理委員會有關權利和義務的公告》及有關規(guī)定，合作區(qū)執(zhí)委會批準成立橫琴金融基地“9·20”事故調查組（以下簡稱事故調查組），事故調查組由合作區(qū)商事服務局、城市規(guī)劃和建設局、民生事務局、橫琴紀檢監(jiān)察工委、橫琴公安局、合作區(qū)工會等單位組成，負責對橫琴金融基地“9·20”事故開展事故調查工作。　　事故調查組通過調查取證、查閱資料和綜合分析，查明事故發(fā)生原因、經過、應急處置、人員受傷和直接經濟損失等情況，認定事故性質和責任，提出對有關責任單位、責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出事故防范和整改措施?，F將有關情況報告如下：　　一、基本情況　?。ㄒ唬┦鹿氏嚓P單位基本情況　　1.珠海市鵬豫裝飾設計工程有限公司（以下簡稱珠海鵬豫工程公司），類型：有限責任公司（自然人獨資），住所：珠海市灣仔連屏村連屏路北60號B，法定代表人：彭國新，成立日期：2014年10月28日，統(tǒng)一社會信用代碼：9144040032324785XF。注冊資本：人民幣100萬元。經營范圍：無?！　?.華發(fā)物業(yè)服務有限公司珠海橫琴商辦樓宇管理分公司（以下簡稱華發(fā)物業(yè)橫琴商辦樓宇分公司），類型：有限責任公司分公司（非自然人投資或控股的法人獨資），住所：珠海市橫琴新區(qū)橫琴大道398號珠海橫琴國際網球中心一期網球館A107室，負責人：林木錦，成立日期：2019年12月12日，統(tǒng)一社會信用代碼：91440400MA546F02XN。經營范圍：物業(yè)管理；物業(yè)服務評估；土地使用權租賃；住房租賃；非居住房地產租賃等。　　具體由華發(fā)物業(yè)橫琴商辦樓宇分公司橫琴金融街物業(yè)管理處（以下簡稱華發(fā)物業(yè)橫琴金融街管理處）負責園區(qū)物業(yè)管理?！　?.珠海華發(fā)商業(yè)經營管理有限公司（以下簡稱華發(fā)商管公司），類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），住所：珠海市昌盛路155號新建廠房（研發(fā)中心）311室，法定代表人：李向東，成立日期：2014年12月9日，統(tǒng)一社會信用代碼：91440400324745199J。經營范圍：物業(yè)租賃；物業(yè)代理；物業(yè)管理（憑資質證經營）等?！　。ǘ┫嚓P合同協(xié)議基本情況　　華發(fā)商管公司介入運營管理后與前期物業(yè)單位華發(fā)物業(yè)橫琴商辦樓宇分公司達成初步合作意向，擬簽訂橫琴金融產業(yè)發(fā)展基地物業(yè)管理服務委托合同?！　。ㄈ┳鳂I(yè)背景　　2022年9月16日，華發(fā)物業(yè)橫琴金融街管理處工程部林某森巡查發(fā)現園區(qū)多處污水井口溢滿，按上級要求向華發(fā)商管公司姚某清報告，姚某清反饋按正常流程制定報價單、施工方案后上報審核?！　?月19日下午4時許，林某森邀請合作單位珠海鵬豫工程公司負責人彭某新進行初步勘查，彭某新認為W19污水井多次堵塞原因為管道塌陷，擬請管道檢測公司檢測確認并將報價單反饋至林某森。同日，珠海鵬豫工程公司向華發(fā)物業(yè)橫琴金融街管理處提交《有限空間作業(yè)申請表》，申請于9月20日9時進行有限空間作業(yè)，雙方簽訂《有限空間作業(yè)責任書》?！　《?、事故發(fā)生經過及應急救援情況　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經過　　9月20日上午7時45分，珠海鵬豫工程公司負責人彭某新、工人劉某賓抵達園區(qū)打開W19污水井井蓋，彭某新對W19污水井攝像記錄，發(fā)現管道堵塞。7時58分，彭某新讓劉某賓下井疏通，劉某賓未佩戴任何防護裝備進入W19污水井，用此前作業(yè)留在井內的白色PVC塑料管朝上游堵塞區(qū)域進行疏通后爬出井口，彭某新、劉某賓聽到水聲并確定井口暫時疏通。因管道時通時堵，劉某賓反復多次進入W19污水井作業(yè)。　　8時45分，林某森抵達W19污水井和彭某新、劉某賓匯合，前往上游區(qū)域了解堵塞情況后返回。9時13分，林某森離開現場，但未關閉W19污水井井蓋?！　?時31分，彭某新發(fā)現W19污水井再次出現堵塞，隨即安排劉某賓再次下井疏通。幾分鐘后，彭某新發(fā)現劉某賓有異常狀況，亦未能回應喊話，就立即打電話向林某森報告并撥打110、120。園區(qū)綠化工張某生路過現場，應彭某新請求下井救援，因井內氣體污濁且未穿戴防護裝備，張某生下井后即時出現頭暈乏力困于井內?！　。ǘ┦鹿蕬本仍闆r　　9時36分，林某森、楊某等物業(yè)人員趕到現場，首先將井下張某生救出，因劉某賓意識模糊，林某森進入W19污水井，9時42分，林某森和現場人員將劉某賓救出。9時44分至9時49分，110、120、119車輛先后抵達W19污水井現場，120救護車將傷者劉某賓、張某生送往橫琴醫(yī)院接受急診治療?！　?0時59分，合作區(qū)商事服務局、城市規(guī)劃和建設局工作人員抵達現場，開展勘察并督促企業(yè)跟進受傷人員治療工作。各單位信息報送與應急救援的開展符合相關規(guī)定。　　2022年9月22日，劉某賓康復出院；張某生未住院?！　∪?、事故受傷人員及直接經濟損失情況　　（一）受傷人員　　1.劉某賓，男，河南嵩縣人，珠海鵬豫工程公司工人；　　2.張某生，男，廣西上思人，園區(qū)綠化工?！　。ǘ┲苯咏洕鷵p失　　根據《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）等標準和規(guī)定統(tǒng)計，核定事故直接經濟損失為0.64萬元?！　∷?、事故現場及檢驗檢測情況　　涉事井口為污水井，編號為W19，位于園區(qū)1號館充電樁處，井口直徑約0.7m，井深約4m，污水井管道直徑為0.3m，上游井口編號為W22、W21，下游井口編號為W18?！　?022年9月20日11時24分，合作區(qū)商事服務局協(xié)調珠海水控集團技術人員對井內氣體開展檢測；受事故調查組委托，珠海匯華環(huán)境有限公司當日對井內氣體取樣檢測，檢測發(fā)現井內存在甲烷、硫化氫、氨等物質。　　五、事故原因分析　?。ㄒ唬┲苯釉颉　∨砟承逻`章指揮劉某賓多次進入W19污水井作業(yè)，未監(jiān)督、教育劉某賓使用勞動防護用品，未按照“先通風、再檢測、后作業(yè)”的有限空間作業(yè)程序開展作業(yè)，造成劉某賓吸入硫化氫等有毒氣體后被困，是導致事故發(fā)生的直接原因。　?。ǘ╅g接原因　　珠海鵬豫工程公司漠視安全，未建立健全公司安全生產規(guī)章制度，未嚴格落實有限空間作業(yè)相關制度和操作規(guī)程，公司主要負責人安全意識淡薄，是導致事故發(fā)生的間接原因；　　華發(fā)物業(yè)橫琴商辦樓宇分公司疏于安全管理，有限空間作業(yè)安全風險分級管控不到位，對其實際管理的園區(qū)有限空間作業(yè)失控漏管，未采取有效措施制止違章作業(yè)和消除事故隱患，是導致事故發(fā)生的間接原因?！　×?、事故性質認定　　經調查認定，橫琴粵澳深度合作區(qū)橫琴金融產業(yè)發(fā)展基地“9·20”中毒事故是一起一般生產安全責任事故。　　七、對事故有關責任單位及責任人員的處理建議　　（一）對事故有關責任單位的處理建議　　1.珠海鵬豫工程公司。安全意識淡薄，公司未制定安全生產規(guī)章制度，未履行“先通風，后檢測，再作業(yè)”的有限空間作業(yè)程序，有限空間作業(yè)現場安全措施落實不到位，未按規(guī)定配備符合標準的勞動防護用品并監(jiān)督教育從業(yè)人員使用，當日多次違反有限空間作業(yè)安全防護規(guī)定及行業(yè)標準組織人員下井作業(yè)，井口監(jiān)護人員不足，安全監(jiān)管力量薄弱，對本起事故負有責任。根據《國家安全監(jiān)管總局辦公廳關于一般生產安全事故行政處罰有關問題的復函》等有關規(guī)定，建議由合作區(qū)商事服務局依據《中華人民共和國安全生產法》等法律法規(guī)對其立案調查，追究其有關法律責任?！　?.華發(fā)物業(yè)橫琴商辦樓宇分公司。安全意識較為薄弱，落實有限空間作業(yè)、安全風險分級管控等制度規(guī)定不到位，未在涉事有限空間作業(yè)現場設置明顯安全警示標志及安全告知牌，對園區(qū)有限空間作業(yè)失控漏管，現場管理人員未采取有效措施制止違章作業(yè)行為并消除事故風險隱患，未建立公司相關負責人安全生產教育和培訓檔案，事故發(fā)生前未按規(guī)定組織有限空間作業(yè)應急處置方案演練，對本起事故負有責任。根據《國家安全監(jiān)管總局辦公廳關于一般生產安全事故行政處罰有關問題的復函》等有關規(guī)定，建議由合作區(qū)商事服務局依據《中華人民共和國安全生產法》等法律法規(guī)對其立案調查，追究其有關法律責任?！　。ǘκ鹿视嘘P責任人員的處理建議　　1.彭某新，珠海鵬豫工程公司法定代表人、現場負責人。安全意識淡薄，違章指揮員工進入有限空間作業(yè)，未按照“先通風，再檢測，后作業(yè)”的程序實施作業(yè)，未組織制定公司安全生產規(guī)章制度，未及時消除有限空間作業(yè)事故風險隱患，違反《中華人民共和國安全生產法》有關規(guī)定，對本起事故負有責任。建議由合作區(qū)商事服務局依據《中華人民共和國安全生產法》等法律法規(guī)對其立案調查，追究其有關法律責任?！　?.林某錦，華發(fā)物業(yè)橫琴商辦樓宇分公司負責人。安全意識較薄弱，落實全員安全生產責任制不到位，組織對有限空間作業(yè)危險有害因素辨識不到位，針對部分不同風險采取的管控手段較籠統(tǒng)單一，落實雙重預防工作機制不到位，事故發(fā)生前未按規(guī)定組織本單位有限空間作業(yè)應急處置方案演練，對本起事故負有責任。建議由合作區(qū)商事服務局依據《中華人民共和國安全生產法》等法律法規(guī)對其立案調查，追究其有關法律責任。　　3.林某森，華發(fā)物業(yè)金融街物業(yè)管理處現場管理人員。未落實本崗位安全生產責任，未采取有效措施制止違章作業(yè)行為。建議由華發(fā)物業(yè)橫琴商辦樓宇分公司對其批評教育，按照公司內部規(guī)章制度處理?！　“?、防范和整改措施　?。ㄒ唬┲楹ｙi豫工程公司要深刻吸取本次事故教訓，切實履行本單位安全生產主體責任，建立健全并落實有限空間作業(yè)安全管理制度，保障從業(yè)人員勞動安全保護設施的配備，加強對員工的安全教育工作，遏制類似事故發(fā)生。　?。ǘ┤A發(fā)物業(yè)橫琴商辦樓宇管理分公司要深刻吸取近期合作區(qū)多起有限空間作業(yè)事故教訓，全面優(yōu)化安全生產狀態(tài)，加強有限空間作業(yè)風險辨識和分級管控，督促作業(yè)人員嚴格執(zhí)行有限空間作業(yè)相關規(guī)定，同時加強對公司全員安全生產教育和培訓檔案管理，組織相關應急救援演練以提升作業(yè)人員自救互救能力?！　。ㄈ┖献鲄^(qū)城市規(guī)劃和建設局要按照《珠海經濟特區(qū)排水管理條例》規(guī)定，加強對轄區(qū)內自建排水設施運行維護情況抽查管理，切實加強對地下雨污水管道有限空間作業(yè)安全監(jiān)督管理工作；要嚴格落實《物業(yè)管理條例》第五條規(guī)定，加強對區(qū)內商辦樓宇物業(yè)管理活動的監(jiān)督管理工作。建議合作區(qū)城市規(guī)劃和建設局約談華發(fā)商管公司、華發(fā)物業(yè)公司，督促其吸取事故教訓，提升安全管理水平。橫琴金融基地“9·20”事故調查組