大連天源基化學(xué)有限公司“9·12”重傷瞞報事故調(diào)查報告 ?? ? ? ? ? 2020年3月13日，市應(yīng)急局接到遼寧省應(yīng)急管理廳《安全生產(chǎn)舉報投訴事項交辦單》（遼應(yīng)急交〔2020〕008號），群眾電話舉報投訴稱：“大連天源基化學(xué)有限公司生產(chǎn)危險化學(xué)品項目，2019年4、5月份發(fā)生兩起爆炸事故，導(dǎo)致2人燒傷”。經(jīng)查，該公司2018年9月12日發(fā)生過一起重傷事故，2019年5月23日發(fā)生過一起輕傷事故，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（以下簡稱《安全生產(chǎn)法》）、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號，以下簡稱《條例》)等法律法規(guī)，經(jīng)請示大連市人民政府批準(zhǔn)，成立由市應(yīng)急局、市紀(jì)委監(jiān)委、市總工會、市公安局開發(fā)區(qū)分局、金普新區(qū)應(yīng)急局組成的大連天源基化學(xué)有限公司“9·12”重傷瞞報事故調(diào)查組對事故展開調(diào)查，同時聘請專家參與了事故調(diào)查；事故調(diào)查組還對企業(yè)落實主體責(zé)任、應(yīng)急響應(yīng)處置等情況展開了調(diào)查。通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查詢有關(guān)資料等綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、受傷人員和經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議和事故防范措施，本起事故直接經(jīng)濟(jì)損失：人民幣17.7萬元。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：一、事故涉及單位、工藝及人員的基本情況（一）單位基本情況大連天源基化學(xué)有限公司（以下簡稱天源基公司），類型：有限責(zé)任公司（中外合資），法定代表人：胡鴻，統(tǒng)一社會信用代碼：912102137443624180 ，住所：大連經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)大孤山工業(yè)區(qū)，經(jīng)營范圍：催化劑、助劑及石油添加劑新產(chǎn)品、新技術(shù)開發(fā)與生產(chǎn)；危險化學(xué)品開發(fā)與生產(chǎn)，高性能系列涂料增稠劑開發(fā)與生產(chǎn)；化工產(chǎn)品的批發(fā)及零售；油田壓裂支撐劑的生產(chǎn)及銷售；貨物、技術(shù)進(jìn)出口業(yè)務(wù)。安全生產(chǎn)許可證編號（遼）WH安許證字﹝1132﹞，有效期：2018年9月25日至2021年9月24日。（二）事故涉及生產(chǎn)工藝操作流程N(yùn)PH崗位加氫液過濾催化劑操作流程：打開R101反應(yīng)釜（3m3）壓料閥門，通過重力差將加氫液壓入R102反應(yīng)釜（3m3）中；打開R102釜底至膜過濾器加壓泵至膜過濾器所有閥門，使其膜過濾器內(nèi)充滿液體；打開至V102清液罐（3m3）閥門和濁液循環(huán)至R102閥門，開啟膜過濾器大泵，開啟膜過濾器加壓泵（工作壓力：0.2MPa；溫度：5-20℃），通過膜過濾器過濾，使清液過濾至V102中，含有活性炭、催化劑的濁液回到R102中；過濾過程中，每10至20分鐘停泵，用氮?dú)猓?.2 MPa）反吹一次過濾器，操作人員需通過轉(zhuǎn)子流量計視筒查看濾液情況（于在洋受傷即是在本步工序）。如此循環(huán)工作至加氫液過濾完畢為止。（三）傷者情況于在洋，男，天源基公司三車間甲班NPH崗位操作工。于在洋從2018年9月12日受傷至2019年8月14日歇工期間，先后四次住院治療。工傷鑒定結(jié)論是職業(yè)性急性中度混合型化學(xué)物中毒（硝基苯、氨氣、二甲基亞砜等）雙眼角膜化學(xué)性燒傷，傷殘八級。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-86），傷害程度為重傷。二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援、善后處理及瞞報情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2018年9月12日4時許，天源基公司三車間NPH崗位操作工于在洋發(fā)現(xiàn)濁液不往R102中進(jìn)，將膜過濾器大泵、小泵和清液閥門關(guān)閉，用0.2MPa的氮?dú)夥创的み^濾器時，于在洋貼近觀察轉(zhuǎn)子流量計，轉(zhuǎn)子流量計玻璃外殼突然爆裂，加氫液噴灑到其面部及身體。（二）事故救援情況事故發(fā)生后，于在洋打電話向三車間甲班值班長李傳鼎報告稱轉(zhuǎn)子流量計爆裂，加氫液噴灑到自己的臉和身體上。李傳鼎立即趕到車間二樓，看到膜過濾器已經(jīng)關(guān)閉，于在洋正在用清水沖洗臉部和眼部，協(xié)助于在洋沖洗臉部和眼部約20分鐘后，發(fā)現(xiàn)于在洋身體上也有加氫液，又將于在洋領(lǐng)到澡堂沖洗身上的加氫液。4時30分左右，李傳鼎打電話向當(dāng)天公司總值班二車間副主任張玉峰報告事故。5分鐘左右，張玉峰開車將于在洋送往開發(fā)區(qū)醫(yī)院經(jīng)簡單處置后，三車間副主任郭衛(wèi)又將于在洋轉(zhuǎn)送至大化醫(yī)院救治。（三）事故的善后處理情況經(jīng)工傷認(rèn)定，于在洋獲得保險賠付12.1萬元，公司報銷治療費(fèi)用5.6萬元。于在洋傷愈復(fù)工后，天源基公司將其調(diào)離原生產(chǎn)一線崗位，安排到鍋爐操作崗位工作。（四）事故瞞報過程2018年9月12日4時10分左右，于在洋向李傳鼎報告。李傳鼎趕回崗位協(xié)助于在洋沖洗臉部和眼部約20分鐘后，4時30分左右，李傳鼎打電話向張玉峰報告，隨后李傳鼎又打電話向賈冬冬報告。4時50分左右，賈冬冬打電話向公司分管安全副總經(jīng)理隋立軍報告，隋立軍安排賈冬冬將于在洋送醫(yī)救治，停運(yùn)設(shè)備并清理現(xiàn)場。5時左右，隋立軍打電話向總經(jīng)理胡鴻報告事故。胡鴻安排隋立軍組織救治受傷人員，暫停事故崗位生產(chǎn)，排查隱患。2020年3月18日，市應(yīng)急局、金普新區(qū)應(yīng)急局執(zhí)法人員到天源基公司對群眾舉報投訴情況進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)天源基公司存在未按照國家有關(guān)規(guī)定立即如實向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門報告事故的行為。三、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)事故調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場勘查、專家技術(shù)分析、詢問事故有關(guān)人員，并查閱相關(guān)材料，認(rèn)定此起事故是一起一般生產(chǎn)安全事故，且存在瞞報行為。（一）直接原因1.膜過濾器轉(zhuǎn)子流量計玻璃管受壓爆裂，導(dǎo)致帶壓的加氫液噴濺出來。2.于在洋在未按《膜過濾崗位安全操作規(guī)程》穿戴勞動防護(hù)用品的情況下，貼近觀察膜過濾器轉(zhuǎn)子流量計。（二）間接原因1.天源基公司，對設(shè)備及儀表檢查、維護(hù)管理不到位，發(fā)生爆裂的轉(zhuǎn)子流量計從2010年8月使用至發(fā)生事故前，從未進(jìn)行過拆卸檢定或維護(hù)保養(yǎng)，玻璃管強(qiáng)度退化導(dǎo)致受壓破損；《膜過濾崗位安全操作規(guī)程》不完善，未明確規(guī)定氮?dú)夥创祲毫刂茀?shù)，未明確要求應(yīng)緩慢開啟轉(zhuǎn)子流量計上游閥門，防止浮子突然上沖損壞玻璃管的操作要求。2.天源基公司，安全檢查管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并制止于在洋未按《膜過濾崗位安全操作規(guī)程》穿戴勞動防護(hù)用品的行為。四、對事故責(zé)任單位及有關(guān)責(zé)任人員處理建議1.天源基公司，對設(shè)備及儀表檢查、維護(hù)管理不到位，發(fā)生爆裂的轉(zhuǎn)子流量計從2010年8月使用至發(fā)生事故前，從未進(jìn)行過拆卸檢定或維護(hù)保養(yǎng)，玻璃管強(qiáng)度退化導(dǎo)致受壓破損；《膜過濾崗位安全操作規(guī)程》不完善，未明確規(guī)定氮?dú)夥创祲毫刂茀?shù)，未明確要求應(yīng)緩慢開啟轉(zhuǎn)子流量計上游閥門，防止浮子突然上沖損壞玻璃管的操作要求；安全檢查管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并制止于在洋未按《膜過濾崗位安全操作規(guī)程》穿戴勞動防護(hù)用品的行為；未按照國家有關(guān)規(guī)定立即如實向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門報告事故，瞞報事故，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條和《條例》第三十六條第（一）項的規(guī)定，建議由市應(yīng)急局依法給予天源基公司行政處罰。2.胡鴻，天源基公司法定代表人，作為公司主要負(fù)責(zé)人未認(rèn)真履行法定安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，且未按照國家有關(guān)規(guī)定立即如實向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門報告事故，瞞報事故，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項和第（七）項的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項和《條例》第三十六條第（一）項的規(guī)定，建議由市應(yīng)急局依法給予胡鴻行政處罰。五、事故防范的措施建議1.建議天源基公司主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員應(yīng)強(qiáng)化對安全生產(chǎn)法律法規(guī)的貫徹執(zhí)行，嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項安全管理制度，加強(qiáng)對本公司安全生產(chǎn)工作的督促和檢查。如發(fā)生安全生產(chǎn)事故，應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定立即如實向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門進(jìn)行報告。2.建議天源基公司進(jìn)一步完善安全風(fēng)險辨識和管控措施，加強(qiáng)對設(shè)備及儀表定期檢定、維護(hù)保養(yǎng)、日常巡檢；進(jìn)一步完善膜過濾崗位安全操作規(guī)程，加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全培訓(xùn)和教育，提高從業(yè)人員安全防范和應(yīng)急能力，規(guī)范勞動防護(hù)用品的使用和管理。強(qiáng)化安全生產(chǎn)主體責(zé)任意識，針對事故原因開展隱患大排查大整治，舉一反三，杜絕此類問題再次發(fā)生。3.建議金普新區(qū)應(yīng)急局加強(qiáng)對天源基公司安全生產(chǎn)監(jiān)管力度，增加執(zhí)法檢查頻次，加大執(zhí)法力度，督促企業(yè)自覺貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和安全生產(chǎn)主體責(zé)任。