?喀什市第十九中學“6·20”一般觸電亡人事故調(diào)查報告???喀什市人民政府事故調(diào)查組2023年8月20日?? ? ? ? ? ?目?錄一、?報告開篇和事故性質(zhì)認定（一）報告開篇（二）事故性質(zhì)認定二、?事故基本情況（一）?事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況（二）事故發(fā)生單位安全管理情況（三）事故發(fā)生經(jīng)過（四）事故現(xiàn)場情況（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況1.人員傷亡情況2.直接經(jīng)濟損失（六）其他情況三、?事故應(yīng)急處置及評估情況（一）事故信息接報及響應(yīng)情況（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況（三）醫(yī)療救治和善后情況（四）?事故應(yīng)急處置評估四、事故原因分析（一）直接原因分析（二）事故相關(guān)檢驗檢測和鑒定情況（三）其他可能因素排除五、有關(guān)責任單位存在的主要問題（一）事故單位（二）有關(guān)監(jiān)管部門六、對有關(guān)責任人員和單位的處理建議（一）因在事故中死亡免予或不予追究責任人員（二）建議移送司法機關(guān)處理的人員（三）對有關(guān)公職人員的處理建議（四）對事故有關(guān)責任人員的行政處罰建議（五）對事故有關(guān)責任單位的行政處罰建議（六）對有關(guān)責任單位的處理建議（七）建議依單位內(nèi)部規(guī)章制度處理的責任人員七、事故主要教訓八、事故整改和防范措施（一）喀什市教育局要深刻吸取事故教訓，切實履行行業(yè)監(jiān)管職責（二）喀什市第十九中學，要切實履行安全生產(chǎn)主體責任。（三）組織行業(yè)領(lǐng)域監(jiān)管單位深刻吸取事故教訓（四）落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任（五）進一步提高安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作?? ? ? ? ? 一、報告開篇和事故性質(zhì)認定（一）報告開篇2023年6月20日18時20分許，位于喀什市建設(shè)路6號的喀什市第十九中學在電路維修時發(fā)生一起觸電事故，造成1人觸電，經(jīng)地區(qū)第二人民醫(yī)院搶救無效死亡。直接經(jīng)濟損失約92萬元?？κ彩腥嗣裾罁?jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）有關(guān)規(guī)定，成立了由市委相關(guān)領(lǐng)導為組長，市人民政府相關(guān)領(lǐng)導為副組長，市發(fā)改委、教育局、公安局、應(yīng)急管理局、東湖街道辦事處、總工會、人社局、紀委監(jiān)委、檢察院等相關(guān)職能部門組成的喀什市第十九中學“6·20”一般觸電事故調(diào)查組，對該起事故進行調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范措施建議。（二）事故性質(zhì)認定經(jīng)調(diào)查認定，喀什市第十九中學“6·20”一般觸電事故，是一起因?qū)⑸a(chǎn)經(jīng)營項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的個人，特種作業(yè)人員（低壓電工）未按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓，取得相應(yīng)資格上崗作業(yè)，安全意識淡薄，未按規(guī)定佩戴勞動防護用品，未對作業(yè)現(xiàn)場安全狀況進行危險辨識盲目進行作業(yè)，造成的一般觸電亡人生產(chǎn)安全責任事故。二、事故基本情況? （一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況1.喀什市第十九中學，位于喀什市建設(shè)路6號，始建于1960年，建校初為喀什地區(qū)棉紡織廠子弟學校，1999年移交喀什市教育局，更名為喀什市第十九中學。目前在崗教職工162人，在校學生3119人，共有教學班級60個。學校占地面積31799.13平方米，校舍建筑面積11298.00平方米，綠化面積4020平方米，體育運動場面積8449平方米。2.喀什星藝裝飾工程設(shè)計有限責任公司（以下簡稱星藝公司），統(tǒng)一社會信用代碼：91653101095506***，成立于2014年03月21日，法定代表人為易某，主要經(jīng)營范圍：室內(nèi)外裝飾裝修工程設(shè)計與施工，小型建筑施工，園林設(shè)計施工。2023年5月12日，喀什市第十九中學與星藝公司簽訂《喀什市教育系統(tǒng)小型基礎(chǔ)建設(shè)施工合同》，星藝公司將此項目發(fā)包給火某（系星藝公司法人委托代理人，男，藏族，身份證號：622326******0513）并簽訂承諾書，承諾該項目全程由火某負責，星藝公司只負責開具發(fā)票并將稅后到賬的款項支付給火某。星藝公司自始至終未參與該項目的施工，且未對承包生產(chǎn)經(jīng)營項目的火某及其他作業(yè)人員的相應(yīng)資質(zhì)進行審查，未對該項目安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。（二）事故發(fā)生單位安全管理情況喀什市第十九中學日常隱患排查工作落實不到位、不具體；黨政主要領(lǐng)導未親自過問并督促問題隱患的整改；未按照喀什市教育系統(tǒng)2023年安全生產(chǎn)目標管理責任書中相關(guān)要求制定整改報告；未按有關(guān)規(guī)定與外包單位（個人）簽訂專門的安全管理協(xié)議，對外包項目現(xiàn)場施工特種作業(yè)（低壓電工）人員資質(zhì)審核不細致、不嚴格、不全面；未有效貫徹落實市教育局下發(fā)的安全生產(chǎn)相關(guān)文件規(guī)定和要求；潤德樓一樓配電室無操作規(guī)程、無安全警示標識標牌，配電室內(nèi)電線線路敷設(shè)混亂，空間狹窄不具備安全操作條件，配電室內(nèi)三級低壓配電柜金屬橋架無安全防護措施。（三）事故發(fā)生經(jīng)過2023年6月11日，喀什市第十九中學在施工期間，部分教室出現(xiàn)了斷電的情況，胡某（副校長）和劉某（教師)就找到正在施工的火某幫忙排查教室斷電的原因，經(jīng)火某排查后，發(fā)現(xiàn)學校主電纜線出了問題，需要緊急維修。2023年6月12日，喀什市第十九中學向市教育局打了主電纜線緊急維修報告，之后火某和其余工人就按照校方的要求開始對學校主電纜線進行維修。直至2023年6月20日，學校日光燈改造項目和主電纜線緊急維修項目在同時進行施工。日光燈改造項目和主電纜線緊急維修僅剩下部分區(qū)域地面回填工作，施工方于當日凌晨02：00時左右進行供電，但供電后未對所有維修完成的線路通電情況進行排查。2023年6月20日10時許，學校部分教室又出現(xiàn)斷電的情況，劉某（教師)把斷電情況反映給火某，火某聯(lián)系自己的朋友陳某（主要從事水、電、暖方面工作的臨時工）并將他送到學校，讓希某（死者，火某雇傭的臨時工）幫忙一起處理斷電情況。陳某與希某（死者）開始對學校的電路進行排查，前往潤德樓在未切斷電源、未做防護措施的情況下開始更換配電室和電教庫房之間連接的電源線。6月20日18：00時左右，陳某在電教庫房里已將電源線的一頭接好，并將電源線的另一頭從配電室外墻上方的洞口遞給配電室內(nèi)的希某（死者），希某（死者）在未佩戴勞動防護用品的情況下爬到配電室附圖1(處于帶電狀態(tài))二級低壓配電柜附圖1上（高度大約1.5m），準備接手陳某遞進來的電源線時，因手部觸碰到配電室內(nèi)金屬橋架造成觸電倒在配電室里。（當時配電室內(nèi)三級低壓配電柜附圖1連接監(jiān)控室、1年級5班、衛(wèi)生保健室的空氣開關(guān)附圖2上的負荷側(cè)導線1米處絕緣線皮破損附圖3，導致負荷側(cè)導線內(nèi)芯裸露接觸在金屬橋架拐角處附圖4，致使金屬橋架整體帶電）。隨后，正在宏德樓巡視的胡某（副校長)和劉某（教師）聽到有人說工人暈倒了，就立馬趕到現(xiàn)場并要求現(xiàn)場人員立即撥打110、120急救電話，第一時間向剡某（黨總支書記)電話匯報了事故發(fā)生情況并對希某（死者）做了心肺復蘇，18：13分陳某撥打了120急救電話，18：16分給老板（火某）撥打了電話，18：19分撥打了110電話，110、120先后到達現(xiàn)場，18：30分左右，120救護車將希某（死者）帶到喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院進行急救，經(jīng)搶救無效于19時20分死亡。附圖1：???????????????????????附圖2：???????? ? ? ? ??????????附圖3：?????????????????????附圖4：??????????????????????????????????????????????????????????????（四）事故現(xiàn)場情況事故現(xiàn)場位于喀什市建設(shè)路6號喀什市第十九中學潤德樓一樓北側(cè)出入口旁配電室。事發(fā)當天天氣狀況良好。（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況1.人員傷亡情況事故造成1人死亡。希某，男，維吾爾族，28歲，身份證號：653122*******0532，住址：新疆疏勒縣巴仁鄉(xiāng)巴格艾日克村2組056號，生前系火某雇傭的臨時工。2.直接經(jīng)濟損失此次事故造成的直接經(jīng)濟損失大約92萬元，火某前期用于處理死者的善后事宜花費2萬元，初步與死者家屬溝通賠償事宜約90萬元。（六）其他情況2023年6月20日，喀什市第十九中學觸電亡人事故發(fā)生當天，無突發(fā)自然災(zāi)害情況，天氣狀況良好，未成為社會關(guān)注的熱點，未引發(fā)不良輿論。三、事故應(yīng)急處置及評估情況（一）事故信息接報及響應(yīng)情況事故發(fā)生時，現(xiàn)場人員（陳某）于18：13分撥打了120急救電話、18：16分向日光燈改造項目負責人（火某）撥打電話（未接通，又于18：30分再次撥打電話并匯報了事故發(fā)生情況），于18：19分撥打了110電話，校方相關(guān)人員在對希某（死者）進行緊急救治（心肺復蘇）的同時，于18：23分左右向?qū)W校黨總支書記剡某電話匯報了事故發(fā)生情況，18：30分左右，110、120急救先后到達現(xiàn)場，120急救將希某（死者）帶回喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院進行急救。因?qū)W校黨總支書記剡某收到事故報告時正在喀什會堂參加會議，于18：40分左右離開會場向教育局分管領(lǐng)導及相關(guān)部門匯報了事故發(fā)生情況，19：00分左右到達事故現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)希某（死者）已被120急救帶走，19：20分左右學校主要領(lǐng)導接到教師的電話，稱希某（死者）經(jīng)搶救無效死亡，緊接著學校主要領(lǐng)導向教育局再次撥打電話匯報希某（死者）經(jīng)搶救無效死亡的消息，19：30分左右，教育局、應(yīng)急管理局、屬地等部門到達現(xiàn)場了解相關(guān)情況。（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況事故發(fā)生后，喀什市第十九中學的教師第一時間趕往現(xiàn)場并對希某（死者）進行了緊急救治（心肺復蘇），110、120先后到達現(xiàn)場，開展秩序維護、事故救援及人員緊急救治等工作。（三）醫(yī)療救治和善后情況事故發(fā)生后，喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院對希某（死者）進行了緊急救治，承包喀什市第十九中學日光燈改造項目的負責人火某在趕往醫(yī)院的同時通知了希某（死者）家屬，當火某到醫(yī)院在被公安機關(guān)帶回詢問了解情況前，向另一個朋友交代做好希某（死者）的善后事宜，并在接受公安機關(guān)詢問調(diào)查期間向自己的妻子交代拿出2萬元到希某（死者）家屬家里進行安撫。（四）事故應(yīng)急處置評估事故發(fā)生后，喀什市第十九中學第一時間對希某（死者）進行了緊急救治（心肺復蘇），并在有效時間內(nèi)向各有關(guān)部門通知了事故發(fā)生情況，應(yīng)急處置得當，各部門能較快依據(jù)自身職責開展相關(guān)工作，處置正確、有效，承包學校日光燈改造項目的負責人火某積極對接家屬，安撫家屬情緒，善后處理得當，未造成不良社會影響。四、事故原因分析（一）直接原因分析1.日光燈改造項目施工隊工人希某（死者）安全意識淡??；未按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓，取得相應(yīng)資格上崗作業(yè)；開展涉電作業(yè)前未切斷配電室總電源；未按規(guī)定佩戴勞動防護用品；未對作業(yè)現(xiàn)場安全狀況進行危險辨識盲目進行作業(yè)；在配電室?guī)щ姞顟B(tài)下接手電源線路時，手臂觸碰帶電金屬橋架導致觸電，經(jīng)搶救無效死亡。2.喀什市第十九中學潤德樓一樓配電室無操作規(guī)程、無安全警示標識標牌，配電室內(nèi)電線線路敷設(shè)混亂，空間狹窄不具備安全操作條件，配電室內(nèi)三級低壓配電柜金屬橋架易磨損處未做安全防護措施。（二）事故相關(guān)檢驗檢測和鑒定情況喀什市公安局物證鑒定室鑒定文書：（喀）公（刑）鑒（尸檢）字〔2023〕189號鑒定文書，鑒定意見：死者希某符合觸電后心室纖顫、呼吸中樞麻痹從而導致心臟泵血功能喪失、心力衰竭，并發(fā)血液循環(huán)及呼吸功能衰竭而死亡。（三）其他可能因素排除通過事故現(xiàn)場勘查、詢問筆錄等資料分析，排除人為故意破壞、突發(fā)災(zāi)害因素等影響。五、有關(guān)責任單位存在的主要問題?（一）事故單位喀什市第十九中學，未有效履行安全生產(chǎn)主體責任；未有效貫徹落實上級和有關(guān)部門下發(fā)關(guān)于做好安全生產(chǎn)工作的相關(guān)指示提示要求；將項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件及相應(yīng)資質(zhì)的個人；作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位；未與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議；未在承包合同、租賃合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責；未對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理；未有效監(jiān)督作業(yè)人員嚴格執(zhí)行作業(yè)現(xiàn)場的各類安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；對外包項目現(xiàn)場施工的特種作業(yè)（低壓電工）人員資質(zhì)審核不細致、不嚴格、不全面；潤德樓一樓配電室無操作規(guī)程、無安全警示標識標牌，配電室內(nèi)電線線路敷設(shè)混亂，空間狹窄不具備安全操作條件，配電室內(nèi)三級低壓配電柜金屬橋架無安全防護措施。（二）有關(guān)監(jiān)管部門喀什市教育局未有效對本行業(yè)監(jiān)管單位的安全生產(chǎn)工作進行監(jiān)督檢查；未有效督促喀什市第十九中學按照國家相關(guān)規(guī)定貫徹落實并執(zhí)行安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)；未有效督促喀什市第十九中學按照有關(guān)規(guī)定與項目承包方簽訂專門的安全管理協(xié)議。六、對有關(guān)責任人員和單位的處理建議（一）因在事故中死亡免予或不予追究責任人員希某，男，群眾，維吾爾族，生前系火某雇傭的喀什市第十九中日光燈改造項目臨時工，安全意識淡?。晃窗凑諊矣嘘P(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓，取得相應(yīng)資格上崗作業(yè)；開展涉電作業(yè)前未切斷配電室總電源；未按規(guī)定佩戴勞動防護用品；未對作業(yè)現(xiàn)場安全狀況進行危險辨識盲目進行作業(yè)；在配電室?guī)щ姞顟B(tài)下牽拉電源線路，對事故的發(fā)生負有直接責任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條、《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓考核管理規(guī)定》第五條的規(guī)定。鑒于其已在事故中死亡，免予追究責任。（二）建議移送司法機關(guān)處理的人員火某，男，藏族，身份證號：622326******0513，現(xiàn)住址：疏勒縣城市花園小區(qū)8號樓2單元502號，火某于2017年通過住房和城鄉(xiāng)建設(shè)行業(yè)職業(yè)技能培訓考核，2017年10月12日取得水電工（中級工）資質(zhì)證書。???2023年5月12日，火某以星藝公司法人委托代理人的身份與喀什市第十九中學簽訂《喀什市教育系統(tǒng)小型基礎(chǔ)建設(shè)施工合同》，在施工期間，火某雇傭無特種作業(yè)（低壓電工）操作證的人員進行涉電作業(yè)，并承攬喀什市第十九中學其他施工項目（項目內(nèi)容為主電纜線緊急維修）且未簽訂合同，未全程對施工現(xiàn)場進行安全管理，未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，在明知施工人員中無人取得特種作業(yè)操作證的情況下，違章指揮希某（死者）、陳某等工人進行涉電作業(yè)，導致希某在施工過程中觸電死亡，對事故的發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任?；鹉骋陨闲袨樯嫦影踩a(chǎn)犯罪，根據(jù)《安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法》（2019年4月16日應(yīng)急管理部、公安部、最高人民法院、最高人民檢察院發(fā)布）（應(yīng)急〔2019〕54號）第三章第二十條的規(guī)定，建議由喀什市公安局依法對火某進行處理。（三）對有關(guān)公職人員的處理建議1.買某，1981年7月出生，男，維吾爾族，預(yù)備黨員，喀什市教育局局長助理、招生辦主任，2022年9月至今，任市教育局分管安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導，未有效落實“黨政同責、一崗雙責”的法定要求，未有效履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議由市紀委監(jiān)委依法依規(guī)追究相關(guān)責任進行處理，并將處理結(jié)果報市委、市人民政府及安全生產(chǎn)委員會辦公室備案。2.胡某，1993年8月出生，男，漢族，中共黨員，2021年3月任喀什市第十九中學副校長，未嚴格按照有關(guān)規(guī)定對外包項目現(xiàn)場施工特種作業(yè)（低壓電工）人員資質(zhì)進行審核，未有效落實施工現(xiàn)場各項安全管理制度和安全防護措施，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議由市紀委監(jiān)委依法依規(guī)追究相關(guān)責任進行處理，并將處理結(jié)果報市委、市人民政府及安全生產(chǎn)委員會辦公室備案。（四）對事故有關(guān)責任人員的行政處罰建議1.易某，男，漢族，身份證號:513001******0652,作為星藝公司法人，將生產(chǎn)經(jīng)營項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個人進行施工；未和承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議；未對承包、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查；未審核承包項目中施工作業(yè)人員的相應(yīng)資質(zhì)（特種作業(yè)/低壓電工）；未對項目施工現(xiàn)場進行安全管理，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第一、二款，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議由喀什市急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項的規(guī)定，對易恩田實施行政處罰。2.火某，男，藏族，身份證號：622326******0513，星藝公司法人委托代理人，未有效履行生產(chǎn)經(jīng)營單位其他負責人責任，未對施工現(xiàn)場進行安全管理；未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓；承攬喀什市第十九中學其他施工項目（項目內(nèi)容為主電纜線緊急維修）且未簽訂合同；違規(guī)雇傭無特種作業(yè)（低壓電工）操作證的人員進行涉電作業(yè)；導致希某在施工過程中觸電死亡，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任，建議由喀什市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對火某實施行政處罰。（五）對事故有關(guān)責任單位的行政處罰建議喀什星藝裝飾工程設(shè)計有限責任公司，未有效落實生產(chǎn)經(jīng)營單位主體責任，將生產(chǎn)經(jīng)營項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個人進行施工；未和承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議；未對承包、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查；未審核承包項目中施工作業(yè)人員的相應(yīng)資質(zhì)（特種作業(yè)/低壓電工）；未對施工項目現(xiàn)場進行安全管理，未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第一、二款、第二十八條第一款、第三十條第一款的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議喀什市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項的規(guī)定，對喀什星藝裝飾工程設(shè)計有限責任公司實施行政處罰。（六）對有關(guān)責任單位的處理建議1.喀什市教育局，未有效落實行業(yè)部門監(jiān)管職責，未有效落實“黨政同責、一崗雙責”的法定要求，未有效監(jiān)督檢查喀什市第十九中學安全生產(chǎn)工作；喀什市安全生產(chǎn)委員會辦公室根據(jù)2023年5月15日起施行的《工貿(mào)企業(yè)重大事故隱患判定標準》（中華人民共和國應(yīng)急管理部令第10號）要求，于5月19日向安委會各成員單位下發(fā)《關(guān)于進一步提高喀什市特種作業(yè)和特種設(shè)備作業(yè)人員持證上崗率工作實施方案》（喀市安委辦字〔2023〕4號）、《喀什市重大事故隱患專項排查整治2023行動工作方案》（喀市安委辦字〔2023〕5號）等文件，但喀什市教育局未有效落實文件相關(guān)規(guī)定和要求，未有效督促喀什市第十九中學按照國家相關(guān)規(guī)定貫徹落實并執(zhí)行安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)；未有效督促喀什市第十九中學按照有關(guān)規(guī)定與項目承包方簽訂專門的安全管理協(xié)議，對事故的發(fā)生負有監(jiān)管責任，責成喀什市教育局向市委、市政府作出深刻的書面檢查。2.喀什市第十九中學，未有效履行安全生產(chǎn)主體責任；未有效貫徹落實上級和有關(guān)部門下發(fā)關(guān)于做好安全生產(chǎn)工作的相關(guān)指示提示要求；將項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件及相應(yīng)資質(zhì)的個人；作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位；未與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議；未在承包合同、租賃合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責；未對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理；未有效監(jiān)督作業(yè)人員嚴格執(zhí)行作業(yè)現(xiàn)場的各類安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；對外包項目現(xiàn)場施工的特種作業(yè)（低壓電工）人員資質(zhì)審核不細致、不嚴格、不全面；潤德樓一樓配電室無操作規(guī)程、無安全警示標識標牌，配電室內(nèi)電線線路敷設(shè)混亂，空間狹窄不具備安全操作條件，配電室內(nèi)三級低壓配電柜金屬橋架無安全防護措施，對事故的發(fā)生負有管理責任，責成喀什市第十九中學向喀什市教育局作出深刻的書面檢查。（七）建議依單位內(nèi)部規(guī)章制度處理的責任人員1.剡某，1987年11月出生，男，漢族，黨員，2021年8月13日任喀什市第十九中學黨總支書記，未有效履行安全生產(chǎn)主要負責人責任，未有效貫徹落實上級和有關(guān)部門下發(fā)關(guān)于做好安全生產(chǎn)工作的相關(guān)指示提示；未按有關(guān)規(guī)定與外包單位（個人）簽訂專門的安全管理協(xié)議，對外包項目施工現(xiàn)場特種作業(yè)（低壓電工）人員資質(zhì)審核不細致、不嚴格、不全面；未有效對外包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理；未有效落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除事故隱患，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議由喀什市教育局按照單位內(nèi)部規(guī)章制度進行處理，并將處理結(jié)果報喀什市安全生產(chǎn)委員會辦公室備案。2.布某，1984年9月出生，女，維吾爾族，黨員，2021年8月13日任喀什市第十九中學黨總支副書記、校長，未有效貫徹落實上級和有關(guān)部門下發(fā)關(guān)于做好安全生產(chǎn)工作的相關(guān)指示提示；未按有關(guān)規(guī)定與外包單位（個人）簽訂專門的安全管理協(xié)議，對外包項目施工現(xiàn)場特種作業(yè)（低壓電工）人員資質(zhì)審核不細致、不嚴格、不全面；未有效對外包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理；未有效落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除事故隱患，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議由喀什市教育局按照單位內(nèi)部規(guī)章制度進行處理，并將處理結(jié)果報喀什市安全生產(chǎn)委員會辦公室備案。3.劉某，1992年8月出生，男，漢族，群眾，2022年8月29日任喀什市第十九中學總務(wù)主任，未對施工單位特種作業(yè)人員的相應(yīng)資質(zhì)進行審核，未有效落實施工現(xiàn)場各項安全管理制度和安全防護措施，對事故的發(fā)生負有間接管理責任。建議由喀什市教育局按照單位內(nèi)部規(guī)章制度進行處理，并將處理結(jié)果報喀什市安全生產(chǎn)委員會辦公室備案。七、事故主要教訓?此次事故體現(xiàn)出喀什市教育局未有效履行對行業(yè)領(lǐng)域監(jiān)管單位的監(jiān)督管理職責；未有效督促喀什市第十九中學按照國家相關(guān)規(guī)定貫徹落實并執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)；喀什市第十九中學安全發(fā)展理念不牢、源頭把控失守，未有效貫徹落實并執(zhí)行黨的安全生產(chǎn)方針；日常隱患排查工作落實不到位、不具體；未按有關(guān)規(guī)定與外包單位（個人）簽訂專門的安全管理協(xié)議，對外包項目現(xiàn)場施工特種作業(yè)（低壓電工）人員資質(zhì)審核不細致、不嚴格、不全面；未有效貫徹落實市教育局下發(fā)的安全生產(chǎn)相關(guān)文件規(guī)定和要求；未在有較大危險因素的設(shè)施設(shè)備（配電室）設(shè)立安全警示標識標牌，對有較大危險因素的設(shè)施設(shè)備（配電室）安全管理不到位。八、事故整改和防范措施（一）喀什市教育局要深刻吸取事故教訓，切實履行行業(yè)監(jiān)管職責?喀什市教育局要切實履行“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的法定要求，嚴格按照“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”的要求，深化安全生產(chǎn)大檢查，徹底排除安全隱患，對存在的各類安全隱患要切實做到早發(fā)現(xiàn)、早治理，發(fā)現(xiàn)一宗、治理一宗；要嚴格規(guī)范本單位及監(jiān)管單位各類項目的發(fā)包審批制度，嚴厲打擊違法發(fā)包行為，確保發(fā)包程序合法，嚴格按照有關(guān)規(guī)定對承包單位的資質(zhì)進行審核。（二）喀什市第十九中學，要切實履行安全生產(chǎn)主體責任。?1.要加大對承包、承租單位的安全管理力度，要與承包、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責，要對承包方的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改，強化作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)督。2.要完善單位各項安全管理制度，認真開展安全教育培訓和安全技術(shù)交底工作，加強對特種作業(yè)人員的管理，嚴禁無證人員從事特種作業(yè)。3.要組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。（三）組織行業(yè)領(lǐng)域監(jiān)管單位深刻吸取事故教訓喀什市教育局要將喀什市第十九中學“6·20”一般觸電亡人事故作為典型事故案例納入學習內(nèi)容，組織行業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的監(jiān)管單位進行學習，讓員工了解事故經(jīng)過和事故預(yù)防措施，深刻吸取事故教訓，扎實開展安全生產(chǎn)教育和培訓，督促監(jiān)管單位認真學習安全生產(chǎn)法律法規(guī)，健全并嚴格落實本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度，要求從業(yè)人員認真遵守各類安全操作規(guī)程，提高員工安全意識，嚴格要求各單位在有較大危險因素的設(shè)施設(shè)備上加強安全管理力度。（四）落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任喀什星藝裝飾工程設(shè)計有限責任公司要嚴格履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主體責任，要嚴格按照法定要求規(guī)范生產(chǎn)經(jīng)營項目發(fā)包制度；要與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議；對承包、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查；嚴格按照要求審核承包項目中所有施工作業(yè)人員的相應(yīng)資質(zhì)；按照職責要求，對發(fā)包項目的施工現(xiàn)場進行安全管理。（五）進一步提高安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作喀什市各有關(guān)單位要深刻吸取本次事故教訓，舉一反三，切實履行“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的法定要求，扎實開展安全生產(chǎn)隱患排查整治，強化作業(yè)現(xiàn)場安全管理工作，有力夯實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，加強現(xiàn)場檢查巡查，通過管理、教育等措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，堅決遏制各類生產(chǎn)安全事故多發(fā)、頻發(fā)勢頭。???喀什市人民政府事故調(diào)查組??????2023年9月8日??