融安縣淑姆水電站“6.22”溺亡事故調(diào)查報(bào)告??根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）第十九條、第二十二條以及《柳州市人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確安全生產(chǎn)事故處理權(quán)限的通知》（柳政發(fā)〔2013〕57號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，我縣組成了事故調(diào)查組，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘驗(yàn)及調(diào)查取證?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：? ? 一、事故發(fā)生單位的基本情況? ? 企業(yè)名稱：融安縣水力發(fā)電公司? ? 單位地址：融安縣東興路? ? 法定代表人：陳軍? ? 單位類型：全民所有制經(jīng)營(yíng)范圍及方式：水力發(fā)電，供應(yīng)，管理。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。）? ? 事故發(fā)生時(shí)間：2020年6月22日下午14時(shí)05分? ? 事故發(fā)生地點(diǎn)：融安縣淑姆水電站3號(hào)機(jī)組水輪機(jī)入水閘門的運(yùn)行閘門和檢修閘門之間的水域內(nèi)。? ? 企業(yè)證照情況：該企業(yè)證照齊全有效? ? 二、事故類別：溺亡事故? ? 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況?四、事故涉及單位?? ?融安縣水力發(fā)電公司? ? 五、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況2020年6月22日上午9時(shí)，融安縣水力發(fā)電公司按原定的維修計(jì)劃對(duì)淑姆水電站3#機(jī)組水輪機(jī)進(jìn)行閘水維修，經(jīng)數(shù)次提放調(diào)整前閘并投入泥巴進(jìn)行堵塞，但閘水效果不佳，經(jīng)分析可能是有異物卡堵閘板，根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，須請(qǐng)潛水人員檢查前閘清理異物。10時(shí)聯(lián)系了潛水人員吳明威清理，并口頭約定以2000元清理費(fèi)用。12時(shí)10分左右，吳明威到位下潛檢查，匯報(bào)發(fā)現(xiàn)有團(tuán)狀尼龍紙卡阻，導(dǎo)致前閘板無法正常放下；經(jīng)吳明威再次下潛清理了尼龍紙，前閘能放下且漏水有所減少,14時(shí)05分左右，吳明威第三次下潛檢查閘門狀況，在下潛約3分鐘后，岸上監(jiān)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)異常，水面無呼吸汽泡冒出，就立即組織現(xiàn)場(chǎng)人員拉起捆綁在潛水人員吳明威腰間的安全繩索，但繩索過緊無法拉動(dòng)，情況危急，隨即聯(lián)系融安水上救援分隊(duì)潛水員到淑姆水電站進(jìn)行施救，同時(shí)撥打110、119、120報(bào)警救援電話進(jìn)行求援，并向縣水利局、縣應(yīng)急局、長(zhǎng)安鎮(zhèn)政府匯報(bào)險(xiǎn)情及搶救情況。融安水上救援分隊(duì)潛水員到現(xiàn)場(chǎng)后立即進(jìn)行潛下施救，搜救人員在入水閘門的閘口2.5米的檢修平臺(tái)以上水域內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)失聯(lián)人員，失聯(lián)人員所系帶的安全繩通往檢修平臺(tái)下方，檢修平臺(tái)以下的水比較渾濁能見度低無法確定失聯(lián)人員位置，入水閘門的檢修平臺(tái)下方2.5米以內(nèi)的危險(xiǎn)系數(shù)比較大，為確保安全救援人員不再冒險(xiǎn)往下搜救，經(jīng)下潛施救人員描述失聯(lián)人員的位置應(yīng)當(dāng)在入水閘門檢修平臺(tái)下方2.5米的范圍內(nèi)。融安縣水力發(fā)電公司不僅聯(lián)系縣內(nèi)的專業(yè)水上救援隊(duì)進(jìn)行施救，同時(shí)聯(lián)系廣西柳州紅鯊潛水技術(shù)服務(wù)公司專業(yè)救援隊(duì)伍進(jìn)行搜救。為順利搜尋失聯(lián)人員，融安縣水力發(fā)電公司采取臨時(shí)增加檢修閘門并通過填充泥土進(jìn)行堵水，經(jīng)過幾天的努力，2020年6月24日上午，檢修閘門基本滿足堵水條件，搜救人員緩慢提起運(yùn)行閘門，入水閘門內(nèi)的水位明顯降低，搜救人員提拉捆綁失聯(lián)人員的安全繩，安全繩已與失聯(lián)人員分開，安全繩連接失聯(lián)人員的那端為絞死結(jié)的氧氣管，繩子頭呈利器割斷狀，在場(chǎng)救援人員分析此次事故應(yīng)該是潛水人員意外潛到非工作區(qū)域內(nèi)，同時(shí)氧氣管被安全繩纏繞致無法供氧，潛水人員為逃生自己割斷安全繩，由于慌亂未能成功進(jìn)行自救。經(jīng)多方認(rèn)真研究討論施救方案，最終采取再次關(guān)閉運(yùn)行閘門，填充泥土進(jìn)行堵水，達(dá)到安全進(jìn)入水輪機(jī)蝸殼時(shí)施救潛水員入內(nèi)搜救，于2020年6月27日下午19時(shí)成功將吳明威從發(fā)電機(jī)組水輪機(jī)檢修孔施救上來，吳明威已無生命體征?？h安委辦接到事發(fā)單位報(bào)來的事故情況匯報(bào)后，立即向縣委、縣人民政府和市應(yīng)急局報(bào)告，縣委、縣人民政府高度重視，及時(shí)組織了人社局、總工會(huì)、應(yīng)急局、公安局、水利局、長(zhǎng)安鎮(zhèn)人民政府等相關(guān)單位人員組成事故調(diào)查組，開展事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證和善后處理工作。6月28日，融安縣水力發(fā)電公司與死者家屬洽談具體賠償事宜，依據(jù)有關(guān)法律，雙方達(dá)成一致意見由融安縣水力發(fā)電公司向死者家屬支付140萬元賠償金，并簽訂了賠償協(xié)議書。? ? ?六、事故發(fā)生的原因分析和事故性質(zhì)調(diào)查組經(jīng)過對(duì)事故的調(diào)查取證，認(rèn)定造成這起事故的原因有以下幾個(gè)方面：（一）直接原因吳明威安全意識(shí)淡薄，對(duì)作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素疏忽，對(duì)水下可能存在的危險(xiǎn)程度認(rèn)識(shí)不到位，下潛作業(yè)時(shí)潛到非工作區(qū)域內(nèi)，氧氣管被安全繩纏繞致無法供氧，吳明威為逃生自己割斷安全繩，由于慌亂未能成功進(jìn)行自救，是造成此次溺亡事故發(fā)生的直接原因。（二）間接原因融安縣水力發(fā)電公司對(duì)融安縣淑姆水電站3#機(jī)組水輪機(jī)進(jìn)行閘水維修時(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不準(zhǔn)確，盲目組織人員下潛清理閘門異物，對(duì)臨時(shí)聘用人員安全交底不到位，人員下潛清理異物時(shí)未關(guān)閉檢修閘門直接下潛到運(yùn)行閘門進(jìn)行作業(yè)，未對(duì)閘水維修采取質(zhì)量安全技術(shù)管理措施，是發(fā)生此次溺亡事故的間接原因。（三）事故性質(zhì)事故調(diào)查組經(jīng)過對(duì)事故的調(diào)查取證，認(rèn)定融安縣淑姆水電站“6.22”溺亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。七、對(duì)事故責(zé)任人員和事故責(zé)任單位的處理建議（一）對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議融安縣水力發(fā)電公司未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》及其他法律法規(guī)的規(guī)定，導(dǎo)致這起生產(chǎn)安全事故發(fā)生，造成一人死亡，應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，建議由融安縣應(yīng)急管理局依據(jù)相應(yīng)法律條款對(duì)融安縣水力發(fā)電公司作出行政處罰。（二）對(duì)責(zé)任人員的處理建議吳明威安全意識(shí)淡薄，對(duì)作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素疏忽，對(duì)水下可能存在的危險(xiǎn)程度認(rèn)識(shí)不到位，導(dǎo)致這起生產(chǎn)安全事故發(fā)生，應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，鑒于吳明威已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。八、事故防范和整改措施（一）融安縣水力發(fā)電公司要加強(qiáng)對(duì)融安縣泗濰河、淑姆和小拱三座水電站的管理，嚴(yán)格遵守、貫徹落實(shí)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，牢固樹立“紅線”意識(shí)，不折不扣落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。（二）融安縣水力發(fā)電公司要認(rèn)真分析此次事故原因，加大對(duì)各個(gè)水力發(fā)電站的安全投入，完善本單位安全設(shè)施，提高生產(chǎn)安全條件。（三）融安縣水力發(fā)電公司要認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，并以此事故為戒，舉一反三，認(rèn)真查找管理工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)排查消除生產(chǎn)過程中存在的安全隱患，確保生產(chǎn)安全。（四）融安縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、融安縣水利局進(jìn)一步加強(qiáng)發(fā)電企業(yè)的安全監(jiān)管，杜絕此類事故發(fā)生。