湖南麒翔體育航空運動服務(wù)有限公司“6·26”動力三角翼飛行器落水事故調(diào)查報告??? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2021年6月26日19時52分，洋沙湖鎮(zhèn)洋沙湖國際旅游度假區(qū)內(nèi)湖南麒翔體育航空運動服務(wù)有限公司一架動力三角翼飛行器在違規(guī)飛行過程中墜入洋沙湖，造成2 人死亡，直接經(jīng)濟損失200萬元。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院493號令）的規(guī)定和省、市領(lǐng)導(dǎo)要求，2021年7月13日，岳陽市人民政府成立了湖南麒翔體育航空運動服務(wù)有限公司“6·26” 動力三角翼飛行器落水事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。調(diào)查組由市應(yīng)急管理局牽頭，市監(jiān)委、市公安局、市總工會、市教體局、市文旅廣電局和湘陰縣人民政府派員組成。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察和調(diào)查取證綜合分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因及直接經(jīng)濟損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，提出了對事故責(zé)任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、基本情況（一）事故相關(guān)單位情況1、湖南麒翔體育航空運動服務(wù)有限公司（以下簡稱麒翔公司）注冊時間2019年9月11日；統(tǒng)一社會信用代碼91430624MA4QR64N56；有限責(zé)任公司；住所在湖南省岳陽市湘陰縣袁家鋪鎮(zhèn)洋沙湖旅游度假區(qū)管理中心301室；公司法定代表人劉照明；2020年7月更換為王慶威（無實際股東份額，不參與公司實際運營）；主要經(jīng)營范圍體育航空運動服務(wù)、航空運動項目服務(wù)、航空運動項目等；公司實際控制人為王立丁，該公司于今年4月26日正式營業(yè)。該公司于2019年9月29日在湖南省航空運動管理中心備案，并由湖南省航空運動管理中心向中國航空運動協(xié)會出具《關(guān)于湖南麒翔體育航空運動服務(wù)有限公司航空飛行營地的備案證明》。2、湖南順天旅游投資開發(fā)有限公司（以下簡稱順天公司）系湖南順天集團全資子公司，注冊時間2007年09月24日，統(tǒng)一社會信用代碼91430624666326779M，類型有限責(zé)任公司，住所湘陰縣洋沙湖吳家渡口，法定代表人蘇行，主要經(jīng)營范圍土地一級開發(fā)、基礎(chǔ)設(shè)施開發(fā)與建設(shè)、旅游投資開發(fā)經(jīng)營等，目前系湘陰縣洋沙湖國際旅游度假區(qū)運營管理單位。2021年初，順天集團任命黎明為湖南順天旅游投資開發(fā)有限公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)全面工作。（二）合同簽訂情況2021年2月28日，麒翔公司與順天公司簽訂《洋沙湖旅游景區(qū)洋沙湖飛行營地項目戶外場地使用協(xié)議》，順天公司將洋沙湖旅游景區(qū)項目漁窯小鎮(zhèn)帳篷會議室旁的戶外場地提供給麒翔公司進行洋沙湖飛行營地項目經(jīng)營管理使用，《協(xié)議》還明確了飛行路線、運營項目及范圍、場地使用期限等，同時還約定雙方的權(quán)力與義務(wù)：麒翔公司有權(quán)安排工作人員對飛行營地項目進行安全、消防、衛(wèi)生監(jiān)督檢查；順天公司必須保證所有項目的飛行安全，現(xiàn)場管理人員應(yīng)服從園區(qū)的統(tǒng)一督查制度，如出現(xiàn)違反制度的事例，應(yīng)積極整改，同時服從督查制度的處罰要求。二、事故動力三角翼及勘驗情況（一）事故動力三角翼基本情況事故動力三角翼為烏克蘭產(chǎn)AEROX2動力三角翼，屬于目視飛行器，禁止夜航，發(fā)動機：ROTAX912UL,發(fā)動機編號：6786927，工作時間：225.5小時。該飛行器所有權(quán)屬錦繡航空運動俱樂部，俱樂部法人為王立丁，該飛行器未投保機身保險、第三者責(zé)任保險、旅客法定責(zé)任保險。（二）事故后動力三角翼勘驗情況座艙基本完好，前輪輕微往機身內(nèi)部凹陷，左前輪往內(nèi)傾斜，機輪罩破損，主翼撐桿有部分彎曲和斷裂，翼型基本完整，四片螺旋槳其中一片齊槳鼓根部脫落不見，另外三片槳尖到槳中部有開放性裂痕。依據(jù)動力三角翼螺旋槳損傷程度（排除打撈損傷），確定飛行器入水前發(fā)動機是在工作狀態(tài)。（三）事故當(dāng)日氣象情況據(jù)湘陰縣氣象局提供氣象憑證（湘陰氣證字〔2021〕07號）：2021年6月26日湘陰縣晴，平均氣溫29.1℃，平均風(fēng)速2.5m/s，最小10分鐘平均能見度6684m(凌晨5時15分)，日落時間19時30分；據(jù)順天公司提供事發(fā)區(qū)域監(jiān)控視頻資料顯示，2021年6月26日19時52分47秒，動力三角翼落水時天色較暗，能見度不高。三、事故死亡人員情況（一）鄧驥，男，漢族，身份證號43058119940524051X,住址湖南省武岡市迎春亭街道辦事處中山巷25號附5號，持有中國航空運動協(xié)會簽發(fā)的航空運動飛行駕駛員執(zhí)照，執(zhí)照編號19012，簽發(fā)日期2019年4月15日，是事故動力三角翼初級飛行員。根據(jù)麒翔公司分工安排，鄧毅負(fù)責(zé)地面服務(wù)、飛行器的日常維保、營地機庫保管和營地值守工作。（二）張謀，男，漢族，身份證號430321199403289013，住址湖南省湘潭縣中路鋪鎮(zhèn)大灣橋村民組294號，是洋沙湖國際旅游度假區(qū)內(nèi)原湖南星悅通用航空有限公司地勤人員，事故發(fā)生時，已經(jīng)于2021年6月1日從該公司解散離職。四、安全管理情況（一）湖南麒翔體育航空運動服務(wù)有限公司公司航空飛行營地取得了湖南省航空運動管理中心、中國航空運動協(xié)會、中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)空軍參謀部航管處飛行許可。公司有兩個飛行員，廖楊楓取得了動力三角翼中級駕駛執(zhí)照，鄧驥均取得了動力三角翼初級駕駛執(zhí)照。制定了《安全責(zé)任制度》、《機庫安全規(guī)則》、《禁飛規(guī)定》、《飛行員職責(zé)》等制度。但公司內(nèi)部管理混亂，安全管理制度落實不到位，特別是對飛行員及飛行器的管理方面存在嚴(yán)重漏洞，機庫未按《機庫安全規(guī)則》的要求由存放器材的主管部門負(fù)責(zé)人和值班人員管理，飛行員鄧驥既執(zhí)行飛行任務(wù)，同時又負(fù)責(zé)對飛行器的保管，飛行器和機庫鑰匙由一人掌管，以至于鄧驥可隨意取出飛行器，在禁飛時段進行飛行。（二）湖南順天旅游投資開發(fā)有限公司公司成立了安全生產(chǎn)委員會和應(yīng)急組織領(lǐng)導(dǎo)小組，建立了《安全管理制度》、《安全隱患排查制度》、《主要設(shè)施運行和維護保養(yǎng)制度》等安全管理制度；明確了各崗位的安全生產(chǎn)責(zé)任，每季度和重大節(jié)假日均開展了安全生產(chǎn)專項檢查督查；今年順天公司對麒翔公司開展了2次日常的安全檢查，但未有效督促麒翔公司認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，在檢查中未能檢查到麒翔公司營地值守、機庫安全管理方面存在的嚴(yán)重漏洞，未將麒翔公司飛行器管理納入公司設(shè)備“運行、保管、維護”三個管理體系并加強監(jiān)督。五、事故發(fā)生的經(jīng)過及救援情況6月26日，洋沙湖景秀航空飛行營地根據(jù)軍方航管部門批復(fù)的飛行計劃，完成當(dāng)天的飛行任務(wù)，共飛行三個架次，18：00結(jié)束任務(wù)，飛行器入庫，營地工作人員下班。19時40分左右,負(fù)責(zé)機務(wù)及機庫管理的鄧驥在未提出申請和飛行計劃并經(jīng)公司主管批準(zhǔn)、天氣能見度不高的情況下，擅自從機庫推出一架動力三角翼，和洋沙湖景區(qū)內(nèi)湖南星悅通用航空有限公司原熱氣球項目地勤人員張謀一起登上飛行器進行飛行。19時52分,飛行器急速下降，墜入洋沙湖歡樂水世界附近水域，鄧驥、張謀兩人落水后失聯(lián)。事故發(fā)生后，湘陰縣消防救援大隊接到一名目擊者報告，稱有一架動力三角翼飛行器墜入洋沙湖中，縣消防救援大隊立即出警并緊急聯(lián)系縣藍(lán)天救援隊后趕到現(xiàn)場，到達現(xiàn)場后，動力三角翼已沉入水中。隨后縣藍(lán)天救援隊、應(yīng)急局、公安局、文旅廣體局、衛(wèi)健局、洋沙湖鎮(zhèn)以及120急救等單位也先后趕到了現(xiàn)場。藍(lán)天救援隊利用無人機、聲納探測、掛鉤進行拖掛等方式，均未找到動力三角翼及失聯(lián)人員。6月27日凌晨5點左右，通過聲納探測儀在洋沙湖水域底部搜尋到動力三角翼飛行器，但在飛行器上并未發(fā)現(xiàn)兩位落水失蹤的人員。6月27日上午8時10分左右，失事動力三角翼被縣藍(lán)天救援隊打撈出水面。隨后，縣應(yīng)急小組又緊急聯(lián)系深圳專業(yè)的打撈公司緊急趕來現(xiàn)場， 6月28日上午10時左右，打撈公司利用聲納探測基本鎖定落水失蹤人員位置，11時左右，2名失蹤人員被打撈出水面，均無生命體征。六、事故原因分析及性質(zhì)（一）直接原因麒翔公司員工鄧驥違反飛行規(guī)定，在禁飛時段，擅自載人在洋沙湖上空進行飛行，因操作不當(dāng)，導(dǎo)致飛行器發(fā)生墜湖，鄧驥、張謀兩人溺水身亡。（二）間接原因1、湖南麒翔體育航空運動服務(wù)有限公司安全管理制度和安全操作規(guī)程落實不到位。未教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，公司雖然制定了《安全責(zé)任制度》、《機庫安全規(guī)則》、《禁飛規(guī)定》、《飛行員職責(zé)》等安全管理制度和操作規(guī)程，但公司對鄧驥違反公司規(guī)定，在未提出申請和飛行計劃并經(jīng)公司主管批準(zhǔn)、天氣能見度不高的情況下，擅自載人在洋沙湖上空進行飛行督促制止不力；生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位。公司未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，飛行員鄧驥既執(zhí)行飛行任務(wù)，同時又負(fù)責(zé)對飛行器的保管，飛行器和機庫鑰匙在同一個人手中，并在禁飛時段進行飛行，安全管理存在漏洞，但公司未能及時發(fā)現(xiàn)并加強管理。2、湖南順天旅游投資開發(fā)有限公司對生產(chǎn)經(jīng)營場地承租單位麒翔公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位。對麒翔公司安全管理制度和安全操作規(guī)程不落實，未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，安全管理存在漏洞的情況，在日常安全檢查中未能發(fā)現(xiàn)，并要求麒翔公司及時整改，加強管理。3、湘陰縣洋沙湖鎮(zhèn)屬地安全監(jiān)管不到位。對麒翔公司安全管理制度和安全操作規(guī)程落實不到位、生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位，順天公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位的情況督促整改不力。4、湘陰縣文化旅游廣電體育局落實“管行業(yè)必須管安全”不到位，督促麒翔公司、順天公司認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。對麒翔公司安全管理制度和安全操作規(guī)程落實不到位、生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位、順天公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位的情況檢查督促整改不力。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。七、對事故責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議（一）對責(zé)任人員的處理建議1、鄧驥，群眾，麒翔公司員工，違反飛行規(guī)定，在未提出申請和飛行計劃并經(jīng)公司主管批準(zhǔn)、天氣能見度不高的情況下，擅自駕駛動力三角翼載人在洋沙湖上空進行飛行，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。2、凌旭，中共黨員，麒翔公司洋沙湖飛行營地項目經(jīng)理，負(fù)責(zé)飛行營地的日常管理，未教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，對鄧驥違反公司規(guī)定，在未提出申請和飛行計劃并經(jīng)公司主管批準(zhǔn)、天氣能見度不高的情況下，擅自駕駛動力三角翼載人在洋沙湖上空進行飛行督促制止不力，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議按照組織關(guān)系由相關(guān)部門給予其黨內(nèi)警告處分。3、王立丁，中共黨員，麒翔公司實際控制人，安全生產(chǎn)責(zé)任落實不到位，未教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位。公司未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議按照組織關(guān)系由相關(guān)部門給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，并由岳陽市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對其給予行政處罰。4、廖巍，群眾，順天公司安全辦主任，對生產(chǎn)經(jīng)營場地承租單位麒翔公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位。對麒翔公司安全管理制度和安全操作規(guī)程不落實，未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，安全管理存在漏洞的情況未能發(fā)現(xiàn)，并督促其進行及時整改。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由順天公司按照公司內(nèi)部管理規(guī)定對其給予處理。5、黎明，群眾，湖南順天旅游投資開發(fā)有限公司總經(jīng)理，對生產(chǎn)經(jīng)營場地承租單位麒翔公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，對麒翔公司安全管理制度和安全操作規(guī)程不落實，未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，安全管理存在漏洞的情況督促整改不力。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由湖南順天集團按照內(nèi)部管理規(guī)定對其給予處理。6、范軍，中共黨員，湘陰縣文化旅游廣電體育局文化旅游管理股股長，督促順天公司認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。對順天公司安全管理制度落實不到位、生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位、安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位的情況檢查督促整改不力。對事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議按照干部管理權(quán)限由相關(guān)部門給予其誡勉談話。7、周紅梅，中共黨員，湘陰縣文化旅游廣電體育局文化體育管理股股長，對麒翔公司安全管理制度和安全操作規(guī)程落實不到位、生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位的情況檢查督促整改不力。對事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議按照干部管理權(quán)限由相關(guān)部門給予其誡勉談話。8、李衛(wèi)兵，中共黨員，湘陰縣文化旅游廣電體育局總工程師，督促湘陰縣文化旅游廣電體育局文化體育管理股履職不到位。對麒翔公司內(nèi)部管理混亂、飛行員及飛行器的管理方面存在嚴(yán)重漏洞、飛行員鄧驥一個人掌管飛行器和機庫鑰匙的情況進行過檢查并提出了要求，但未督促企業(yè)落實到位，對事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議按照干部管理權(quán)限由相關(guān)部門給予其提醒談話。9、楊宏斌，中共黨員，湘陰縣洋沙湖鎮(zhèn)人民政府司法所長，協(xié)助負(fù)責(zé)轄區(qū)旅游安全監(jiān)管工作，對麒翔公司安全管理制度和安全操作規(guī)程落實不到位、生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位，順天公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位的情況督促整改不力，對事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議按照干部管理權(quán)限由相關(guān)部門給予其誡勉談話。10、黃蘭，中共黨員，湘陰縣洋沙湖鎮(zhèn)人民政府副鎮(zhèn)長，分管轄區(qū)旅游工作，督促政府相關(guān)部門對麒翔公司安全管理制度和安全操作規(guī)程落實不到位、生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位，順天公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位的情況督促整改不力，對事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議按照干部管理權(quán)限由相關(guān)部門給予其提醒談話。（二）對事故責(zé)任單位的處理建議1、湖南麒翔體育航空運動服務(wù)有限公司。安全管理制度和安全操作規(guī)程落實不到位。未教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位，公司未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由岳陽市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對其給予行政處罰。2、湖南順天旅游投資開發(fā)有限公司。對生產(chǎn)經(jīng)營場地承租單位麒翔公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位。對麒翔公司安全管理制度和安全操作規(guī)程不落實，未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，安全管理存在漏洞的情況未能及時發(fā)現(xiàn)并要求其及時整改。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由岳陽市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對其給予行政處罰。八、其它處理意見責(zé)成湘陰縣洋沙湖鎮(zhèn)、湘陰縣文化旅游廣電體育局向湘陰縣人民政府作出書面檢查，并報市安委辦備案。九、事故防范措施建議為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，有效預(yù)防和減少類似事故的發(fā)生，現(xiàn)提出如下防范和整改措施：（一）湖南麒翔體育航空運動服務(wù)有限公司要嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制度，明確各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任和崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)并加強日常監(jiān)督，結(jié)合實際完善飛行器安全管理和其他操作規(guī)程，加強對從業(yè)人員的應(yīng)急演練和專業(yè)化技能培訓(xùn)，嚴(yán)格落實各項制度。（二）湖南順天旅游投資開發(fā)有限公司要深化安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實，進一步完善安全管理制度，迅速全面開展外租單位安全普查清查工作，全面掌握外租單位安全運行情況，要將外租單位的安全管理納入本公司安全管理體系并加強日常監(jiān)督考核，加強業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，加大重要高危項目設(shè)施的巡查頻次和監(jiān)護，要認(rèn)真組織開展各項應(yīng)急演練工作，有力、有序、有效地應(yīng)對和防范突發(fā)事件的發(fā)生。（三）文旅和教體部門要堅持問題導(dǎo)向、目標(biāo)導(dǎo)向、結(jié)果導(dǎo)向，切實加大監(jiān)管執(zhí)法力度，對本行業(yè)領(lǐng)域內(nèi)違法違規(guī)行為要嚴(yán)肅依法處理，對明知存在重大安全事故隱患而不排除，仍冒險組織作業(yè)的違法行為嚴(yán)格依法嚴(yán)懲，堅決防范遏制各類事故發(fā)生。（四）湘陰縣洋沙湖鎮(zhèn)要按照“四個責(zé)任”、“三個必須”認(rèn)真履行屬地安全生產(chǎn)職責(zé)，督促轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要緊盯景區(qū)旅游體育項目運營安全防范，汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，遏制各類安全生產(chǎn)安全事故發(fā)生。