儋州市“5·13”坍塌死亡事故調(diào)查報(bào)告??為查清事故發(fā)生經(jīng)過和原因，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，2022年5月14日，市政府成立由市政府副秘書長江詩文任組長，市應(yīng)急管理局局長吳壯海任副組長，市應(yīng)急管理局、市人社局、市公安局、市水務(wù)局、市總工會(huì)、市綜合行政執(zhí)法局和王五鎮(zhèn)政府派員組成事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委派員參加，同時(shí)邀請(qǐng)專家參與調(diào)查，提供技術(shù)支撐。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失；認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任；提出了對(duì)事故責(zé)任者的處理建議；總結(jié)事故教訓(xùn)，提出防范和整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：? ? 一、基本情況? ?（一）工程概況市發(fā)改委關(guān)于《儋州市2018年南片區(qū)鎮(zhèn)墟污水處理工程初步設(shè)計(jì)和概算的秕復(fù)》（儋發(fā)改概算[2019]190號(hào)）同意儋州市2018年南片區(qū)鎮(zhèn)墟污水處理工程初步設(shè)計(jì)選址位于儋州市南豐鎮(zhèn)、雅星鎮(zhèn)墟、八一農(nóng)場、王五鎮(zhèn)。項(xiàng)目總投資及資金來源：總投資26974.66萬元，其中：工程費(fèi)22976.78萬元，工程建設(shè)其他費(fèi)3229.38萬元，預(yù)備費(fèi)768.50萬元。資金來源中央、省級(jí)、市級(jí)資金。（二）項(xiàng)目責(zé)任主體建設(shè)單位：儋州市水務(wù)項(xiàng)目建設(shè)管理中心施工單位：西安市建筑工程集團(tuán)有限公司分包單位：西安國源建筑工程勞務(wù)有限公司監(jiān)理單位：建基工程咨詢有限公司? ?（三）事故相關(guān)單位基本情況1.儋州市水務(wù)項(xiàng)目建設(shè)管理中心（建設(shè)單位，系儋州市水務(wù)局下屬單位，以下簡稱“市水務(wù)建管中心”）。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：12468873MB1776206D；法定代表人：李耀清；經(jīng)費(fèi)來源：財(cái)政補(bǔ)助；開辦資金：60萬元人民幣；住所：儋州市中興大街農(nóng)委辦公大樓；舉辦單位：儋州市水務(wù)局。宗旨和業(yè)務(wù)范圍：負(fù)責(zé)全市水務(wù)項(xiàng)目的建設(shè)管理和組織實(shí)施；負(fù)責(zé)水務(wù)項(xiàng)目的策劃包裝，水務(wù)工程項(xiàng)目檔案管理；負(fù)責(zé)組織擬訂水務(wù)設(shè)施運(yùn)行維護(hù)管理技術(shù)方案、組織小水電技術(shù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)等。2.西安市建總工程集團(tuán)有限公司（施工單位，以下簡稱“西安建總工程公司”）。法定代表人：馬勇；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：61610113220611639A，類型：其他有限責(zé)任公司；注冊(cè)資本：177977.8萬元人民幣；成立日期：1992年08月07日；營業(yè)期限：長期；住所：西安市高新區(qū)丈八街辦太白南路22號(hào)西安建工集團(tuán)大樓4-6層。經(jīng)營范圍：國內(nèi)外工程總承包、建筑施工、設(shè)備安裝、建筑設(shè)計(jì)、市政工程設(shè)計(jì)、咨詢服務(wù)，水利工程、路橋工程、市政公用工程、電子與智能化工程、公路工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、消防工程、古建筑，機(jī)電工程、建筑幕墻、環(huán)保工程施工，園林景觀、園林綠化設(shè)計(jì)與施工,機(jī)械設(shè)備、材料租賃，止壓力管道安裝，承包境外房屋建筑工程和境內(nèi)國際招標(biāo)工程，上述境外項(xiàng)目所需的設(shè)備、材料出口，對(duì)外派遣實(shí)施上述境外工程所需勞務(wù)人員，金屬結(jié)構(gòu)和機(jī)械設(shè)備加工、制造、建筑材料、裝飾材料、建筑機(jī)械、電工器材銷傳。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng))持有中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，證書編號(hào)：D161000942;資質(zhì)類別及等級(jí)：建筑工程施工總承包特級(jí)；市政公用工程施工總承包特級(jí)別。持有陜西省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，證書編號(hào)：D262002321；資質(zhì)類別及等級(jí)：古建筑工程專業(yè)承包二級(jí)；地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包一級(jí)；機(jī)電工程施工總承包二級(jí)；建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包一級(jí)；鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包一級(jí)；建筑業(yè)裝修裝飾工程專業(yè)承包一級(jí)；消防設(shè)施工程專業(yè)承包一級(jí)；電力工程施工總承包二級(jí)。持有西安市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，證書編號(hào)：D361170567；資質(zhì)類別及等級(jí)：建筑幕墻工程專業(yè)承包二級(jí)；電子與智能化工程專業(yè)承包二級(jí)。持有陜西省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，編號(hào)：（陜）JZ安許證字[2005]010011；許可范圍：建筑施工。3.建基工程咨詢有限公司（監(jiān)理單位，以下簡稱“建基咨詢公司”）。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914101057538634338；類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；住所：鄭州市金水區(qū)任寨北街6號(hào)第七層；法定代表人：張新泉；注冊(cè)資本：5180萬元整；成立日期：2003年08月27日；營業(yè)期限：長期；經(jīng)營范圍：建設(shè)工程監(jiān)理（憑資質(zhì)證經(jīng)營）、建設(shè)工程招標(biāo)代理；建設(shè)工程項(xiàng)目管理；建設(shè)工程技術(shù)咨詢服務(wù)：建筑技術(shù)轉(zhuǎn)讓、建筑工程勘察、勘探服務(wù)；建設(shè)工程造價(jià)咨詢服務(wù)、倉庫和貨場內(nèi)的裝卸服務(wù)、計(jì)算機(jī)軟件開發(fā)、會(huì)議會(huì)展服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng))持有中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的《監(jiān)理資質(zhì)證書》，證書編號(hào)E141005574-8/1；工程監(jiān)理綜合資質(zhì)：可承擔(dān)所有專業(yè)工程類別建設(shè)工程項(xiàng)目的工程監(jiān)理業(yè)務(wù)；可以開展相應(yīng)類別建設(shè)工程的項(xiàng)目管理、技術(shù)咨詢等業(yè)務(wù)。4.西安國源建筑工程勞務(wù)有限公司（分包單位，以下簡稱“西安國源勞務(wù)公司”）。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91610103MA6W6B3L0L；類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；住所：陜西省西安市碑林區(qū)咸寧西路29號(hào)1幢11202；法定代表人：余磊；注冊(cè)資本：叁佰萬元人民幣；成立日期：2018年11月06日；營業(yè)期限：長期；經(jīng)營范圍：建筑勞務(wù)分包，安防工程、道路工程、管道工程、建筑工程、景觀工程、機(jī)電設(shè)備安裝工程、市政工程、橋梁工程、室內(nèi)外裝飾裝修工程、水電安裝工程、水利水電工程、士建工程、土木工程、土石方工程、園林綠化工程的施工，電工材料、防水材料、鋼材、工程機(jī)械設(shè)備及配件、花卉盆景、環(huán)保設(shè)備、機(jī)電設(shè)備、建筑材料、金屬材料、木材及制品水泵閥門、水泥制品、五金工具、裝飾材料的銷售；機(jī)械設(shè)備、水電暖設(shè)備的安裝、機(jī)械設(shè)備維修。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng))持有陜西省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，編號(hào)：（陜）JZ安許證字【2019】012638；許可范圍：建筑施工。持有西安市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，證書編號(hào)：D361135771；資質(zhì)類別及等級(jí)：施工勞務(wù)施工勞務(wù)不分等級(jí)。（四）事故相關(guān)人員概況1、羅開其，男，漢族，53歲，身份證號(hào)：51022*********5215；戶籍地：重慶市綦江縣郭扶鎮(zhèn)雙山村8組；系西安國源勞務(wù)公司工人。2、張春鋼，男，漢族，50歲，身份證號(hào)碼：65232*********0510；身份證住址：西安市雁塔區(qū)太白南路十三號(hào)1號(hào)樓2單元6樓16號(hào)。西安建總工程公司委派在“儋州市2018年南片區(qū)鎮(zhèn)墟污水處理工程”項(xiàng)目的項(xiàng)目經(jīng)理，持有陜西省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的個(gè)人執(zhí)業(yè)資格注冊(cè)證書，證書編號(hào)：陜建安A（2018）0002491，職稱為高級(jí)工程師。3、劉雨，男，漢族，31歲，身份證號(hào)碼：61272*********0012；身份證住址：西安市未央?yún)^(qū)太和路99號(hào)11棟2單元2層2號(hào)。西安建總工程公司委派在“儋州市2018年南片區(qū)鎮(zhèn)墟污水處理工程”項(xiàng)目的安全員，持有陜西省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的安全員崗位證書，證書編號(hào)：AQZ02110014。4、李京杰，男，漢族，58歲，身份證號(hào)碼：61011*********2371；身份證住址：?？谑旋埲A區(qū)文華東路5號(hào)金貿(mào)派出所社區(qū)集體戶，西安國源勞務(wù)公司在“儋州市2018年南片區(qū)鎮(zhèn)墟污水處理工程”項(xiàng)目總負(fù)責(zé)人。5、周天才，男，漢族，29歲，身份證號(hào)碼：460003*********2237；身份證住址：儋州市東成鎮(zhèn)周坊村委會(huì)周坊二隊(duì)078號(hào)。西安國源勞務(wù)公司在“儋州市2018年南片區(qū)鎮(zhèn)墟污水處理工程”項(xiàng)目王五鎮(zhèn)現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人。6、劉合義，男，漢族，47歲，身份證號(hào)碼：412932*********0913；建基咨詢公司委派在“儋州市2018年南片區(qū)鎮(zhèn)墟污水處理工程”項(xiàng)目監(jiān)理總監(jiān)，國家注冊(cè)監(jiān)理工程師，注冊(cè)執(zhí)業(yè)證號(hào)：41005597，有效期至2024年07月22日。??7、高飛，男，漢族，44歲，身份證號(hào)碼：32072*********22013；身份證住址：江蘇省連云港市海州區(qū)板浦鎮(zhèn)中正街正中路10號(hào)，建基咨詢公司委派在“儋州市2018年南片區(qū)鎮(zhèn)墟污水處理工程”項(xiàng)目監(jiān)理工程師，持有河南省建設(shè)監(jiān)理協(xié)會(huì)頒發(fā)從事水利水電工程監(jiān)理證書。8、駱昌躍，男，漢族，47歲，身份證號(hào)碼：51023*********1317；身份證住址：重慶市壁山縣河邊鎮(zhèn)浸口村4組；西安國源勞務(wù)公司施工組組長。（五）項(xiàng)目承包基本情況1、2018年12月28日，儋州市水務(wù)項(xiàng)目建設(shè)管理中心與西安市建總工程集團(tuán)有限公司簽訂了《儋州市2018年南片區(qū)鎮(zhèn)墟污水處理工程EPC（勘察設(shè)計(jì)施工）總承包》合同，合同造價(jià)按中標(biāo)價(jià)暫定為人民幣（大寫）貳億叁仟柒佰伍拾陸萬肆仟元整（237564000.00元），此工程項(xiàng)目已辦理施工許可。????2、2018年12月31日，儋州市水務(wù)項(xiàng)目建設(shè)管理中心與建基工程咨詢有限公司簽訂了《儋州市2018年南片區(qū)鎮(zhèn)墟污水處理工程建設(shè)工程監(jiān)理合同》，監(jiān)理費(fèi)用人民幣（大寫）伍佰零捌萬壹仟肆佰伍拾元整。3、2019年5月13日，西安市建總工程集團(tuán)有限公司與西安國源建筑工程勞務(wù)有限公司簽訂了《建筑工程勞務(wù)分包合同》，工程地點(diǎn)在儋州市王五鎮(zhèn)，結(jié)構(gòu)形式為市政污水管道，承包內(nèi)容是管道工程勞務(wù)分包以及機(jī)械、輔材等全部工作。（六）事故現(xiàn)場情況現(xiàn)場位于海南省儋州市王五鎮(zhèn)流方村委會(huì)龍頭村路口處羊盛品家前。羊盛品家是一棟三層在建中的樓房，座南朝北，它的東側(cè)、南側(cè)是灌木叢和林地;西側(cè)是流方村路口；北側(cè)是東王線公路，隔公路對(duì)面是龍頭村路口，該路段公路呈東北往西南走向，東北方向通向東成鎮(zhèn)，西北方向是王五鎮(zhèn)區(qū)，案發(fā)中心現(xiàn)場位于羊盛品家門前。勘察可見，經(jīng)消防救援部門救援后形成一個(gè)土坑，該土坑長度約25m、寬8m深度10m。?二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況???（一）事故發(fā)生經(jīng)過2022年5月9日，西安國源勞務(wù)公司駱昌躍施工班組在西安建總工程公司安排和王五鎮(zhèn)政府組織駐點(diǎn)干部、王五派出所和鎮(zhèn)行政綜合執(zhí)法中隊(duì)維護(hù)現(xiàn)場秩序情況下，開始到王五鎮(zhèn)鎮(zhèn)墟污水處理工程項(xiàng)目尾水WG19～WG20段進(jìn)行最后210米污水管道鋪設(shè)作業(yè)。5月13日12時(shí)，駱昌躍施工班組工人在王五鎮(zhèn)流方村委會(huì)龍頭村路口處羊盛品家前進(jìn)行污水管道鋪設(shè)作業(yè)，駱昌躍組長在現(xiàn)場指揮，李海波帶領(lǐng)楊澤勇、吳興明、羅開其等4人在兩部挖掘機(jī)和一輛農(nóng)用拖拉機(jī)配合下進(jìn)行污水管道溝槽開挖，在施工的過程中，不按照《污水管道（溝槽開挖人、回填）施工專項(xiàng)方案》的要求，違章作業(yè)，對(duì)溝槽兩邊溝壁進(jìn)行支撐安全防護(hù)措施不符合要求，查看現(xiàn)場視頻得知，12時(shí)8分53秒羅開其往溝槽內(nèi)扔了鋤頭、鐵鍬等三件施工工具，然后進(jìn)入溝槽作業(yè)，12時(shí)10分8秒羅開其從溝槽內(nèi)出來，在此時(shí)段旁邊一部挖掘機(jī)仍在溝槽內(nèi)從事挖坑作業(yè)，12時(shí)14分5秒羅開其接過李海波遞給他的標(biāo)尺，下到溝槽內(nèi)測量溝槽長度，12時(shí)14分45秒羅開其將標(biāo)尺遞出來給了李海波，然后繼續(xù)在溝槽內(nèi)作業(yè)，此時(shí)挖掘機(jī)仍在作業(yè)。12時(shí)14分5秒至12時(shí)17分00秒駱昌躍、李海波、楊澤勇等人在上面看著羅開其在溝槽內(nèi)作業(yè)，12時(shí)17分00秒溝槽內(nèi)土方突然坍塌，將其被塌方泥土掩埋。???（二）事故救援情況及善后處理工作事故發(fā)生后，駱昌躍呼喊救人，吳興明聽到喊聲后立即下到溝槽內(nèi)救援，其他工友先后輪流下去救援，沒有工具救援，就用手刨，兩臺(tái)挖掘機(jī)也同時(shí)投入救援。在現(xiàn)場維護(hù)秩序的王五鎮(zhèn)政府、派出所和行政綜合執(zhí)法中隊(duì)工作人員聞迅趕過來維護(hù)現(xiàn)場和救援，立即撥打了120和119救援電話。接報(bào)后，市政府立即啟動(dòng)聯(lián)動(dòng)預(yù)案，市應(yīng)急管理局張亞靠書記、鄧波萱副局長，市水務(wù)局李猛局長、路要廣副局長，市公安局二級(jí)調(diào)研員王益民帶隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場協(xié)助開展救援和開展事故初查。5月13日12時(shí)26分，儋州市消防救援支隊(duì)指揮中心接警立即調(diào)派支隊(duì)大隊(duì)全勤指揮部、白馬井站2車12人、云月路站緊急救援小組1車5人前往處置，市消防救援支隊(duì)吳曉嫚支隊(duì)長在指揮中心調(diào)度指揮救援現(xiàn)場。12時(shí)49分，濱海新區(qū)大隊(duì)及白馬井救援站到達(dá)現(xiàn)場。了解初步情況后，救援站利用挖掘機(jī)對(duì)塌方現(xiàn)場進(jìn)行土方加固作業(yè)，同時(shí)安排專人對(duì)現(xiàn)場進(jìn)行安全管控；13時(shí)45分，支隊(duì)全勤指揮部及云月路救援站緊急救援小組先后到達(dá)現(xiàn)場，并對(duì)現(xiàn)場救援力量進(jìn)行重新調(diào)整：一是占據(jù)有利地形設(shè)置安全員，時(shí)刻注意周邊風(fēng)險(xiǎn)源。二是利用木板、木條等支撐物對(duì)被困人員周邊進(jìn)行加固，防止二次坍塌。三是積極對(duì)接氣象等單位，了解現(xiàn)場氣候條件，并做好當(dāng)前輿情管控；13時(shí)52分，救援現(xiàn)場發(fā)生第一次塌方，消防救援人員利用木板、木棍對(duì)擴(kuò)寬的溝壁進(jìn)行加固支撐；時(shí)至16時(shí)40分，救援現(xiàn)場前后共發(fā)生五次塌方。現(xiàn)場挖機(jī)待施工現(xiàn)場土質(zhì)穩(wěn)定后，對(duì)塌方周邊加固，消防救援人員對(duì)埋壓人員進(jìn)行救助；17時(shí)55分，被掩埋的羅開其被救出，18時(shí)24分，參戰(zhàn)力量陸續(xù)撤回。5月13日12時(shí)19分，市人民醫(yī)院接警，12時(shí)23分立即派出120救援護(hù)車出發(fā)，13時(shí)5分到達(dá)事故現(xiàn)場，17時(shí)55分，被掩埋羅開其人員被救出，確定無生命體征，然后返回。?事后王五鎮(zhèn)人大主席魏承斌帶隊(duì)對(duì)事故現(xiàn)場土坑進(jìn)行回填，防止滋生二次意外事故。事故發(fā)生相關(guān)單位主動(dòng)做好善后處理工作。2022年5月15日，事故發(fā)生單位與死者羅開其家屬達(dá)成協(xié)議，雙方簽訂了《人民調(diào)解書》，賠償人民幣壹佰壹拾捌萬元整（￥1180000元）給死者羅開其家屬。? ? ?三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失狀況（一）死亡1人羅開其，男，漢族，1969年4月16日出生，系重慶市恭江縣人，身份證號(hào)：51022*********5215，戶籍地：重慶市綦江縣郭扶鎮(zhèn)雙山村8組，西安國源勞務(wù)公司的工人。（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約118萬元。? ? ?四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)（一）事故發(fā)生的直接原因西安國源勞務(wù)公司駱昌躍施工班組施工組織不規(guī)范，現(xiàn)場管理人員對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場安全管理不嚴(yán)格，從施工現(xiàn)場監(jiān)控視頻發(fā)現(xiàn)，施工現(xiàn)場未按要求設(shè)置警戒線，挖掘機(jī)作業(yè)的同時(shí)施工人員可以隨意進(jìn)入溝槽作業(yè)，現(xiàn)場施工班組組長駱昌躍并未及時(shí)制止；未按照《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》（JGJ59-2011）、《市政工程施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》（CJ）/T275-20187、《給水排水管道工程施工信驗(yàn)收規(guī)范》（GB50268-2008）和項(xiàng)目部制定的《污水管道（溝槽開挖人、回填）施工專項(xiàng)方案》的要求，違章作業(yè)，在施工區(qū)域設(shè)置安全防護(hù)措施不符合要求，現(xiàn)場施工人員吳興明和死者羅開其僅用2塊木制模板（規(guī)格90cm×180cm），在溝壁兩側(cè)設(shè)置防護(hù)板，中間用兩根鋼管做支撐，對(duì)溝槽兩邊溝壁進(jìn)行支撐不到位，導(dǎo)致溝槽內(nèi)土方突然坍塌，將羅開其掩埋致死。（二）事故發(fā)生的間接原因1、西安建總工程公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理制度落實(shí)不到位，該公司工程項(xiàng)目經(jīng)理張春鋼和安全員劉雨未經(jīng)主管的負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門對(duì)其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格，對(duì)施工現(xiàn)場缺乏嚴(yán)密的組織和有效的安全管理，安全生產(chǎn)宣傳教育培訓(xùn)不到位，安全技術(shù)交底不到位，安全生產(chǎn)隱患排查不到位，違反《海南省建筑工程施工現(xiàn)場關(guān)鍵崗位人員配備和在崗履職管理辦法》有關(guān)規(guī)定擅自變更關(guān)鍵崗位人員。2、西安國源勞務(wù)公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全管理制度落實(shí)不到位，未按規(guī)定組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未按規(guī)定組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患；未按規(guī)定組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，安全生產(chǎn)教育不到位，導(dǎo)致羅開其安全意識(shí)淡薄，冒險(xiǎn)作業(yè)。3、建基咨詢公司監(jiān)理履職不到位。一是監(jiān)理人員在巡視過程中，未對(duì)事發(fā)施工現(xiàn)場進(jìn)行旁站，對(duì)事發(fā)工地溝槽基坑支護(hù)不符合要求的安全事故隱患和施工工人違章操作的行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)督促整改，消除安全事故隱患，違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條規(guī)定。二是違反違反《海南省建筑工程施工現(xiàn)場關(guān)鍵崗位人員配備和在崗履職管理辦法》有關(guān)規(guī)定擅自撤離關(guān)鍵崗位人員；三是公司《工程監(jiān)理綜合資質(zhì)證書》已于2021年3月30日到期，資質(zhì)證書有效期屆滿，未及時(shí)依法申請(qǐng)延續(xù)的，不具備監(jiān)理資質(zhì)。4、儋州市王五鎮(zhèn)政府履行屬地安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，現(xiàn)場巡查監(jiān)管不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故單位施工作業(yè)時(shí)存在的重大安全隱患。5、市水務(wù)建管中心對(duì)該項(xiàng)目施工安全監(jiān)管履職不到位，對(duì)在施工現(xiàn)場溝槽設(shè)置基坑支護(hù)存在安全隱患，未督促施工單位采取有效措施進(jìn)行整改；隱患排查不到位，走過場，就該單位提供的《水務(wù)（水利）工程建設(shè)安全生產(chǎn)現(xiàn)場檢查表》針對(duì)該項(xiàng)目（王五）的檢查均未發(fā)現(xiàn)任何安全隱患，并且得到監(jiān)理單位監(jiān)理工程師高飛的簽字確認(rèn)。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，儋州市“5·13”坍塌死亡事故，是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任單位和相關(guān)人員的處理建議（一）對(duì)相關(guān)單位的處理建議1、西安國源勞務(wù)公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理制度落實(shí)不到位，施工組織不規(guī)范，現(xiàn)場管理人員對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場安全管理不嚴(yán)格，違章作業(yè)，導(dǎo)致事故的發(fā)生，負(fù)有主要責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議儋州市綜合行政執(zhí)法局對(duì)其進(jìn)行處罰，并將處罰的結(jié)果報(bào)市安委辦。2、西安建總工程公司未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體職責(zé)，對(duì)西安國源勞務(wù)公司施工過程的安全生產(chǎn)管理工作疏于管理，事故隱患排查治理工作存在漏洞，對(duì)施工現(xiàn)場安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止分包單位的違規(guī)行為，未能按施工方案和施工組織設(shè)計(jì)進(jìn)行施工和安全管理，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由市水務(wù)建管中心根據(jù)相關(guān)合同條款對(duì)西安市建總工程公司進(jìn)行罰款等處理，報(bào)行業(yè)主管部門備案同時(shí)報(bào)市安委辦；建議市水務(wù)局對(duì)西安建總工程公司進(jìn)行約談，對(duì)其違反《海南省建筑工程施工現(xiàn)場關(guān)鍵崗位人員配備和在崗履職管理辦法》有關(guān)規(guī)定擅自變更和撤離關(guān)鍵崗位人員的行為，責(zé)令限期改正。3、建基咨詢公司履行監(jiān)理職責(zé)不到位，違反《海南省建筑工程施工現(xiàn)場關(guān)鍵崗位人員配備和在崗履職管理辦法》有關(guān)規(guī)定擅自撤離關(guān)鍵崗位人員；資質(zhì)證書有效期屆滿，未依法申請(qǐng)延續(xù)的，不具備監(jiān)理資質(zhì)；未按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)理，在實(shí)施監(jiān)理過程中未發(fā)現(xiàn)安全事故隱患，未及時(shí)要求施工單位整改或暫時(shí)停止施工，違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條規(guī)定，根據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十七條第（一）規(guī)定，建議市水務(wù)建管中心責(zé)令該公司限期改正，并根據(jù)相關(guān)合同條款對(duì)該公司進(jìn)行罰款等處理，相關(guān)處理情況報(bào)行業(yè)主管部門備案并報(bào)市安委辦。4、儋州市水務(wù)局對(duì)下屬單位市水務(wù)建管中心監(jiān)管履職不到位，導(dǎo)致事故的發(fā)生，負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，責(zé)成向市政府做出書面檢討。根據(jù)《儋州市安全生產(chǎn)約談辦法》建議由市安會(huì)副主任李愛華對(duì)市水務(wù)局主要領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行約談；建議由市安委辦對(duì)市水務(wù)局分管領(lǐng)導(dǎo)和市水務(wù)建管中心水務(wù)局履職不到位的相關(guān)人員進(jìn)行約談。5、儋州市王五鎮(zhèn)政府履行屬地安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，責(zé)成向市政府做出書面檢討；根據(jù)《儋州市安全生產(chǎn)約談辦法》建議由市安委辦對(duì)其履行屬地職責(zé)不到位的相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行約談。（二）對(duì)相關(guān)人員的處理建議1、羅開其，男，西安國源勞務(wù)公司施工員。羅開其在施工作業(yè)時(shí)違反安全管理規(guī)定和安全技術(shù)操作規(guī)程，違規(guī)冒險(xiǎn)在不符合標(biāo)準(zhǔn)要求的基坑支護(hù)工地溝槽內(nèi)施工作業(yè)，導(dǎo)致其被坍塌的土方掩埋，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，免于追究其法律責(zé)任。2、張春鋼，西安建總工程公司“儋州市2018年南片區(qū)鎮(zhèn)墟污水處理工程”施工項(xiàng)目經(jīng)理，未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條規(guī)定的有關(guān)安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致事故的發(fā)生，負(fù)有安全管理責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議由儋州市綜合執(zhí)法局對(duì)其進(jìn)行處罰，并將處罰的結(jié)果報(bào)市安委辦。3、劉雨，西安建總工程公司“儋州市2018年南片區(qū)鎮(zhèn)墟污水處理工程”施工項(xiàng)目安全員，未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條規(guī)定的有關(guān)安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致事故的發(fā)生，負(fù)有安全管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由儋州市綜合執(zhí)法局對(duì)其進(jìn)行處罰，并將處罰的結(jié)果報(bào)市安委辦。4、李京杰，西安國源勞務(wù)公司“儋州市2018年南片區(qū)鎮(zhèn)墟污水處理工程”項(xiàng)目總負(fù)責(zé)人，未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條規(guī)定有關(guān)安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致事故的發(fā)生，負(fù)有主要管理責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議由儋州市綜合執(zhí)法局對(duì)對(duì)其進(jìn)行處罰，并將處罰的結(jié)果報(bào)市安委辦。5、周天才，西安國源勞務(wù)公司“儋州市2018年南片區(qū)鎮(zhèn)墟污水處理工程”項(xiàng)目王五鎮(zhèn)施工負(fù)責(zé)人，未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條的有關(guān)安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致事故的發(fā)生，負(fù)有安全管理責(zé)任，建議西安國源勞務(wù)公司按照本公司相關(guān)管理規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。并將處理的結(jié)果報(bào)市安委辦。6、劉合義，建基咨詢公司在“儋州市2018年南片區(qū)鎮(zhèn)墟污水處理工程”項(xiàng)目監(jiān)理總監(jiān)。擅自離開工作崗位，監(jiān)理人員在巡視過程中，未對(duì)事發(fā)施工現(xiàn)場進(jìn)行旁站，對(duì)事發(fā)工地溝槽基坑支護(hù)不符合要求的安全事故隱患和施工工人違章操作的行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)督促整改，消除安全事故隱患，違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條規(guī)定，導(dǎo)致事故的發(fā)生，負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)理責(zé)任。根據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十八條規(guī)定，建議儋州市綜合執(zhí)法局對(duì)其責(zé)令停業(yè)執(zhí)業(yè)?3個(gè)月以上1年以下的處罰，并將處罰的結(jié)果報(bào)市安委辦。同時(shí)建議由建基咨詢公司按照本公司相關(guān)管理規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理的結(jié)果報(bào)市安委辦。7.高飛，建基咨詢公司在“儋州市2018年南片區(qū)鎮(zhèn)墟污水處理工程”項(xiàng)目監(jiān)理工程師，在巡視過程中，未對(duì)事發(fā)施工現(xiàn)場進(jìn)行旁站，對(duì)事發(fā)工地溝槽基坑支護(hù)不符合要求的安全事故隱患和施工工人違章操作的行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)督促整改，消除安全事故隱患，導(dǎo)致事故的發(fā)生，負(fù)有一定責(zé)任。建議由建基咨詢公司按照本公司相關(guān)管理規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理的結(jié)果報(bào)市安委辦。8、駱昌躍，西安國源勞務(wù)公司施工組組長，事故發(fā)生當(dāng)日，對(duì)死者羅開其和多次違規(guī)進(jìn)入溝槽以及挖掘機(jī)邊挖掘邊施工等多項(xiàng)違反安全管理規(guī)定和操作規(guī)程的行為未加制止，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。建議西安國源勞務(wù)公司按照本公司相關(guān)管理規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。并將處理的結(jié)果報(bào)市安委辦。六、事故防范和整改措施針對(duì)本次事故暴露出的問題，為了深刻吸取儋州市王五鎮(zhèn)“5·13”坍塌死亡事故教訓(xùn)，引以為戒、舉一反三，本著嚴(yán)格落實(shí)“四不放過”的原則,切實(shí)加強(qiáng)施工安全生產(chǎn)管理，促進(jìn)我市建筑施工行業(yè)安全發(fā)展，針對(duì)本次事故暴露出的問題，提出以下整改措施：（一）西安建總工程公司要切實(shí)落實(shí)本單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)分包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，認(rèn)真執(zhí)行和落實(shí)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》中相關(guān)要求，防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。（二）西安國源勞務(wù)公司要舉一反三，通過這次事故查找公司在安全生產(chǎn)管理中存在的問題，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，對(duì)不同工種采取針對(duì)性的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)；要認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)國家有關(guān)的法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，加強(qiáng)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；要認(rèn)真履行職責(zé)，落實(shí)執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)及本公司安全管理制度，對(duì)違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為及時(shí)制止并處理，對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的生產(chǎn)安全事故隱患做到立查立改，防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。（三）建基咨詢公司要切實(shí)提高監(jiān)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和責(zé)任心，認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)。汲取本起事故的深刻教訓(xùn)，嚴(yán)格按照國家有關(guān)法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)履行監(jiān)理職責(zé)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全事故隱患及時(shí)要求施工單位整改或者暫時(shí)停止施工，并及時(shí)向建設(shè)單位和有關(guān)主管部門報(bào)告。（四）儋州市水務(wù)局及市水務(wù)建管中心要進(jìn)行深刻反思，開展事故警示教育，進(jìn)行深入細(xì)致安全大檢查，排查全市所在建水務(wù)項(xiàng)目的安全隱患和文明施工等問題，采取有效措施及時(shí)督促施工單位進(jìn)行整改，避免生產(chǎn)安全事故再次發(fā)生。（五）儋州市王五鎮(zhèn)人民政府按屬地責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的生產(chǎn)經(jīng)營單位的隱患排查力度，履行好對(duì)本行政區(qū)域企業(yè)安全生產(chǎn)的監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患及時(shí)處理，督促轄區(qū)內(nèi)的生產(chǎn)經(jīng)營單位認(rèn)真執(zhí)行國家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)，履行安全生產(chǎn)的主體責(zé)任，做好轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)管理工作。??儋州市“5·13”坍塌死亡事故調(diào)查組2022年7月12日