桃源街道沿河路高壓架空線鐵塔拆除工程“8.5”一般起重傷害事故調(diào)查報(bào)告 ?? ? ? ? ? 　　2020年8月5日13時(shí)許，在南山區(qū)桃源街道沿河路高壓架空線鐵塔拆除工程施工現(xiàn)場(chǎng)，深圳市佳和富士電力成套設(shè)備有限公司工人在進(jìn)行N19高壓架空線鐵塔拆除作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起起重傷害事故，造成一名施工人員死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約131萬(wàn)元人民幣?！　「鶕?jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，并報(bào)請(qǐng)區(qū)政府批準(zhǔn)，成立了由區(qū)領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)總工會(huì)、南山公安分局等部門組成的事故調(diào)查組，并聘請(qǐng)專家協(xié)助開(kāi)展技術(shù)調(diào)查分析?！　∈鹿收{(diào)查組通過(guò)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)形成報(bào)告如下：　　一、基本情況　?。ㄒ唬┦鹿实攸c(diǎn)概況　　事故發(fā)生地點(diǎn)為南山區(qū)桃源街道沿河路高壓架空線鐵塔拆除工程施工現(xiàn)場(chǎng)。事發(fā)時(shí)，深圳市佳和富士電力成套設(shè)備有限公司工人正在進(jìn)行N19高壓架空線鐵塔拆除作業(yè)?！　。ǘ┦鹿使こ谈艣r　　事故工程為南山區(qū)大沙河110KV架空線落地改造（一期），工程包括110KV朗南、朗五、南五線下地部分，改造主要為塘朗站以南架空線，起止點(diǎn)為：110KV朗南線從塘朗站至南頭站、110KV朗五線從塘朗站至五村站、110KV南五線從南頭站至五村站。當(dāng)前施工階段為架空線鐵塔的廢舊物資拆除及回收?！　。ㄈ┦鹿氏嚓P(guān)單位情況　　建設(shè)單位：深圳市南山區(qū)建筑工務(wù)署（以下簡(jiǎn)稱南山建筑工務(wù)署）。　　施工總承包單位：深圳市南供供電服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱南供供電公司），住所：深圳市南山區(qū)沙河西路5088號(hào)，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司，法定代表人：溫某金，經(jīng)營(yíng)范圍：承接電力建設(shè)工程勘測(cè)、設(shè)計(jì)、施工、輸電、配電；從事電力設(shè)備的檢測(cè)、試驗(yàn)和維護(hù)業(yè)務(wù)；房屋建筑工程施工；機(jī)電設(shè)備安裝工程等。建筑業(yè)資質(zhì)類別及等級(jí)：輸變電工程專業(yè)承包叁級(jí)、城市及道路照明工程專業(yè)承包叁級(jí)?！　〔鸪职鼏挝唬荷钲谑屑押透皇侩娏Τ商自O(shè)備有限公司（以下簡(jiǎn)稱佳和富士公司），住所：深圳市羅湖區(qū)草埔金坑山莊十三巷2棟5樓，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司，法定代表人：吳某生，經(jīng)營(yíng)范圍：電力環(huán)保、變配電及高低壓成套設(shè)備、電氣儀器儀表的銷售及相關(guān)技術(shù)咨詢。建筑業(yè)資質(zhì)類別及等級(jí)：送變電工程專業(yè)承包叁級(jí)、機(jī)電設(shè)備安裝工程專業(yè)承包叁級(jí)?！　”O(jiān)理單位：深圳市粵電工程監(jiān)理有限公司（以下簡(jiǎn)稱粵電監(jiān)理公司），住所：深圳市福田區(qū)園嶺街道華林社區(qū)八卦四路八卦嶺工業(yè)區(qū)412棟505，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司，法定代表人：黃某翔，經(jīng)營(yíng)范圍：電力工程建設(shè)監(jiān)理；電力工程項(xiàng)目管理及技術(shù)服務(wù)；環(huán)境保護(hù)監(jiān)理?！　〗?jīng)查，2019年4月，南山建筑工務(wù)署將南山區(qū)大沙河110KV架空線落地改造（一期）工程發(fā)包給南供供電公司，雙方簽訂了《深圳市建設(shè)工程施工（單價(jià)）合同》。2020年4月，南供供電公司與佳和富士公司簽訂了《電網(wǎng)建設(shè)工程承包合同》，南供供電公司將110KV朗南線、朗五線、南五線架空線路拆除工程發(fā)包給佳和富士公司。2020年7月，深圳供電局有限公司依照相關(guān)法律法規(guī)要求對(duì)該拆除工程開(kāi)展監(jiān)督檢查工作?！　。ㄋ模┈F(xiàn)場(chǎng)勘查情況　　事故現(xiàn)場(chǎng)停放一臺(tái)傾覆的“三一”牌汽車起重機(jī)，車牌號(hào)為：粵AXXXXX，額定起重量/工作幅度為55t/3m，汽車起重機(jī)前方綠化帶有一段已拆除的架空線鐵塔組件（重量為2230.4kg），在靠近南坪快速路匝道的鐵塔側(cè)下方有第二段架空線鐵塔組件（重量為4631.6kg），事發(fā)時(shí)正在拆除第二段架空線鐵塔組件。（見(jiàn)圖一、圖二、圖三）? ? ? ? ?圖一 ?汽車起重機(jī)圖二 ?已經(jīng)拆除的第一段架空線鐵塔組件圖三 ?事發(fā)時(shí)正在拆除的第二段架空線鐵塔組件　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況　　2020年8月5日10時(shí)許，佳和富士公司班組長(zhǎng)李某帶領(lǐng)工人到工地進(jìn)行N19高壓架空線鐵塔拆除作業(yè)。李某指揮工人將N19高壓架空線鐵塔拆分成了三段組件并成功使用汽車起重機(jī)（檢驗(yàn)合格標(biāo)志、檢驗(yàn)報(bào)告均在有效期內(nèi)）將第一段組件吊放到地面。13時(shí)許，汽車起重機(jī)正在起吊第二段組件時(shí)，車頭突然上揚(yáng)，操作員張某坤見(jiàn)狀立即打開(kāi)操作室門跳到地面上，此時(shí)汽車起重機(jī)吊臂往車尾方向擺動(dòng)，整車后翻傾覆。負(fù)責(zé)搬運(yùn)材料的工人趙某明因躲閃不及，被汽車起重機(jī)前方部件掛住隨車頭上揚(yáng)到空中，再墜落至地面。李某看到出事后，馬上跑過(guò)去將趙某明抱到旁邊，同時(shí)撥打了120，救護(hù)車到達(dá)后將趙某明送到西麗醫(yī)院搶救，但其因傷重經(jīng)搶救無(wú)效死亡?！　〗?jīng)南山公安分局調(diào)查及鑒定，趙某明死亡原因?yàn)轱B腦損傷死亡，排除他殺。　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況　　事故造成1人死亡，死者趙某明，男，49歲，山西人，系佳和富士公司勞務(wù)工人?！　∈鹿试斐芍苯咏?jīng)濟(jì)損失約131萬(wàn)元人民幣?！　∷?、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)　　（一）直接原因　　據(jù)調(diào)查分析，結(jié)合專家出具的技術(shù)鑒定報(bào)告：　　1.現(xiàn)場(chǎng)地形存在斜坡、汽車起重機(jī)站位條件不滿足主臂起升高度曲線的安全工作幅度且第二段鐵塔組件重量超過(guò)汽車起重機(jī)的安全起吊重量導(dǎo)致汽車起重機(jī)傾覆，汽車起重機(jī)傾覆瞬間車頭上揚(yáng)，趙某明被汽車起重機(jī)車頭前方部件掛住帶到空中，再墜落至地面?！　?.在汽車起重機(jī)實(shí)施吊裝作業(yè)時(shí)，未在危險(xiǎn)區(qū)域設(shè)置警戒線?！　?.趙某明，安全意識(shí)淡薄，在作業(yè)時(shí)過(guò)于靠近正在吊裝的汽車起重機(jī)?！　。ǘ╅g接原因　　1.佳和富士公司安全管理存在問(wèn)題：（1）未嚴(yán)格按照施工方案施工，在現(xiàn)場(chǎng)地形存在斜坡、汽車起重機(jī)站位條件不滿足主臂起升高度曲線的安全工作幅度時(shí)仍采用汽車起重機(jī)進(jìn)行吊裝作業(yè)，導(dǎo)致存在安全隱患；（2）對(duì)工人安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底不到位，致使工人安全意識(shí)淡薄；（3）公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人劉某，作為該公司在該項(xiàng)目的第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患?！　?.南供供電公司安全管理存在問(wèn)題：（1）對(duì)拆除分包單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患；（2）對(duì)工人安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底不到位，致使工人安全意識(shí)淡?。唬?）公司項(xiàng)目經(jīng)理任某聰，作為該公司在該項(xiàng)目的第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患?！　?.粵電監(jiān)理公司，未全面履行安全監(jiān)理工作職責(zé)，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理不到位，未督促施工單位落實(shí)施工安全保證措施?！　。ㄈ┦鹿市再|(zhì)　　該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故?！　∥濉?duì)事故相關(guān)單位和人員的處理建議　?。ㄒ唬┙ㄗh給予行政處罰的單位和人員　　1.佳和富士公司，未嚴(yán)格按照施工方案施工，在現(xiàn)場(chǎng)地形存在斜坡、汽車起重機(jī)站位條件不滿足主臂起升高度曲線的安全工作幅度時(shí)仍采用汽車起重機(jī)進(jìn)行吊裝作業(yè)，導(dǎo)致存在安全隱患；對(duì)工人安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底不到位，致使工人安全意識(shí)淡薄，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對(duì)其予以行政處罰?！　?.佳和富士公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人劉某，作為該公司在該項(xiàng)目的第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對(duì)其予以行政處罰?！　?.南供供電公司，對(duì)拆除分包單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患；對(duì)工人安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底不到位，致使工人安全意識(shí)淡薄，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對(duì)其予以行政處罰?！　?.南供供電公司項(xiàng)目經(jīng)理任某聰，作為該公司在該項(xiàng)目的第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對(duì)其予以行政處罰?！　?.粵電監(jiān)理公司，未全面履行安全監(jiān)理工作職責(zé)，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理不到位，未督促施工單位落實(shí)施工安全保證措施。建議由區(qū)住建局依據(jù)建筑行業(yè)的相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。　?。ǘ┢渌幚斫ㄗh　　佳和富士公司現(xiàn)場(chǎng)拆舊負(fù)責(zé)人吳某、項(xiàng)目施工員劉某應(yīng)；南供供電公司工程部經(jīng)理王某平、項(xiàng)目安全主任張某偉在履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)方面存在不足。責(zé)成各公司按照公司內(nèi)部相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局。　?。ㄈ┱嚓P(guān)管理單位人員履職情況的調(diào)查意見(jiàn)　　根據(jù)《中共深圳市紀(jì)委辦公廳 深圳市監(jiān)委辦公廳 深圳市安全管理委員會(huì)辦公室關(guān)于進(jìn)一步完善生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理協(xié)作配合機(jī)制的通知》（深紀(jì)辦發(fā)〔2019〕38號(hào)）規(guī)定，政府相關(guān)管理單位人員履職情況，由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委另行獨(dú)立調(diào)查。　　六、事故防范和整改措施　?。ㄒ唬┘押透皇抗疽獓?yán)格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)和中央、省、市、區(qū)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)安全生產(chǎn)工作的要求，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要按照“四不放過(guò)”的原則，認(rèn)真吸取這次事故的教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全隱患的排查，加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，全面提高安全生產(chǎn)意識(shí)；要健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，結(jié)合工作實(shí)際對(duì)各項(xiàng)安全操作規(guī)程和專項(xiàng)施工方案進(jìn)行全面梳理，嚴(yán)格遵守施工方案施工流程，實(shí)施可靠的施工安全保證措施，提高安全生產(chǎn)水平。　?。ǘ┠瞎┕╇姽疽獓?yán)格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)和中央、省、市、區(qū)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)安全生產(chǎn)工作的要求，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)及分包單位的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，加強(qiáng)對(duì)施工作業(yè)的安全隱患排查，加強(qiáng)對(duì)進(jìn)場(chǎng)工人的安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，保證施工安全?！　。ㄈ┗涬姳O(jiān)理公司要提升監(jiān)理人員的專業(yè)素養(yǎng)，嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)理巡視制度，加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)理巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患并督促施工單位落實(shí)整改。　?。ㄋ模┠仙浇ㄖ?wù)署要督促施工單位和監(jiān)理單位嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)，牽頭組織并督促各施工單位開(kāi)展一次全方位的安全風(fēng)險(xiǎn)排查工作，舉一反三吸取事故教訓(xùn)。　?。ㄎ澹┥钲诠╇娋钟邢薰疽M(jìn)一步加大對(duì)電力設(shè)備拆除工程的監(jiān)管力度，督促企業(yè)建立健全自我約束、持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)生機(jī)制，采取有針對(duì)性的監(jiān)督措施，有效落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。