中關村大街19號“12.1”一般生產安全事故調查報告 ? 　　2019年12月1日4時左右，在海淀區(qū)中關村大街19號新中關大廈首層東廣場玻璃雨棚區(qū)域改造工程施工現(xiàn)場發(fā)生一起汽車起重機傾覆事故。北京三合眾鼎裝飾工程有限公司（以下簡稱：三合眾鼎公司）雇傭的50噸全液壓汽車起重機，車頭向北支放于新中關大廈東側（中關村大街）非機動車道上，該起重機在吊運一根長約11.09米的工字鋼梁時，起重機向西發(fā)生傾覆。事故造成起重機部分機件及現(xiàn)場1塊玻璃、4塊圍擋板和一塊地面石材不同程度損壞，未造成人員傷亡?！　∫罁吨腥A人民共和國安全生產法》的相關規(guī)定，該事故發(fā)生在生產經營單位的生產經營過程中，是一起生產安全事故。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》《北京市生產安全事故報告和調查處理辦法》的相關規(guī)定和區(qū)政府授權，區(qū)應急管理局會同區(qū)總工會、區(qū)人力社保局、區(qū)住建委等有關部門組成事故調查組，按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效和“四不放過”的原則，對事故展開調查處理，并委托具備相關資質的專業(yè)機構對本次事故中汽車起重機傾覆原因進行鑒定，同時邀請區(qū)監(jiān)委參與事故調查。　　一、事故基本情況　?。ㄒ唬┕こ袒厩闆r　　新中關大廈東廣場項目工程由北京新中關摩爾商業(yè)管理有限公司（以下簡稱：新中關摩爾公司）投資建設。項目分為首層東廣場1、2號扶梯換裝和首層東廣場玻璃雨棚區(qū)域改造兩部分?！　?019年8月12日，新中關摩爾公司與通力電梯有限公司北京分公司簽訂《北京新中關大廈首層東廣場1、2號扶梯安裝合同》，通力電梯有限公司北京分公司負責首層東廣場2臺扶梯的拆除、安裝和調試工作?！　?019年2月16日，新中關摩爾公司與三合眾鼎公司簽訂《2019年北京新中關大廈首層東廣場玻璃雨棚區(qū)域改造合同》，合同總價約20萬元。雙方約定三合眾鼎公司負責拆除首層東廣場雨棚及1、2號扶梯周邊裝飾面的拆除、恢復工作，同時拆除M層（即下層廣場）平臺廣告位的原大理石框，并依據現(xiàn)有玻璃墻體材質及標高恢復玻璃墻體，事故發(fā)生時，吊運的工字鋼系扶梯基礎加固鋼梁?！　。ǘ┦鹿蕟挝磺闆r　　1.新中關摩爾公司為有限責任公司（臺港澳法人獨資），成立于2005年3月21日，法定代表人王**，注冊資本1000萬元。　　2.三合眾鼎公司為有限責任公司（自然人投資或控股），成立于2010年5月18日，法定代表人姚*，注冊資本1500萬元。2016年8月9日，三合眾鼎公司取得了安全生產許可證，有效期至2019年8月8日。2018年1月23日，取得了建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級，有效期至2019年1月12日。因該公司擬對法定代表人進行變更，故截止到事故發(fā)生時相關資質尚未辦理完畢?！　。ㄈ┈F(xiàn)場勘驗情況　　事故地點位于海淀區(qū)中關村大街19號新中關大廈首層東廣場玻璃雨棚區(qū)域改造工程施工現(xiàn)場，該施工區(qū)域用硬質圍擋封閉，其中南、北兩個下沉廣場裝飾洞口之間為物料堆放區(qū)。傾覆車輛為三一牌SYM5385JQZ全液壓汽車起重機，額定起重量為50噸，車牌號為晉D46062。傾覆汽車起重機車頭朝北，車身從新中關大廈東側（中關村大街）非機動車道上向西傾覆至人行便道上，車身左側前端支撐臂全部潰縮至車體內，左側后端支撐臂潰縮不明顯，車身右側前后端支撐臂伸展完好，呈懸空狀態(tài)。起重機西側2根支撐臂支設在人行便道上，東側2根支撐臂支設在非機動車道上，支撐臂伸出約2.2米。汽車起重機距離新中關大廈東廣場施工區(qū)域東側圍擋約20.4米，吊臂伸展長度約43米，傾覆的吊臂將施工區(qū)域東西兩側圍擋砸壓，并架在圍擋腳手管支架上，吊臂頂端位于施工區(qū)域西側圍擋外。傾覆的吊臂北側約6.7米處，一根長約11.09米的Q235HN250*125的工字鋼西頭砸壓在施工區(qū)域的西側圍擋上，東頭落于施工場地面上。該根工字鋼北側0.3米處沿東西向搭設有固定圍擋的支撐架，該支撐架由腳手架鋼管搭設，長約18.15米，高約1米，兩端分別與東西兩側的圍擋相連。支撐架西端有一根高約2.54米垂直設置的支撐架固定桿。在圍擋支撐架北側1.21米處是新中關大廈東廣場北側地下M層（即下沉廣場）的裝飾洞口，該洞口為不規(guī)則四邊形，四條邊尺寸約為10.60米、7.65米、8.3米和11.12米。裝飾洞口四周設有高約1.34米的玻璃圍擋，玻璃圍擋完好無破損?！　《?、事故經過及搶險救援情況　　（一）事故經過　　2019年12月1日0時41分左右，為三合眾鼎公司運送工字鋼材料的載重汽車到達施工現(xiàn)場，車頭向南停放于新中關大廈東側（中關村大街）非機動車道上。0時45分左右，三合眾鼎公司臨時租用的車牌號為晉D46062的50噸汽車起重機，車頭向北支設在新中關大廈東側（中關村大街）非機動車道上，開始將貨車上的工字鋼吊運至位于南北下沉廣場裝飾洞口之間的物料堆放區(qū)，即新中關大廈東廣場首層地面。1時54分左右，卸載作業(yè)完成，載重車駛離現(xiàn)場。現(xiàn)場人員隨即按照三合眾鼎公司現(xiàn)場鋼結構負責人徐**的安排，擬將一根規(guī)格為Q235HN250*125、長約11.09米，重約329.373公斤的工字鋼，從首層地面通過東廣場北側下沉廣場裝飾洞口吊運至下沉廣場內，并在該工字鋼兩端設置了牽引繩以控制工字鋼的姿態(tài)。但因該工字鋼尺寸過長，信號工在下沉廣場內指揮汽車吊多次試吊未能將該工字鋼吊到下沉廣場內。4時左右，位于下沉廣場內的徐**安排將該工字鋼吊回至物料堆放區(qū)，信號工隨即從下沉廣場沿通道走向首層地面，大約3-4分鐘左右，汽車起重機突然發(fā)生傾覆。事故發(fā)生后，為防止次生事故發(fā)生，現(xiàn)場人員將架在西側圍擋上的工字鋼抬放到施工場地內，并對施工區(qū)域圍擋和裝飾洞口以南東西向的圍擋支撐架西側變形損壞的腳手架管進行了維修更換。該事故未造成人員傷亡，但造成了事故起重機部分機件損壞和施工區(qū)域內一塊裝飾玻璃和石板損壞，直接經濟損失約24.1萬元?！　。ǘ岆U救援情況　　12月1日7時40分左右，海淀街道值班室接區(qū)政府值班室電話詢問新中關大廈汽車吊傾翻事故情況，值班室接電話后立即將相關情況報告當日帶班領導。7時50分左右，新中關摩爾公司通過電話向海淀街道報告了汽車吊傾翻的有關情況。8時許，海淀街道相關領導帶領4名街道聯(lián)合執(zhí)法隊隊員到現(xiàn)場查看了解相關情況，同時安排了8名交通協(xié)管員到達事故現(xiàn)場維持安全秩序，同時要求新中關摩爾公司立即停工排查隱患，做好事故現(xiàn)場圍擋和看護工作，并責成主要負責人和主管工程經理24小時值班值守。8時左右，海淀派出所安排6名便衣警察看護事故現(xiàn)場周邊，確保事故現(xiàn)場秩序穩(wěn)定。9時30分，海淀街道將相關情況通過值班室電話匯報區(qū)政府值班室?！　?7時50分左右，海淀區(qū)區(qū)長曾勁、區(qū)應急管理局局長劉磊剛、副局長賈寧、以及區(qū)住建委、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)城管委、海淀街道、海淀公安分局相關領導趕到現(xiàn)場應急救援指揮，23時左右，專業(yè)救援隊伍開始對傾翻的汽車起重機進行救援， 12月2日凌晨2點左右將事故現(xiàn)場清理完畢?！　。ㄈ┢渌嚓P情況　　經查，現(xiàn)場吊運工字鋼時，系通過2根尼龍吊帶從工字鋼兩端鉤掛于吊鉤上，工字鋼與地面基本保持水平，工字鋼兩端設置了牽引繩以控制工字鋼的姿態(tài)，但在將該工字鋼吊回物料堆放區(qū)時，沒有工人通過牽引繩去控制工字鋼的姿態(tài)?，F(xiàn)場傾覆的汽車起重機車主為徐*個人，該汽車起重機于2018年11月29日取得了起重機械（首檢）檢驗報告（輪式起重機因不屬于特種設備，起重部分無需強制年檢）。事故發(fā)生時，汽車起重機駕駛員為宋洪慧，持有準駕車型B2機動車駕駛證和起重機特種作業(yè)資格證。信號工安海豐也具有信號工特種作業(yè)資格證。2019年11月26日，三合眾鼎公司編制了東廣場雨棚區(qū)改造材料起重吊裝方案，并通過了新中關摩爾公司的審核。　　經區(qū)住建委核查，因該項目主要為電動扶梯設備更換，按照《中華人民共和國建筑法》第二條及《建筑工程施工許可管理辦法》第二條第一款的規(guī)定，不需要辦理建筑工程施工許可證。另外，其首層東廣場玻璃雨棚區(qū)域改造項目合同金額約20萬元，裝修改造面積約60平方米，根據《中華人民共和國建筑法》第七條第一款及《建筑工程施工許可管理辦法》第二條第二款的規(guī)定，該項目也可以不申請辦理建筑工程施工許可證。另據海淀交通支隊調查，車號為晉D46062的汽車起重機，于11月30日夜間由朝陽區(qū)來廣營出發(fā)至新中關大廈作業(yè)地點。根據京交發(fā)〔2017〕179號《關于對部分載貨汽車采取交通管理措施降低污染物排放的通告》規(guī)定:符合外埠貨運機動車0時至6時可以駛入六環(huán)路以內地區(qū)的相關規(guī)定?！　∪⑹鹿实脑蚝托再|　　事故調查組依法對事故現(xiàn)場進行了認真勘驗調查，并查閱了有關資料，對事故涉及的相關人員進行了詢問。結合具備相關資質的專業(yè)機構出具的汽車吊傾覆檢驗報告，查明了事故原因及性質?！　。ㄒ唬┦鹿手苯釉颉　〗浘邆滟Y質的專業(yè)機構出具的檢驗報告認定：現(xiàn)場進行施工作業(yè)的汽車起重機允許起重力矩大于實際起重力矩，事故發(fā)生時汽車起重機不處于超載狀態(tài)。結合現(xiàn)場勘驗相關情況分析，該汽車起重機從廣場北側裝飾洞口處吊運工字鋼到廣場南側首層地面的過程中，被吊物工字鋼在吊運過程中與施工現(xiàn)場腳手架發(fā)生鉤掛，汽車起重機因受外力作用發(fā)生傾翻。　?。ǘ┦鹿书g接原因??　　三合眾鼎公司作為新中關大廈首層東廣場玻璃雨棚區(qū)域改造承包單位，吊裝作業(yè)組織者，疏于對吊裝作業(yè)現(xiàn)場的監(jiān)管，未安排專門人員對在吊裝作業(yè)現(xiàn)場進行管理，確認現(xiàn)場作業(yè)條件，監(jiān)督作業(yè)人員遵守操作規(guī)程，落實安全措施，排查作業(yè)現(xiàn)場的安全隱患，致使汽車吊在吊運一根長約11.09米的工字鋼梁過程中，工字鋼與施工現(xiàn)場腳手架發(fā)生鉤掛，汽車起重機因受外力作用發(fā)生傾覆，引發(fā)事故。　?。ㄈ┦鹿实男再|　　鑒于上述原因分析，根據安全生產有關法律、法規(guī)的規(guī)定，事故調查組認定，這是一起因疏于隱患排查，現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失而造成的一般生產安全責任事故?！　∷?、事故責任分析及處理意見　　根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《北京市生產安全事故報告和調查處理辦法》等有關法律、法規(guī)的規(guī)定，調查組依據事故調查核實的情況和事故原因分析，認定下列單位應當承擔相應的責任，并提出如下處理建議：? ? ? ? 三合眾鼎公司作為新中關大廈首層東廣場玻璃雨棚區(qū)域改造承包單位，吊裝作業(yè)組織者，疏于對吊裝作業(yè)現(xiàn)場的監(jiān)管，未安排專門人員對在吊裝作業(yè)現(xiàn)場進行管理，確認現(xiàn)場作業(yè)條件，監(jiān)督作業(yè)人員遵守操作規(guī)程，落實安全措施，排查作業(yè)現(xiàn)場的安全隱患，致使汽車吊在吊運一根長約11.09米的工字鋼梁過程中，被吊物工字鋼與施工現(xiàn)場腳手架發(fā)生鉤掛，汽車起重機因受外力作用發(fā)生傾覆，其行為違反了《北京市生產經營單位安全生產主體責任規(guī)定》（北京市第285號令）第二十五條第（三）項：生產經營單位進行吊裝等危險作業(yè)時應當安排專門人員進行現(xiàn)場管理，確認現(xiàn)場作業(yè)條件，作業(yè)人員上崗資格，身體狀況符合安全作業(yè)要求，監(jiān)督作業(yè)人員遵守操作規(guī)程，落實安全措施。以及《中華人民共和國安全生產法》第三十八條第一款：“生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并向從業(yè)人員通報?！钡囊?guī)定，事故調查組據此認定三合眾鼎公司對事故發(fā)生負有管理責任，并建議區(qū)應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項和北京市安全生產行政處罰自由裁量基準的相關規(guī)定對三合眾鼎公司處以二十萬元以上三十五萬元以下罰款的行政處罰。　　五、防范措施　　1.事故調查組建議區(qū)應急管理局責成三合眾鼎公司深刻吸取事故教訓，依法落實安全生產主體責任，強化對吊裝作業(yè)施工現(xiàn)場的監(jiān)管，嚴格落實吊裝方案編制、安全技術交底、專人現(xiàn)場監(jiān)管、持證上崗等重點環(huán)節(jié)的相關要求，并加強對作業(yè)現(xiàn)場的隱患排查，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，防止類似事故再次發(fā)生。　　2.事故調查組建議區(qū)應急管理局責成新中關摩爾公司深刻吸取事故教訓，強化對發(fā)包項目承包單位的管理，督促承包單位嚴格落實安全生產主體責任，加強對吊裝作業(yè)現(xiàn)場的安全管理和隱患排查，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，防止類似事故再次發(fā)生。