江蘇揚(yáng)子江港務(wù)有限公司“7?23”一般落水失蹤事故調(diào)查報(bào)告??? ? ? ? ? ?2022年7月23日18時(shí)許，在江蘇揚(yáng)子江港務(wù)有限公司碼頭1號(hào)泊位，發(fā)生一起人員落水事故，造成1人失蹤。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)的規(guī)定，受靖江市人民政府委托，市應(yīng)急局牽頭長(zhǎng)江航運(yùn)公安局鎮(zhèn)江分局、泰州靖江海事處、市公安局、市總工會(huì)、市交通運(yùn)輸局和開發(fā)區(qū)安監(jiān)局等單位組成江蘇揚(yáng)子江港務(wù)有限公司“7?23”一般落水失蹤事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱：事故調(diào)查組），邀請(qǐng)市檢察院派員參加，對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)單位和責(zé)任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況（一）事故單位情況1.江蘇揚(yáng)子江港務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱：揚(yáng)子江港務(wù)公司），略。2.浙江世悅能源有限公司（以下簡(jiǎn)稱：世悅能源公司），略。3.宣城市雁翅水運(yùn)有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱：雁翅水運(yùn)公司），略。4.山東聯(lián)山能源有限公司（以下簡(jiǎn)稱：聯(lián)山能源公司），略。（二）涉事相關(guān)人員情況1.李? 某，揚(yáng)子江港務(wù)公司法定代表人、執(zhí)行董事、總經(jīng)理，略。2.周? 某，揚(yáng)子江港務(wù)公司副總經(jīng)理，略。3.丁某明，揚(yáng)子江港務(wù)公司安環(huán)部經(jīng)理，略。4.劉某義，揚(yáng)子江港務(wù)公司調(diào)度員，略。5.孫? 某，世悅能源公司發(fā)貨員，略。6.劉某慶，雁翅水運(yùn)公司法定代表人、執(zhí)行董事、總經(jīng)理，略。7.陸某生，“惠豐1789”船舶所有人、船長(zhǎng)，略。8.陳某龍，“惠豐1789”船水手。9.王某1，聯(lián)山能源公司實(shí)際控制人。10.王某2，聯(lián)山能源公司股東，略。11.劉某1，聯(lián)山能源公司法定代表人、股東，為本起事故中的失蹤人員。12.劉某2，聯(lián)山能源公司股東，略。（三）各方合作關(guān)系世悅能源公司將煤炭等貨物堆放在揚(yáng)子江港務(wù)公司，揚(yáng)子江港務(wù)公司負(fù)責(zé)廠區(qū)內(nèi)貨物運(yùn)輸及碼頭貨物裝、卸等。雙方未簽訂相關(guān)書面協(xié)議，未就因世悅能源公司業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)入揚(yáng)子江港務(wù)公司的人員安全管理職責(zé)進(jìn)行約定。2022年7月中旬，聯(lián)山能源公司聯(lián)系世悅能源公司洽談購(gòu)買堆放在揚(yáng)子江港務(wù)公司堆場(chǎng)的煤炭，并于7月23日派員至現(xiàn)場(chǎng)組織貨物裝船。2022年7月19日，“惠豐1789”船通過(guò)“船貨不二”APP聯(lián)系承接水上運(yùn)輸業(yè)務(wù)，分別與“船貨不二”官方客服簽訂《信息服務(wù)費(fèi)確認(rèn)書》、與湖北聯(lián)創(chuàng)航運(yùn)有限公司簽訂電子版《水路貨物運(yùn)輸合同》，運(yùn)輸合同內(nèi)約定由“惠豐1789”船負(fù)責(zé)到“靖江（揚(yáng)子江碼頭或太和碼頭）”將煤炭裝船并運(yùn)送至“蕪湖華電”（經(jīng)查，湖北聯(lián)創(chuàng)航運(yùn)有限公司在本業(yè)務(wù)中為中介公司，運(yùn)輸發(fā)包方為安徽華電蕪湖發(fā)電有限公司，其通過(guò)“船貨不二”APP發(fā)布運(yùn)輸信息，后由“惠豐1789”船承接該業(yè)務(wù)）。（四）事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況勘驗(yàn)地點(diǎn)為揚(yáng)子江港務(wù)公司，位于靖江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)六助港路2號(hào)，該公司大門面朝西側(cè)，進(jìn)入公司大門口后向南有通往碼頭的混凝土道路，道路與碼頭之間有引橋連接，在引橋入口處未設(shè)崗，入口處設(shè)有多個(gè)警示標(biāo)志，內(nèi)容為“進(jìn)入碼頭區(qū)域當(dāng)心落水、必須戴安全帽、必須穿救生衣（駁船作業(yè)）”“港口限制區(qū)域，未經(jīng)許可不得入內(nèi)”“港口設(shè)施保安限制區(qū)域，未經(jīng)允許禁止入內(nèi)，來(lái)賓進(jìn)入必須接受全程陪同”，引橋與碼頭連接處設(shè)有警示標(biāo)志“臨水作業(yè)必須穿救生衣”“嚴(yán)禁攀爬，防止落江”等。涉事位置為揚(yáng)子江港務(wù)公司碼頭1號(hào)泊位，碼頭岸線1米范圍內(nèi)有明顯標(biāo)記，并有警示標(biāo)志“臨水作業(yè)，嚴(yán)禁靠近”。碼頭1號(hào)泊位停靠“惠豐1789”船，?？糠较?yàn)榕c岸線平行、船頭朝西側(cè)方向。船尾部有安全防護(hù)網(wǎng)連接船舶與碼頭，防護(hù)網(wǎng)有少量破損。事發(fā)當(dāng)晚，搜救人員找到涉事鐵制梯子（部分），該梯子采用鐵管焊接，頂端為“L”型，末端可見斷裂痕跡，斷裂梯子的余下部分未能找到。二、事故經(jīng)過(guò)2022年7月23日5時(shí)30分許，劉某1代表聯(lián)山能源公司到揚(yáng)子江港務(wù)公司洽談買煤業(yè)務(wù)，劉某1在揚(yáng)子江港務(wù)公司門衛(wèi)處登記，門衛(wèi)處保安陳某平向其傳達(dá)了安全注意事項(xiàng)包括“戴好安全帽、穿反光背心、不能隨意到碼頭”等內(nèi)容。劉某11人步行進(jìn)入揚(yáng)子江港務(wù)公司后到該公司辦公大樓。同日15時(shí)50分許，劉某1、劉某22人駕駛汽車進(jìn)入揚(yáng)子江港務(wù)公司，劉某1將駕駛證交由門衛(wèi)處登記，門衛(wèi)處保安劉某幫為其辦理了換證手續(xù)，將揚(yáng)子江港務(wù)公司的《江蘇揚(yáng)子江港務(wù)車輛臨時(shí)通行證》（編號(hào)：19）交給劉某1，該通行證背面印有“進(jìn)廠須知”，包含“所有車輛必須遵守國(guó)家法律法規(guī)，遵守本公司各項(xiàng)規(guī)章制度，服從本公司現(xiàn)場(chǎng)管理，嚴(yán)禁進(jìn)入生產(chǎn)作業(yè)區(qū)域和港口設(shè)施保安限制區(qū)域”等內(nèi)容，隨后劉某1、劉某22人進(jìn)入揚(yáng)子江港務(wù)公司。同日18時(shí)許，“惠豐1789”船移泊至揚(yáng)子江港務(wù)公司1號(hào)泊位，同日18時(shí)20分許，揚(yáng)子江港務(wù)公司人員與“惠豐1789”船上人員配合張掛安全防護(hù)網(wǎng)。同日18時(shí)25分許，劉某1、劉某22人聯(lián)系世悅能源公司孫某，要求到“惠豐1789”船查看船艙是否已經(jīng)清理完畢符合裝貨條件。劉某1、劉某22人在碼頭5號(hào)門機(jī)位置與孫某碰頭后，一同前往“惠豐1789”船船尾，3人均佩戴安全帽，到達(dá)“惠豐1789”船船尾處后，劉某1、劉某2、孫某3人站在臨水作業(yè)區(qū)域與站在船上的船長(zhǎng)陸某生交流船艙內(nèi)的情況，隨后孫某去碼頭崗?fù)ら_相關(guān)證明。劉某1與陸某生交涉后，認(rèn)為有必要到船上去確認(rèn)，便要求船上人員放梯子下來(lái)，“惠豐1789”船船員陳某龍未在安全防護(hù)網(wǎng)位置放梯子，轉(zhuǎn)而行至船頭無(wú)安全防護(hù)網(wǎng)處，將船上自有鐵制梯子的一端靠在碼頭上，另一端靠在船上，陳某龍?jiān)诖戏鲋葑拥纳隙耍瑒⒛?站在碼頭臨水作業(yè)區(qū)域扶著梯子的下端，劉某1未穿戴救生衣徒手爬梯，在爬梯登船過(guò)程中，梯子斷裂，劉某1墜入長(zhǎng)江。三、應(yīng)急救援和上報(bào)情況事故發(fā)生后，揚(yáng)子江港務(wù)公司工作人員立即就近尋找救生圈扔到長(zhǎng)江涉事水域，揚(yáng)子江港務(wù)公司副總經(jīng)理周某斌向相關(guān)部門報(bào)告了事故情況。市公安局、消防救援大隊(duì)、交通運(yùn)輸局、應(yīng)急局、總工會(huì)、開發(fā)區(qū)安監(jiān)局、開發(fā)區(qū)港口局、長(zhǎng)江航運(yùn)公安局鎮(zhèn)江分局等單位立即派員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，泰州靖江海事處派出海巡艇在現(xiàn)場(chǎng)搜救，靖江藍(lán)天救援隊(duì)全力參與搜救。7月24日，泰州市水上搜救中心向沿江各有關(guān)單位發(fā)出《尋人啟事》。8月3日，長(zhǎng)江航運(yùn)公安局鎮(zhèn)江分局向沿江友鄰公安機(jī)關(guān)發(fā)出《協(xié)查通報(bào)》（長(zhǎng)公鎮(zhèn)刑協(xié)查字〔2022〕7號(hào)）請(qǐng)求協(xié)查，截至本調(diào)查報(bào)告形成時(shí)，搜尋無(wú)果。四、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況（一)人員傷亡情況事故造成1人失蹤。（二）事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失經(jīng)統(tǒng)計(jì)，截至本調(diào)查報(bào)告形成時(shí)，已產(chǎn)生善后處理（救援）費(fèi)用25萬(wàn)元，人身傷亡后所支出的費(fèi)用、財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值未產(chǎn)生。五、事故原因和性質(zhì)（一）事故原因1.直接原因“惠豐1789”船船員陳某龍違反揚(yáng)子江港務(wù)公司安全管理規(guī)定，在無(wú)安全防護(hù)網(wǎng)的位置架設(shè)梯子，梯子在劉某1登船時(shí)斷裂。聯(lián)山能源公司劉某1違反揚(yáng)子江港務(wù)公司安全管理規(guī)定，登船前未穿戴救生衣，登船時(shí)梯子斷裂，致其墜江。2.間接原因“惠豐1789”船安全管理存在明顯不足，對(duì)上、下船所用梯子等工具未開展隱患排查；對(duì)在船人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，未督促船員按照規(guī)定在設(shè)有防護(hù)網(wǎng)的位置架設(shè)上、下船設(shè)施，未有效阻止非在船人員在沒(méi)有穿戴救生衣的情況下登船，事故發(fā)生后未能采取有效的應(yīng)急救援措施。揚(yáng)子江港務(wù)公司在碼頭入口處、臨水作業(yè)區(qū)域通過(guò)安全警示標(biāo)志等形式履行告知提醒義務(wù)，但未對(duì)外來(lái)流動(dòng)人員進(jìn)行及時(shí)性管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止相關(guān)人員在臨水作業(yè)區(qū)域逗留、擅自登船等行為。未與世悅能源公司約定雙方的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。聯(lián)山能源公司對(duì)從業(yè)人員尤其是派遣至其他單位開展業(yè)務(wù)活動(dòng)的人員安全教育培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致派遣人員到揚(yáng)子江港務(wù)公司未遵守相關(guān)安全管理規(guī)定。雁翅水運(yùn)公司對(duì)“惠豐1789”船船上人員安全教育培訓(xùn)針對(duì)性不強(qiáng)，2022年未對(duì)該船的相關(guān)設(shè)備、設(shè)施、作業(yè)工具等開展安全檢查，未有效督促“惠豐1789”船負(fù)責(zé)人落細(xì)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和第一責(zé)任人責(zé)任，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促整改“惠豐1789”船未有效組織隱患排查、在船人員違章作業(yè)、應(yīng)急救援能力不足等問(wèn)題。（二）事故性質(zhì)事故調(diào)查組認(rèn)定江蘇揚(yáng)子江港務(wù)有限公司“7?23”一般落水失蹤事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。六、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議（一）對(duì)有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和處理建議1.陳某龍，“惠豐1789”船船員，未提醒登船人員穿戴救生衣，在未設(shè)置安全防護(hù)網(wǎng)的位置架設(shè)梯子配合劉某1登船，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。根據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，建議將“惠豐1789”船船員陳某龍移送司法機(jī)關(guān)，追究其刑事責(zé)任。2.陸某生，“惠豐1789”船舶所有人、船長(zhǎng)，對(duì)船上人員安全教育培訓(xùn)不到位，未對(duì)船上相關(guān)作業(yè)工具的安全使用進(jìn)行經(jīng)常性檢查、維護(hù)保養(yǎng)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止劉某1在安全防護(hù)措施不到位的情況下登船，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。根據(jù)內(nèi)河交通安全管理的有關(guān)規(guī)定，建議由海事部門給予“惠豐1789”船舶所有人、船長(zhǎng)陸某生行政處罰。3.劉某1，聯(lián)山能源公司股東，被派遣到揚(yáng)子江港務(wù)公司開展業(yè)務(wù)活動(dòng)時(shí)，未遵守?fù)P子江港務(wù)公司的相關(guān)安全管理規(guī)定，未正確佩戴和使用相關(guān)勞動(dòng)防護(hù)用品，登船時(shí)墜江，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于其已在事故中失蹤，建議暫不追究其相關(guān)責(zé)任。4.丁某明，揚(yáng)子江港務(wù)公司安環(huán)部經(jīng)理，現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理不到位，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，未及時(shí)制止和糾正外來(lái)人員違反揚(yáng)子江港務(wù)公司操作規(guī)程登船的行為，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由揚(yáng)子江港務(wù)公司根據(jù)公司內(nèi)部規(guī)定對(duì)丁某明作出處理。5.劉某2，聯(lián)山能源公司股東，未及時(shí)提醒劉某1在登船前做好個(gè)人安全防護(hù)措施，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由聯(lián)山能源公司根據(jù)公司內(nèi)部規(guī)定對(duì)劉某2作出處理。（二）對(duì)有關(guān)單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議1.雁翅水運(yùn)公司，對(duì)“惠豐1789”船的安全管理責(zé)任落實(shí)不到位，未對(duì)“惠豐1789”船的相關(guān)設(shè)備、設(shè)施、作業(yè)工具等開展安全檢查，對(duì)“惠豐1789”船未按照規(guī)定采取保障人員上、下船舶、設(shè)施安全的措施等問(wèn)題失察，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。根據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)及內(nèi)河交通安全管理的有關(guān)規(guī)定，建議移交安徽省宣城市交通運(yùn)輸部門處理。2.揚(yáng)子江港務(wù)公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，未與世悅能源公司約定有關(guān)外來(lái)人員的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，隱患排查治理工作開展不徹底，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止外來(lái)人員未正確做好個(gè)人防護(hù)登船的行為，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。根據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，建議由市應(yīng)急局給予揚(yáng)子江港務(wù)公司行政處罰。3.聯(lián)山能源公司，對(duì)本單位從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)、遵守本單位及外出業(yè)務(wù)活動(dòng)所在單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。根據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，建議由市應(yīng)急局給予聯(lián)山能源公司行政處罰。七、事故防范和整改措施建議（一）認(rèn)真落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任揚(yáng)子江港務(wù)公司要進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，建議在碼頭入口引橋位置設(shè)卡，督促進(jìn)出碼頭、臨水作業(yè)區(qū)域等重點(diǎn)部位的人員尤其是臨時(shí)外來(lái)人員穿戴好安全帽、救生衣相關(guān)勞動(dòng)防護(hù)用品，在臨水作業(yè)區(qū)域沿線配足配全相關(guān)救援設(shè)施；要在重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)作業(yè)區(qū)域制定應(yīng)急處置卡，開展從業(yè)人員和外來(lái)人員應(yīng)急知識(shí)教育和自救互救、避險(xiǎn)逃生技能培訓(xùn)。聯(lián)山能源公司要從此次事故中深刻吸取教訓(xùn)，切實(shí)做到引以為戒、深刻警醒。要強(qiáng)化從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)，督促派出到其他單位開展業(yè)務(wù)活動(dòng)的從業(yè)人員嚴(yán)格遵守相關(guān)單位的安全管理規(guī)定。（二）深刻吸取此次事故教訓(xùn)市長(zhǎng)江水上交通安全生產(chǎn)專業(yè)委員會(huì)相關(guān)成員單位要切實(shí)強(qiáng)化行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，按照“一廠出事故、萬(wàn)廠受教育”的要求，將此次事故在相關(guān)行業(yè)內(nèi)通報(bào)，舉一反三，不斷提升安全管理水平，堅(jiān)決杜絕類似事故再次發(fā)生。?????????????????????? ? ? ? ? 江蘇揚(yáng)子江港務(wù)有限公司“7?23”一般落水失蹤事故調(diào)查組