白澤湖鄉(xiāng)“2021.6.13”淹溺事故調(diào)查報(bào)告??? ? ? ? ? 2021年6月13日16時(shí)許，安慶市宜秀區(qū)白澤湖鄉(xiāng)羅家湖水域發(fā)生一起淹溺事故，造成一人死亡，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約一百多萬元。事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，于2021年7月16日，經(jīng)區(qū)政府批準(zhǔn)成立了由宜秀區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)總工會(huì)、區(qū)人社局、區(qū)交通局、區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、區(qū)公安分局及相關(guān)專家組成的白澤湖鄉(xiāng)“2021.6.13”淹溺事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、人員傷亡、原因情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，并針對(duì)暴露出的薄弱環(huán)節(jié)和問題，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：一、事故企業(yè)和人員基本情況安慶宏運(yùn)交通科技有限公司成立于2017年10月25日，法定代表人昝行超，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913408005578426510，注冊(cè)資本壹仟萬圓整，經(jīng)營(yíng)范圍：道路交通監(jiān)控、通信、收費(fèi)系統(tǒng)開發(fā)及安裝；電子設(shè)備、計(jì)算機(jī)、建筑材料銷售；機(jī)械設(shè)備租賃及銷售；建筑工程、土石方工程的勞務(wù)分包；水上種植、水產(chǎn)養(yǎng)殖、銷售。位于安徽省安慶市宜秀區(qū)宜秀區(qū)白澤湖鄉(xiāng)大楓村，企業(yè)實(shí)際從事水產(chǎn)養(yǎng)殖經(jīng)營(yíng)由股東昝行軍全權(quán)負(fù)責(zé)。2018年12月16日，法定代表人昝行超與水產(chǎn)養(yǎng)殖戶徐留順簽訂《羅家湖水面養(yǎng)殖承租協(xié)議》，將羅家湖北側(cè)水面（約3000畝）養(yǎng)殖租賃給水產(chǎn)養(yǎng)殖戶徐留順經(jīng)營(yíng)。徐留順，男，53歲，身份證號(hào)碼：3209******73，上海市寶山區(qū)大場(chǎng)鎮(zhèn)南大村草棚張家宅66號(hào)村民，現(xiàn)住安徽省安慶市宜秀區(qū)白澤湖鄉(xiāng)羅家湖漁場(chǎng)，系事發(fā)水域養(yǎng)殖經(jīng)營(yíng)戶，無營(yíng)業(yè)執(zhí)照，雇有工人4名，有已登記編號(hào)漁業(yè)船舶5艘。王*勝，男，31歲，身份證號(hào)碼3408*******14，安徽省安慶市宜秀區(qū)白澤湖鄉(xiāng)黃石村村民，系本次事故中死者，2021年4月份受雇到水產(chǎn)養(yǎng)殖戶徐留順漁場(chǎng)做工。二、事故經(jīng)過及救援情況2021年6月13日下午14時(shí)許，當(dāng)時(shí)天氣是多云，25°-26°、東風(fēng)1-3級(jí)，水產(chǎn)養(yǎng)殖戶徐留順安排工人許邦法和王*勝，到離湖邊碼頭約200多米、水深約2米左右的黃石村羅家湖龍莊養(yǎng)殖水域搭設(shè)投食機(jī)。王*勝駕駛“001號(hào)”漁船，搭載許邦法、并攜帶20根鋼管一同前往投食機(jī)臺(tái)架地點(diǎn)開始作業(yè)，王*勝、許邦法兩人均未穿救生衣、也未攜帶其他救生裝備，兩人完成鋼管臺(tái)架面基本搭設(shè)后，乘船返回湖邊碼頭拿投食機(jī)到臺(tái)架上進(jìn)行安裝，在拿到投食機(jī)后，由王*勝再次開船同許邦法一起到達(dá)投食機(jī)臺(tái)架上，許邦法將船纜繩繞在投食機(jī)臺(tái)架鋼管處，兩人開始投食機(jī)安裝工作，約在16時(shí)許，王*勝發(fā)現(xiàn)所乘漁船漂走離投食機(jī)臺(tái)架8米左右，王*勝對(duì)許邦法說，他自己下水將漁船拽回來，工友許邦法讓王*勝打電話給水產(chǎn)養(yǎng)殖戶徐留順，王*勝未聽勸阻，隨即把手機(jī)放在投食機(jī)臺(tái)架上，脫掉外衣下水向漂移的漁船游過去，漁船在不停向遠(yuǎn)處漂移，王*勝向漁船方向約游有20米左右時(shí)，在投食機(jī)臺(tái)架上許邦法看見王*勝突然在水里掙扎，當(dāng)時(shí)投食機(jī)臺(tái)架上沒有任何救生設(shè)備，許邦法因不會(huì)水，不敢下水營(yíng)救，就大聲呼喊、呼救，王*勝在水里掙扎四、五分鐘后就沒看見了。水產(chǎn)養(yǎng)殖戶徐留順在湖邊碼頭聽到呼救后，馬上開船到投食機(jī)臺(tái)架處，與許邦法一起在王*勝落水湖面尋找，同時(shí)撥打“110”報(bào)警，隨后，公安、消防、應(yīng)急、藍(lán)天救援隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行打撈，區(qū)委區(qū)政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)接報(bào)后趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援，到晚21時(shí)40分左右，在投食機(jī)臺(tái)架的西邊約25米才將王*勝打撈上來，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)王*勝已無生命特征。2021年6月18日，王*勝善后處理工作已基本結(jié)束。三、事故人員傷亡及損失情況事故造成1人死亡，死者：王*勝，男，31歲，安徽省安慶市宜秀區(qū)白澤湖鄉(xiāng)黃石村人，直接經(jīng)濟(jì)損失100多萬元。四、事故原因分析（1）事故直接原因死者王*勝，缺乏安全意識(shí)，2021年6月13日下午在羅家湖黃石村龍莊養(yǎng)殖水域搭設(shè)投食機(jī)作業(yè)時(shí)，發(fā)現(xiàn)漁船漂離投食機(jī)臺(tái)架后，未聽在場(chǎng)人勸告，在沒有任何防護(hù)措施情況下擅自盲目下水去拽飄流漁船，是導(dǎo)致這次淹溺事故直接原因。（2）事故間接原因水產(chǎn)養(yǎng)殖場(chǎng)工人許邦法安全意識(shí)淡薄，2021年6月13日下午在羅家湖黃石村龍莊養(yǎng)殖水域搭設(shè)投食機(jī)作業(yè)時(shí)，未共同檢查漁船纜繩是否系牢固定，簡(jiǎn)單將漁船纜繩繞在投食機(jī)臺(tái)架鋼管處，過失造成漁船纜繩脫落、漁船飄流移位，是這起事故間接原因之一。水產(chǎn)養(yǎng)殖現(xiàn)場(chǎng)安全管理嚴(yán)重缺失，缺乏水產(chǎn)養(yǎng)殖安全知識(shí)和管理能力，未建立安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)則，未認(rèn)真組織開展員工安全教育培訓(xùn)，未落實(shí)安全隱患排查治理制度和措施，未按規(guī)定督促安全防護(hù)措施落實(shí)。2021年6月13日下午14時(shí)許，在安排工人許邦法和王*勝到搭投食機(jī)作業(yè)時(shí)，未交待安全注意事項(xiàng)，未安排許邦法、王*勝穿戴救生衣，未對(duì)兩人進(jìn)行水上安全知識(shí)培訓(xùn)，未糾正船上救生設(shè)備缺乏的行為，是這起事故間接原因之一。安慶宏運(yùn)交通科技有限公司將養(yǎng)殖水面轉(zhuǎn)包給徐留順個(gè)人經(jīng)營(yíng)，未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，以包代管，安全責(zé)任不清，安全管理嚴(yán)重缺失，對(duì)事發(fā)水域養(yǎng)殖經(jīng)營(yíng)安全缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，未定期進(jìn)行安全檢查，是這起事故間接原因之一。白澤湖鄉(xiāng)人民政府和有關(guān)行業(yè)監(jiān)管部門對(duì)羅家湖黃石村羅家湖龍莊養(yǎng)殖水域漁業(yè)作業(yè)安全監(jiān)管不到位，未落實(shí)自用船舶“三級(jí)”包保責(zé)任制，安全監(jiān)管不到位，是這起事故間接原因之一。五、事故性質(zhì)白澤湖鄉(xiāng)“2021.6.13”淹溺事故是一起員工安全意識(shí)淡薄、企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)缺位的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見（一）對(duì)事故責(zé)任單位和個(gè)人的行政處罰。1、安慶宏運(yùn)交通科技有限公司安全管理嚴(yán)重缺失，將水面養(yǎng)殖發(fā)包個(gè)人后，以包代管，安全生產(chǎn)管理責(zé)任不明確、安全生產(chǎn)管理不落實(shí)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條、第四十六條第二款，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議由宜秀區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)該公司給予人民幣貳拾貳萬元罰款的行政處罰。2、昝行軍（身份證號(hào)：3408*****30），安慶宏運(yùn)交通科技有限公司水產(chǎn)養(yǎng)殖實(shí)際負(fù)責(zé)人，未建立、健全單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議由宜秀區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其給予上年年收入30%罰款的行政處罰。3、徐留順（身份證號(hào)：3209*****73），案發(fā)水域養(yǎng)殖現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，缺乏水產(chǎn)養(yǎng)殖安全知識(shí)和管理能力，未建立安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)則，未認(rèn)真組織開展員工安全教育培訓(xùn)，未落實(shí)安全隱患排查治理制度和措施，未按規(guī)定督促安全防護(hù)措施落實(shí)。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條、第二十四條規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為處罰辦法》第四十五條第（三）項(xiàng)規(guī)定，建議由宜秀區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其給予人民幣捌仟元罰款的行政處罰。4、王*勝（身份證號(hào)：3408******14），水產(chǎn)養(yǎng)殖工人，缺乏安全意識(shí)，未聽在場(chǎng)人員勸告，在沒有穿戴救生裝備情況下私自下水拽船，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中已死亡，建議不再追究其責(zé)任。七、事故教訓(xùn)和整改措施1、安慶宏運(yùn)交通科技有限公司要深刻吸取這次事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《安徽省安全生產(chǎn)條例》、《中華人民共和國(guó)漁業(yè)法》，落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主體責(zé)任，建立和健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程，建立和落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查機(jī)制，強(qiáng)化員工安全教育和崗前培訓(xùn)，提高員工安全意識(shí)，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管，嚴(yán)禁以包代管、一包了之。與承包單位、水產(chǎn)養(yǎng)殖戶簽訂專門具體的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，定期進(jìn)行安全檢查，建立隱患、責(zé)任、整改清單，按照“隱患即事故”理念，實(shí)行閉環(huán)整改。2、水產(chǎn)養(yǎng)殖主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員要進(jìn)行安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力培訓(xùn)，明確各自養(yǎng)殖安全生產(chǎn)管理相關(guān)職責(zé)，嚴(yán)格規(guī)范水產(chǎn)養(yǎng)殖水面、船舶、碼頭作業(yè)安全管理，落實(shí)安全責(zé)任，配齊船舶安全救生設(shè)施等防護(hù)用品，強(qiáng)化員工安全教育和崗前培訓(xùn)，提高員工安全意識(shí)，落實(shí)安全操作規(guī)程規(guī)定，杜絕“三違”（違章指揮、違章操作、違反勞動(dòng)紀(jì)律）。3、屬地和行業(yè)監(jiān)管部門要嚴(yán)格落實(shí)漁業(yè)作業(yè)安全監(jiān)管，要以最堅(jiān)決的態(tài)度、最嚴(yán)格的要求、最嚴(yán)厲的手段、最有效的措施抓好水產(chǎn)養(yǎng)殖安全監(jiān)管，防止缺位、不到位，補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)，堵漏洞，抓好漁業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)管控，防止類似事故發(fā)生。