花園路13號(hào)“7.11”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告 ?　　2022年7月11日18時(shí)左右，在海淀區(qū)花園路13號(hào)美廉美超市北側(cè)平房內(nèi)發(fā)生一起觸電事故。小鳥創(chuàng)新（北京）貿(mào)易有限公司（以下簡稱：小鳥貿(mào)易公司）臨時(shí)找來的電工董**在進(jìn)行電路改造作業(yè)過程中不慎觸電，現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打了120急救電話和110報(bào)警電話，急救人員到場(chǎng)后，對(duì)董**進(jìn)行搶救，董**后經(jīng)搶救無效死亡。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失正在統(tǒng)計(jì)中。　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，該事故發(fā)生在生產(chǎn)經(jīng)營單位的生產(chǎn)經(jīng)營過程中，是一起生產(chǎn)安全事故。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《北京市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》的相關(guān)規(guī)定和區(qū)政府授權(quán)，區(qū)應(yīng)急管理局會(huì)同公安海淀分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)人力社保局、區(qū)房管局等有關(guān)部門組成事故調(diào)查組，按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效和“四不放過”的原則，對(duì)事故展開調(diào)查處理，并委托具備相關(guān)資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)對(duì)事故發(fā)生原因進(jìn)行技術(shù)鑒定，同時(shí)邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委區(qū)監(jiān)委參與事故調(diào)查?！　∫?、事故基本情況　　（一）房屋租賃情況??　　花園路13號(hào)美廉美超市北側(cè)平房系北京一二零一印刷有限公司（以下簡稱：一二零一公司）原物資材料庫房，其產(chǎn)權(quán)隸屬于一二零一公司。該平房由北京吉誠物業(yè)管理有限公司（以下簡稱：吉誠物業(yè)公司）長期承租，合同為一年一簽，最新合同為2021年11月1日至2022年10月31日。北京小鳥聽聽科技有限公司（以下簡稱：小鳥聽聽公司）及其子公司小鳥貿(mào)易公司的辦公地點(diǎn)均在距離花園路13號(hào)平房不遠(yuǎn)的致真大廈，為解決公司員工用餐，小鳥聽聽公司從吉誠物業(yè)公司承租了花園路13號(hào)平房，用于給小鳥聽聽公司員工加工員工餐，最新一份租賃合同期限從2021年7月10日至2022年7月9日。因小鳥聽聽公司內(nèi)部業(yè)務(wù)調(diào)整，小鳥聽聽公司決定小鳥貿(mào)易公司的名義與吉誠物業(yè)公司簽署新的租房合同，但新的租房合同尚未簽署。致真大廈的物業(yè)公司為北京中灣智地物業(yè)管理有限公司（以下簡稱：中灣智地物業(yè)公司），發(fā)生事故的董**系中灣智地物業(yè)公司致真大廈的電工?！　。ǘ┦鹿蕟挝磺闆r　　1.小鳥貿(mào)易公司為有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），成立日期是2015年4月24日，法定代表人劉*，注冊(cè)資本1000萬元。經(jīng)營范圍為：一般項(xiàng)目，電子元器件零售等?！　?.小鳥聽聽公司為其他有限責(zé)任公司，法定代表人劉*，成立日期是2015年4月24日，注冊(cè)資本3700萬元。經(jīng)營范圍為：技術(shù)轉(zhuǎn)讓，技術(shù)咨詢，技術(shù)服務(wù)，技術(shù)開發(fā)，技術(shù)推廣等。　　3.吉誠物業(yè)公司為有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），成立日期是2021年5月12日，法定代表人汪**，注冊(cè)資本100萬元。經(jīng)營范圍為：物業(yè)管理，出租商業(yè)用房等?！　?.一二零一公司為有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），成立日期是1953年5月1日，法定代表人郭**，注冊(cè)資本3329.43萬元。經(jīng)營范圍為：出版物印刷，其他印刷品印刷等。　?。ㄈ┈F(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況　　事故發(fā)生地點(diǎn)為花園路13號(hào)美廉美超市北側(cè)平房（即小鳥貿(mào)易公司員工餐廚房），為東西走向，大門向東，與一條緊鄰平房南墻過道相連，過道北側(cè)有3間隔間，由東向西分別為2間庫房和1間面點(diǎn)間，面點(diǎn)間內(nèi)有一個(gè)已經(jīng)改造完成的配電箱。面點(diǎn)間西側(cè)是開放式操作間，操作間北墻處設(shè)有灶臺(tái)，灶臺(tái)上方設(shè)有排風(fēng)扇?！　〔僮鏖g西墻中間處放置一個(gè)冰箱操作臺(tái)，南北側(cè)各設(shè)一扇進(jìn)入洗漱間的門。勘驗(yàn)時(shí)操作臺(tái)上留有一把菜刀，附近地面上有一只電筆。在操作臺(tái)正上方墻體內(nèi)安裝有一個(gè)新更換的配電箱，配電箱內(nèi)引出1紅2藍(lán)共3根電線，其中紅色電線端頭絕緣層部分切除，金屬線芯外露；1根藍(lán)色電線端頭絕緣層有切割痕跡，絕緣層破損，金屬線芯部分外露；另1根藍(lán)色電線端頭絕緣層基本完好。操作臺(tái)北側(cè)洗漱間門上方頂棚處引出紅、藍(lán)、白3根電線，絕緣層均完整。洗漱間北墻上安裝有一臺(tái)60升的海爾電熱水器?！　〗?jīng)鑒定機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)，操作臺(tái)北側(cè)洗漱間門上方頂棚處引出的紅、藍(lán)2根電線與配電箱內(nèi)引出紅色電線和絕緣層基本完好的藍(lán)色電線分別連通，但頂棚處引出的白色電線與配電箱引出的3根電線均不連通。當(dāng)接通操作間北墻處灶臺(tái)上方的排風(fēng)扇電源后，排風(fēng)扇開始工作，配電箱引出其中一條藍(lán)色絕緣層有切割痕跡，絕緣層破損，金屬線芯部分外露的藍(lán)色電線帶電，電線外露金屬線芯對(duì)地電壓為222.8V?！　?? ? ? ? ???　　??　　??二、事故經(jīng)過及搶險(xiǎn)救援情況　　2022年7月7日，小鳥貿(mào)易公司決定對(duì)花園路13號(hào)公司內(nèi)部廚房的電路進(jìn)行改造。小鳥貿(mào)易公司員工餐廚師長潘某某聯(lián)系了其認(rèn)識(shí)的中灣智地物業(yè)公司電工董**進(jìn)行電路改造作業(yè)，并口頭約定了勞務(wù)費(fèi)用。董**于7月9日和7月10日對(duì)廚房內(nèi)大部分的電路進(jìn)行了改造工作。7月11日下午14時(shí)左右，在灶臺(tái)上方排風(fēng)扇開啟的情況下，董**開始改造電熱水器供電線路，18時(shí)左右，董**在操作間配電箱前，使用菜刀切割電線絕緣層后，徒手撕拽電線絕緣層時(shí)，不慎發(fā)生觸電，現(xiàn)場(chǎng)人員聽到聲響，看董**身體一緊，立即用腳將其踹開，并對(duì)其進(jìn)行心肺復(fù)蘇，同時(shí)撥打了110報(bào)警電話和120急救電話，董**后經(jīng)搶救無效死亡。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失正在統(tǒng)計(jì)中?！　∷劳鋈藛T基本情況：　　董**，住址在河北省涿州市?！　∈鹿拾l(fā)生后，事故涉及相關(guān)單位及區(qū)政府相關(guān)部門相互配合，在應(yīng)急救援過程中，應(yīng)急值守到位，應(yīng)急響應(yīng)迅速，信息報(bào)送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時(shí)有效，現(xiàn)場(chǎng)處置措施得當(dāng)，善后工作及時(shí)有效，對(duì)事故信息和輿情進(jìn)行了有效的管理?！　〗?jīng)查，董**系中灣智地物業(yè)公司正式員工，并在公司致真大廈項(xiàng)目擔(dān)任強(qiáng)電主管。董**具備高壓電工作業(yè)特種操作證，該證件雖于2020年12月22日到期，但根據(jù)北京市安全生產(chǎn)考試中心有關(guān)規(guī)定，疫情期間暫?？荚?，原證件有效。7月11日，董**以看病為由向公司領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)假后，離開單位。中灣智地物業(yè)公司對(duì)其前往花園路13號(hào)廚房的作業(yè)行為并不知情。　　事故發(fā)生時(shí)該廚房電源總配電箱開關(guān)閉合，灶臺(tái)上方排風(fēng)扇處于運(yùn)行狀態(tài)。配電箱引出的3根電線與頂棚內(nèi)引出的，準(zhǔn)備給電熱水器供電的3根電線未能對(duì)應(yīng)連通，且配電箱引出的1根藍(lán)色電線竟然與排風(fēng)扇的電源線連通，說明董**在作業(yè)前未熟悉作業(yè)環(huán)境；作業(yè)時(shí)未穿戴電工個(gè)體防護(hù)用品；剝離電線絕緣層前，未確認(rèn)電線是否帶電。　　事故發(fā)生時(shí)，雖然小鳥貿(mào)易公司尚未與吉誠物業(yè)公司簽訂新的租房合同，但吉誠物業(yè)公司、小鳥聽聽公司和小鳥貿(mào)易公司三方均認(rèn)可小鳥貿(mào)易公司已是事故廚房的實(shí)際經(jīng)營和管理單位?！　∪⑹鹿实脑蚝托再|(zhì)　　事故調(diào)查組依法對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了認(rèn)真勘驗(yàn)調(diào)查，并查閱了有關(guān)資料，對(duì)事故涉及的相關(guān)人員進(jìn)行了詢問，結(jié)合具備相關(guān)資質(zhì)的第三方鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定報(bào)告和公安機(jī)關(guān)出具的死亡證明，查明了事故原因及性質(zhì)?！　。ㄒ唬┦鹿手苯釉颉　《?*在作業(yè)前未熟悉作業(yè)環(huán)境，在剝離電線絕緣層前，未確認(rèn)電線是否帶電，也未穿戴電工個(gè)體防護(hù)用品，當(dāng)其剝離帶電電線絕緣層時(shí)，不慎接觸到帶電的金屬線芯，電流經(jīng)其肢體入地，發(fā)生觸電。?　?。ǘ┦鹿书g接原因　　小鳥貿(mào)易公司作為花園路13號(hào)廚房實(shí)際經(jīng)營和管理單位，在廚房電路改造作業(yè)中，疏于對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的檢查和監(jiān)管，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止董**未穿戴個(gè)體防護(hù)用品帶電作業(yè)的違規(guī)行為，導(dǎo)致事故發(fā)生?！　。ㄈ┦鹿实男再|(zhì)　　鑒于上述原因分析，根據(jù)安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定，這是未穿戴個(gè)體防護(hù)用品帶電作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失而造成的一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故?！　∷摹⑹鹿守?zé)任分析及處理意見　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《北京市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實(shí)的情況和事故原因分析，認(rèn)定下列個(gè)人和單位應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并提出如下處理建議：　　（一）董**在作業(yè)前未熟悉作業(yè)環(huán)境，在剝離電線絕緣層前，未確認(rèn)電線是否帶電，也未穿戴電工個(gè)體防護(hù)用品剝離帶電電線絕緣層發(fā)生觸電。其行為違反了《用電安全導(dǎo)則》（GB/T13869-2017）第九條第二款：“電氣作業(yè)人員在進(jìn)行電氣作業(yè)前應(yīng)熟悉作業(yè)環(huán)境，并根據(jù)作業(yè)的類型和性質(zhì)采取相應(yīng)的防護(hù)措施；進(jìn)行電氣作業(yè)時(shí)，所使用的電工個(gè)體防護(hù)用品應(yīng)保證合格并與作業(yè)活動(dòng)相適應(yīng)?！钡囊?guī)定，事故調(diào)查組據(jù)此認(rèn)定董**對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于董**已在事故中死亡，故不再追究其相關(guān)責(zé)任?！　。ǘ┬▲B貿(mào)易公司作為花園路13號(hào)廚房實(shí)際經(jīng)營和管理單位，在廚房電路改造作業(yè)中，疏于對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的檢查和監(jiān)管，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止董**未穿戴個(gè)體防護(hù)用品帶電作業(yè)的違規(guī)行為，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第一款：“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點(diǎn)，對(duì)安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查；對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問題，應(yīng)當(dāng)立即處理；不能處理的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告本單位有關(guān)負(fù)責(zé)人，有關(guān)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理。檢查及處理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄在案?！钡囊?guī)定。事故調(diào)查組據(jù)此認(rèn)定小鳥貿(mào)易公司對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。并建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)和北京市安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量基準(zhǔn)的相關(guān)規(guī)定，對(duì)小鳥貿(mào)易公司處以三十萬元以上七十萬元以下罰款的行政處罰?！　∥濉⒎婪洞胧　。ㄒ唬┦鹿收{(diào)查組建議區(qū)應(yīng)急管理局責(zé)成小鳥貿(mào)易公司深刻吸取事故教訓(xùn)，作為員工餐廚房實(shí)際經(jīng)營和管理單位，依法加強(qiáng)廚房電路改造作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的檢查和管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)電工未穿戴勞動(dòng)防護(hù)用品帶電作業(yè)的違規(guī)行為，防止類似事故的再次發(fā)生。　?。ǘ┦鹿收{(diào)查組建議區(qū)應(yīng)急管理局責(zé)成小鳥聽聽公司深刻吸取事故教訓(xùn)，作為員工餐用房承租有效合同簽訂單位，加強(qiáng)對(duì)其子公司，也是員工餐廚房實(shí)際經(jīng)營和管理者的小鳥貿(mào)易公司的管理，督促其依法強(qiáng)化對(duì)廚房電路改造現(xiàn)場(chǎng)的檢查和監(jiān)管，防止類似事故的再次發(fā)生。