貴州創(chuàng)享林園景觀制品有限公司“4·12”建筑工程施工高墜事故調(diào)查報告? ? ? ? ??2022年4月12日7時40分許，湄潭縣興隆鎮(zhèn)紅坪創(chuàng)業(yè)園區(qū)貴州創(chuàng)享林園景觀制品有限公司建筑工程施工時發(fā)生一起高墜事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失70萬元。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院第493號令）之規(guī)定，市人民政府成立了湄潭縣創(chuàng)享林園景觀制品有限公司“4·12”一般高墜事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”，附件1）對本次事故進行提級調(diào)查。事故調(diào)查組分設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組。同時，設(shè)立專家組，聘請三名專家參與事故調(diào)查工作。按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查詢問、技術(shù)鑒定、綜合分析，查明了事故的經(jīng)過和原因，查清了事故人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議和防范整改措施。現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：一、事故基本情況（一）事故單位情況貴州創(chuàng)享林園景觀制品有限公司（以下簡稱“貴州創(chuàng)享公司”），成立于2019年08月07日，統(tǒng)一社會信用代碼：91520328MA6HWKT90J；法定代表人：李某康；注冊資本：貳佰萬圓整；經(jīng)營范圍：林園景觀水泥制品生產(chǎn)、銷售，園林工程設(shè)計、施工；營業(yè)期限：長期；住所：貴州省遵義市湄潭縣興隆鎮(zhèn)紅坪村工業(yè)園區(qū)。李某康占股51%，張某輝，占股49%。（二）建筑工程所在地塊相關(guān)情況該宗土地位于興隆鎮(zhèn)紅坪村五一組，宗地面積3344.7平方米，土地所有權(quán)屬于興隆鎮(zhèn)紅坪村股份經(jīng)濟合作社。根據(jù)湄潭縣自然資源局2019年10月8日出具《農(nóng)村集體經(jīng)營性建設(shè)用地規(guī)劃條件通知書》（湄規(guī)條（2019）第XZ-JT38號，該宗地的規(guī)劃設(shè)計條件如下：用地性質(zhì)為工業(yè)用地、容積率為1.0-1.5、建筑密度30%-50%，綠地率5%-20%，建筑限高為小于等于12米，建筑層數(shù)為小于等于3層）。湄潭縣人民政府于2019年12月2日出具《關(guān)于湄潭縣2019年第三十期農(nóng)村集體經(jīng)營性建設(shè)用地調(diào)整入市的批復(fù)》（湄府函〔2019〕362號），同意該宗集體經(jīng)營性建設(shè)用地入市。在湄潭縣自然資源局舉辦的出讓活動中，李某康、張某輝共同競得該宗集體經(jīng)營性建設(shè)用地使用權(quán)，2020年1月16日，張某輝、李某康與湄潭縣興隆鎮(zhèn)紅坪村股份經(jīng)濟合作社簽訂《集體經(jīng)營性建設(shè)用地使用權(quán)出讓合同》（合同編號：2019NJ-30（02））。2020年1月17日，張某輝、李某、李某康、張某淑作為權(quán)利人辦理了不動產(chǎn)權(quán)登記，證書編號：黔（2020）湄潭縣不動產(chǎn)權(quán)第0007493號，權(quán)利類型為集體建設(shè)用地使用權(quán)和房屋所有權(quán)。其中，集體建設(shè)用地使用權(quán)為3344.7平方米，房屋建筑面積分別為64.01平方米和498.39平方米。（三）建筑工程項目申請、審批和施工情況1.申請、審批情況：2021年9月29日，貴州創(chuàng)享公司向湄潭縣興隆鎮(zhèn)人民政府提交修建公司辦公用房及職工生活用房申請,占地面積260平方米，建筑面積約700平方米，建筑層數(shù)為三層，總高度14米。2021年11月11日，興隆鎮(zhèn)召開黨委會研究同意由自然資源所、耕保辦踏勘后再確定修建面積和層數(shù)，根據(jù)要求審批上報。2021年11月12日，由張某莉副鎮(zhèn)長帶領(lǐng)自然資源所負責(zé)人祝某永、村建環(huán)保中心負責(zé)人陳某、湄潭縣綜合執(zhí)法局興隆分局負責(zé)人唐某到現(xiàn)場查看。2.建筑工程發(fā)包情況：《建設(shè)工程施工合同》由發(fā)包人張某輝與承包人葉某華、李某華于2021年10月9日簽定，合同約定承建房屋為三層磚混結(jié)構(gòu)。承包人無建筑施工企業(yè)營業(yè)執(zhí)照及建筑相關(guān)資質(zhì)。該工程無監(jiān)理單位實施工程監(jiān)理。開工時間為10月5日。3.建筑工程相關(guān)許可情況：截止事故發(fā)生，該工程未辦理規(guī)劃許可、施工安全許可。4.建筑工程現(xiàn)狀：4月16日，經(jīng)事故調(diào)查專家組現(xiàn)場踏勘，房屋為磚混結(jié)構(gòu)，實際修建四層,一、二層層高3.3米，三、四層層高3.2米，總高13米，建筑面積約750平方米。該工程主體已施工至第四層屋面板鋼筋綁扎階段，施工建筑物四周無安全防護架和安全網(wǎng)，樓層、洞口臨邊無安全防護設(shè)施。二、事故經(jīng)過及應(yīng)急救援情況（一）事故經(jīng)過2022年4月12日上午７時許，葉某華、李某華、任某福、張某國、申某才、聶某權(quán)等６名施工人員到達施工現(xiàn)場，并同時上第四層屋面作業(yè)。其中：聶某權(quán)綁扎過梁鋼筋，申某才鋪設(shè)衛(wèi)生間模板，葉某華切割高出屋面部分構(gòu)造柱鋼筋，李某華、張某國、任某福三人用繩子將地面鋼筋人力提運至第四層屋面。上午7時30分左右，李某華、張某國、任某福三人提運鋼筋完畢后，李某華從屋面下到四層加固模板支撐架，其余５人在屋面作業(yè)。上午７時40分左右，葉某華等人聽見樓下有異響，葉某華等人陸續(xù)回到地面后，看見李某華面朝下受傷趴在地上，7時46分左右，申學(xué)才等撥打120急救電話，120救護車8時11分送至湄潭縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院搶救，9時11分左右，經(jīng)搶救無效死亡。（二）應(yīng)急救援及處置情況接到事故報告后，湄潭縣委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即組織公安、應(yīng)急、住建等部門趕赴現(xiàn)場處置，加強事故現(xiàn)場管理，組織專家力量全力搶救傷者，迅速組建專班做好死者善后處理等工作。目前，事故善后處理已結(jié)束，死者家屬情緒穩(wěn)定。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查：本次事故造成１人死亡，經(jīng)公安機關(guān)現(xiàn)場排查、鑒定，符合高墜死。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計，事故直接經(jīng)濟損失70萬元。四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)（一）直接原因李某華安全意識淡薄，臨邊作業(yè)未采取安全防護措施，失足從無臨邊防護設(shè)施的樓層臨邊高處墜樓死亡。（二）間接原因1.貴州創(chuàng)享公司違法違規(guī)建設(shè)。在未辦理《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》《施工許可證》的情況下違法違規(guī)建設(shè)；未進行施工圖設(shè)計和報審；違法將工程發(fā)包給不具備施工資質(zhì)的個人；安全責(zé)任以包代管；未對新建項目的安全設(shè)施與主體工程同時設(shè)計、同時施工；未認真履行企業(yè)安全主體責(zé)任；未建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議；未制止和糾正違章指揮、違反操作規(guī)程的行為。2.葉某華、李某華，建筑工程施工承包人，未認真履行安全主體責(zé)任。無施工資質(zhì)；未建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議；未制止和糾正違章指揮、違反操作規(guī)程的行為。3.張某輝，男，群眾，貴州創(chuàng)享公司股東，建筑工程施工發(fā)包人，違法違規(guī)建設(shè)。在未辦理《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》《施工許可證》，未進行施工圖設(shè)計和報審的情況下，違法違規(guī)進行建設(shè)工程施工發(fā)包；未對施工單位進行資質(zhì)審查；未認真履行建設(shè)單位安全主體責(zé)任；安全責(zé)任以包代管。4.葉某華，男，中共黨員，建筑工程施工承包人，未認真履行施工安全主體責(zé)任。無施工資質(zhì)，未組織安全培訓(xùn)，安全意識淡薄，違章作業(yè)；未建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議；未制止和糾正違章指揮、違反操作規(guī)程的行為。5.興隆鎮(zhèn)政府興隆鎮(zhèn)自然資源所、村建環(huán)保中心、興隆綜合行政執(zhí)法分局均未依據(jù)本部門職能職責(zé)規(guī)定及時有效對該違法違規(guī)建筑工程施工行為制止、查處、上報，一直持續(xù)至事故發(fā)生；興隆鎮(zhèn)政府對黨委議定事項未跟蹤督促落實。6.湄潭縣自然資源局未認真履行三定方案職責(zé)：“第三條（八）負責(zé)城鄉(xiāng)規(guī)劃管理工作?！婪▽嵭薪ㄔO(shè)項目選址意見書、建設(shè)用地規(guī)劃許可證、建設(shè)工程規(guī)劃許可證管理制度?！睂εd隆鎮(zhèn)自然資源所執(zhí)行有關(guān)法律、法規(guī)、制度、文件相關(guān)要求的情況監(jiān)督指導(dǎo)不到位，日常監(jiān)督工作存在漏洞和不足；安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任履行不到位。該違法違規(guī)建筑工程施工行為一直持續(xù)至事故發(fā)生。7.湄潭縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局未認真履行三定方案職責(zé)：“第三條（八）指導(dǎo)全縣房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程的施工圖審查、工程質(zhì)量、施工安全及文明施工的監(jiān)督管理和行業(yè)發(fā)展；……負責(zé)工程建設(shè)施工許可證和建筑企業(yè)安全生產(chǎn)許可證的核發(fā)和動態(tài)監(jiān)督；……”對興隆鎮(zhèn)村建環(huán)保中心執(zhí)行有關(guān)法律、法規(guī)、制度、文件相關(guān)要求的情況監(jiān)督指導(dǎo)不到位，日常監(jiān)督存在漏洞和不足；安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任履行不到位，該違法違規(guī)建筑工程施工行為一直持續(xù)至事故發(fā)生。8.湄潭縣綜合行政執(zhí)法局未認真履行三定方案職責(zé)：“依法集中行使住房城鄉(xiāng)建設(shè)領(lǐng)域、國土資源……安全生產(chǎn)……方面法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定的行政處罰權(quán)及與行政處罰相關(guān)的行政檢查權(quán)、行政強制權(quán)。配合相關(guān)行政管理部門開展專項檢查、整治或受理舉報投訴，對檢查中發(fā)現(xiàn)涉嫌違法行為進行調(diào)查核實查處；……”對興隆分局執(zhí)行有關(guān)法律、法規(guī)、制度、文件相關(guān)要求的情況監(jiān)督指導(dǎo)不到位，日常監(jiān)督存在漏洞和不足，該違法違規(guī)建筑工程施工行為一直持續(xù)至事故發(fā)生。9.湄潭縣人民政府未認真督促相關(guān)部門按照《湄潭縣安全生產(chǎn)“打非治違”專項行動工作方案》（湄委辦〔2022〕13號）要求開展建筑施工行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)“打非治違”工作，該違法違規(guī)建筑工程施工行為一直持續(xù)至事故發(fā)生。（三）事故性質(zhì)經(jīng)事故調(diào)查組認定：貴州創(chuàng)享公司“4·12”事故是一起因違法違規(guī)建筑工程施工引發(fā)的建筑工程施工一般高墜生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任的認定以及對事故責(zé)任者的處理建議根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀政紀規(guī)定，對事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人提出以下處理建議。（一）建議按照相關(guān)法律法規(guī)給予行政處罰的單位2家1.貴州創(chuàng)享公司，在未辦理《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》《施工許可證》的情況下違法違規(guī)建設(shè)；未對施工單位進行資質(zhì)審查，安全責(zé)任以包代管，未對新建項目的安全設(shè)施與主體工程同時設(shè)計、同時施工，未認真履行企業(yè)安全主體責(zé)任。未建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議；未制止和糾正違章指揮、違反操作規(guī)程的行為。對本次事故的發(fā)生負有直接管理責(zé)任，建議由市綜合行政執(zhí)法局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定對其實施行政處罰。2.葉某華、李某華，建筑工程施工承包人，無施工資質(zhì)，未認真履行企業(yè)安全主體責(zé)任。未建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議；未制止和糾正違章指揮、違反操作規(guī)程的行為。對本次事故的發(fā)生負有直接管理責(zé)任，建議由市綜合行政執(zhí)法局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定對其實施行政處罰。（二）建議按照相關(guān)法律法規(guī)給予行政處罰的?2人李某華，男，群眾，建筑工程施工承包人，無施工資質(zhì)，未組織安全培訓(xùn)、未認真履行施工安全主體責(zé)任；安全意識淡薄，違章作業(yè)，冒險蠻干。對本次事故負有直接責(zé)任，應(yīng)移交司法機關(guān)處理，鑒于該人已在本次事故中死亡，對其免于責(zé)任追究。1.李某康，男，群眾，貴州創(chuàng)享公司法定代表人，未認真履行企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)，未建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議；未制止和糾正違章指揮、違反操作規(guī)程的行為。對本次事故的發(fā)生負有管理責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一之規(guī)定，建議由市綜合行政執(zhí)法局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定對其實施行政處罰。2.張某輝，男，群眾，貴州創(chuàng)享公司股東，建筑工程施工發(fā)包人，在未辦理《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》《施工許可證》的情況下，違法違規(guī)建設(shè)；未對施工單位進行資質(zhì)審查；違法違規(guī)發(fā)包，安全責(zé)任以包代管，導(dǎo)致一人死亡。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條之規(guī)定，建議由市綜合行政執(zhí)法局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定對其實施行政處罰。（三）建議移交遵義市紀委監(jiān)委調(diào)查處理人員（共7人）對在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方政府、有關(guān)部門相關(guān)人員履職方面存在的問題線索，已移交遵義市紀委監(jiān)委調(diào)查處理。（四）建議責(zé)成做出書面檢查的地方政府和部門5家1.興隆鎮(zhèn)黨委、鎮(zhèn)政府對2021年11月11日黨委議定事項跟蹤落實不力，對該起事故負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議其向湄潭縣委、縣人民政府作出書面檢查。2.湄潭縣自然資源局對違法違規(guī)建設(shè)行為監(jiān)管不力，對鎮(zhèn)政府及其下屬相關(guān)部門業(yè)務(wù)指導(dǎo)不足，對該起事故負有行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，建議其向湄潭縣委、縣人民政府作出書面檢查。3.湄潭縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局對鎮(zhèn)政府及其下屬相關(guān)部門業(yè)務(wù)指導(dǎo)不力，對該起事故負有行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，建議其向湄潭縣委、縣人民政府作出書面檢查。4.湄潭縣綜合行政執(zhí)法局對違法違規(guī)建筑工程施工行為打擊不力，對鎮(zhèn)政府及其下屬相關(guān)部門業(yè)務(wù)指導(dǎo)不力，對該起事故負有直接監(jiān)管責(zé)任，建議其向湄潭縣委、縣人民政府作出書面檢查。5.湄潭縣人民政府對相關(guān)部門在建筑施工行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)“打非治違”工作督促指導(dǎo)不力，對該起事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議其向市人民政府做出書面檢查。六、事故防范措施建議（一）要切實強化企業(yè)主體責(zé)任的落實，提升安全生產(chǎn)管理水平建設(shè)單位要嚴格落實各項審批手續(xù)，簽訂相關(guān)施工合同，要完善規(guī)章制度，切實履行建設(shè)單位對施工項目的管理。建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位要嚴格落實《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國建筑法》等法律法規(guī)規(guī)定，嚴禁以包代管、違規(guī)組織施工；要高度重視企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實完善各項規(guī)章制度，加強從業(yè)人員的管理和培訓(xùn)教育；要加強對施工項目現(xiàn)場的安全管理和安全檢查，落實政府部門的安全監(jiān)管和行政執(zhí)法指令，杜絕任何違法違規(guī)作業(yè)行為，確保工程建設(shè)過程中不發(fā)生任何生產(chǎn)安全事故。（二）要切實加大行政監(jiān)管執(zhí)法力度，嚴厲打擊非法違法行為建設(shè)領(lǐng)域監(jiān)管部門要進一步加強建筑施工行業(yè)領(lǐng)域的打非治違工作，重點集中打擊和整治用地、規(guī)劃、施工、質(zhì)量、安全等違法違規(guī)行為。要督促企業(yè)認真開展安全培訓(xùn)、扎實抓好安全管理。要加強現(xiàn)場監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題和隱患，責(zé)令企業(yè)及時整改，直至責(zé)令停工，防止隱患變成事故，切實保護人民群眾的生命財產(chǎn)安全。（三）要切實健全落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，確保監(jiān)管主體責(zé)任到位各級黨委、政府要嚴格落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任制。黨委、政府要采取有效措施，及時發(fā)現(xiàn)、協(xié)調(diào)、解決各負有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門在安全生產(chǎn)工作中存在的重大問題。要認真督辦重大安全隱患，及時解決相關(guān)問題。要加強安全常識等宣傳教育，有效提升全民安全防范意識。??????????????????湄潭縣創(chuàng)享園林景觀制品有限公司????????????????“4·12”一般高墜事故調(diào)查組2022年5月16日?