馬關(guān)洪會旅游發(fā)展有限公司“5·10”溺水一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故調(diào)查報告 ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2020年5月10日21時18分，馬關(guān)縣應(yīng)急管理局接到馬關(guān)縣馬白鎮(zhèn)人民政府應(yīng)急服務(wù)中心主任鄭林翔報告稱：“馬鞍山水庫發(fā)生一起事故，一名劃船游玩人員溺水失蹤，現(xiàn)在正在打撈過程中”。馬關(guān)縣應(yīng)急管理局及時向縣委、縣人民政府報告?？h政府高度重視，為查清事故原因，縣人民政府根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的規(guī)定成立事故調(diào)查組，成員由縣應(yīng)急局、縣公安局、縣人社局、縣總工會、縣水務(wù)局、縣交通運輸局、縣紀(jì)委監(jiān)委等部門相關(guān)人員組成。調(diào)查組按照“四不放過、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證，查明了事故的原因、認(rèn)定了事故性質(zhì)、提出了處理意見及防范措施，現(xiàn)就事故調(diào)查情況報告如下。一、事故發(fā)生單位基本概況（一）事故發(fā)生單位的基本概況馬關(guān)洪會旅游發(fā)展有限公司依法經(jīng)馬關(guān)縣市場監(jiān)督管理局登記設(shè)立，企業(yè)營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：915326250832******，營業(yè)期限：2013年10月21日至2043年10月21日，法定代表人：洪東春，經(jīng)營范圍：水路運輸服務(wù)；家禽養(yǎng)殖銷售；中藥材、水果、農(nóng)副產(chǎn)品種植銷售；預(yù)包裝、散裝食品、煙銷售；正餐服務(wù)（依法需經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。（二）事故發(fā)生單位營運的船只的情況1.腳踏船基本情況。馬關(guān)洪會旅游發(fā)展有限公司共有腳踏船3艘，每艘腳踏船均有14個座位，由馬關(guān)洪會旅游發(fā)展有限公司于2012年左右從云南省江川市個體造船老板處購入，無任何產(chǎn)品說明書及有關(guān)參數(shù)；馬關(guān)洪會旅游發(fā)展有限公司提供的3本《云南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)自用船舶登記證書》均為空白證書，未加蓋公章，未填寫任何內(nèi)容。2.其他船只情況。（1）《水路運輸許可證》，證書編號：文水運許2013005 ，有效期限：從2013年5月1日至2018年4月30日。（2）《中華人民共和國內(nèi)河小船檢驗證書》，共4本，發(fā)證機(jī)關(guān):云南省船舶檢驗處文山檢驗所，201465170008號證書，發(fā)證日期為2014年06月20日，有效期至2015年06月19日；201465170009號證書，發(fā)證日期為2014年06月27日，有效期至2015年06月19日；201365170009號證書，發(fā)證日期為2014年06月26日，有效期至2015年06月26日；證書號201462170006號證書，發(fā)證日期為2014年08月04日，有效期至2015年07月06日。（3）《中華人民共和國船舶營業(yè)運輸證》，共4本，發(fā)證機(jī)關(guān)：文山州航務(wù)管理處，編號分別為云N（2015）WS0035、云N（2015）WS0036、云N（2015）WS0037、云N（2015）WS0038，發(fā)證日期均為2015年06月26日，使用期限至2018年04月30日止。二、事故發(fā)生地點、經(jīng)過及事故救援情況（一）事故地點事故發(fā)生地點位于馬關(guān)縣馬白鎮(zhèn)馬鞍山村委會馬鞍山水庫中（距離水寨碼頭200米左右）。（二）事故發(fā)生經(jīng)過2020年5月10日12時30分左右，前夜就相聚留宿同學(xué)楊力歌家中的樊明正（受疫情影響，滯留在家等待返校的大一學(xué)生）打電話約鄒貴行到馬鞍山水庫劃船游玩（此時鄒貴行和梅澤晶、李冉、胡燕雪在馬關(guān)縣民中下面泡泡堂奶茶店喝奶茶），12時50分左右楊力歌駕車載樊明正一起來馬關(guān)縣民中下面泡泡堂奶茶店接鄒貴行、梅澤晶、李冉、胡燕雪到馬鞍山龍樹腳楊永康家會合后，李冉打電話邀約了同學(xué)張敏，經(jīng)商量后一致同意到馬鞍山水庫水寨劃船游玩，15時06分到水寨后由楊永康花100元人民幣向馬關(guān)洪會旅游發(fā)展有限公司租賃一艘腳踏船（該租金屬于AA制，由楊永康先墊付，事后由參與人員平均分?jǐn)偅渌藛T在水庫邊上等權(quán)再慧（樊明正邀約的朋友）到來后一起穿上救生衣上船出游，腳踏船離岸行駛一段距離后，權(quán)再慧和樊明正就把救生衣脫了準(zhǔn)備下水游泳，船上的人都勸說：“水深，不要下去”。但是2人未聽勸阻，仍然跳入水庫中游泳，兩人在水中游了大概10多分鐘，權(quán)再慧就回游上船，樊明正游泳過程中看見水面上漂著一個啤酒瓶就想去打撈，船上人員看到他游到了啤酒瓶漂浮的地方卻沒有拿到瓶子就仰泳著往回游，當(dāng)距離船體5米左右的時候，船上人員看到樊明正臉色蒼白、出現(xiàn)體力不支的情況，就趕快向樊明正扔救生衣和繩索，但由于水面上風(fēng)大浪大，救生衣和繩索無法拋擲到樊明正所在位置，于是權(quán)再慧就下水去救樊明正，在船上的楊永康看到權(quán)再慧施救不了，也下水參與施救樊明正，當(dāng)楊永康的手觸碰到樊明正的手時，樊明正已無力氣配合，楊永康又去拉樊明正腰部的衣服，把樊明正抬出水面一下，隨即樊明正又落了下去，此時的楊永康已經(jīng)沒有力氣再施救，為了自身的安全，楊永康回游上船，等楊永康、權(quán)再慧回到船上的時候，樊明正已經(jīng)沉入水中，于是就叫船上的人報警（報警時間15時44分）。（三）事故報告及救援情況1.事故報告情況。事故發(fā)生后，楊力歌于15時44分向馬關(guān)縣110指揮中心報告；馬關(guān)洪會旅游發(fā)展有限公司負(fù)責(zé)人洪東春于16:00左右接到工人李朝秀報告后立即參與了救援，22:40分左右洪東春到馬關(guān)縣應(yīng)急管理局報告事故基本情況。馬關(guān)縣馬白鎮(zhèn)馬鞍山村委會支書涂開華于16時09分接到馬鞍山村委會龍樹腳村民李朝方電話報告，于17時51分撥打馬白鎮(zhèn)人民政府鎮(zhèn)長張國祥的電話，對方未接聽，又于17時53發(fā)了1條短信，對方仍未回復(fù)，18時01分張國祥回電話了解情況，于18時07分安排馬白鎮(zhèn)人民政府副鎮(zhèn)長歐永良去落實情況；馬白鎮(zhèn)人民政府副鎮(zhèn)長歐永良受鎮(zhèn)長張國祥的安排獨自到現(xiàn)場查看后立即參與了相關(guān)救援工作，沒有向有關(guān)部門報告；馬白鎮(zhèn)人民政府應(yīng)急服務(wù)中心主任鄭林翔18時10分接到歐永良通知后于19時40分從外地返回至馬白鎮(zhèn)人民政府，此后到事故現(xiàn)場了解情況，于21時18分向馬關(guān)縣應(yīng)急管理局值班室電話報告，于21時23分又向馬關(guān)縣交通運輸局李清春電話報告。馬關(guān)縣交通運輸局局長謝歡慶于22點11分與馬關(guān)縣應(yīng)急管理局局長楊衛(wèi)通話報告了有關(guān)情況。馬關(guān)縣應(yīng)急管理局值班人員羅輝接到電話后及時向帶班領(lǐng)導(dǎo)楊衛(wèi)局長及分管領(lǐng)導(dǎo)張朝麟副局長報告，核實情況后于23時16分向州應(yīng)急管理局報告。馬關(guān)縣水務(wù)局辦公室主任儂有才于17時50分接到馬關(guān)縣110指揮中心電話咨詢放水打撈事宜，儂有才于17時52分打電話向馬鞍山水庫管理所所長袁發(fā)香咨詢放水事宜，袁發(fā)香于17時54分打電話給值班人員田桂珍，安排田桂珍了解基本情況，田桂珍了解情況后于18時03分向袁發(fā)香報告，袁發(fā)香于18時05分向儂有才報告，儂有才于18時06分向110指揮中心反饋情況，未向單位領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門報告。2.事故救援情況。樊明正溺水后，楊力歌于15時44分用胡燕雪的電話向馬關(guān)縣110報警，隨后船上人員就把腳踏船劃到岸邊等待救援人員。消防救援人員于16時10分到達(dá)現(xiàn)場開展救援：一是詢問現(xiàn)場目擊證人，劃定落水人員范圍和位置；二是駕駛皮劃艇在劃定范圍利用水下探頭和深水鉤密集搜尋落水人員；三是協(xié)調(diào)現(xiàn)場漁船同步開展搜尋工作；四是水務(wù)局利用大船拖網(wǎng)開展搜尋。同時，縣人民政府高度重視，縣政府領(lǐng)導(dǎo)在接到報告后第一時間調(diào)集各部門救援力量積極開展救援工作。由于現(xiàn)場風(fēng)浪較大且水下能見度低，搜救工作困難，為了加快搜救速度，于18時左右向文山藍(lán)天救援隊請求支援，藍(lán)天救援隊于22時40分左右趕到，用皮劃艇和聲納探測器進(jìn)行搜救，搜救至5月11日凌晨05時依舊定位不到落水人員位置，按照現(xiàn)場指揮部安排，現(xiàn)場救援人員就地休整，待天亮后再開展救援行動。11日08時再次開展救援工作，到21時仍然未能打撈到落水人員，藍(lán)天救援隊撤離現(xiàn)場退出救援行動，救援組繼續(xù)開展搜救。14日下午8時左右，馬關(guān)洪會旅游發(fā)展有限公司負(fù)責(zé)人洪東春聯(lián)系江川潛水人員，請求協(xié)助搜救，潛水人員于5月15日22點左右趕到，搜救至17日中午12點左右仍未搜救到，于是放棄搜救返程，溺水人員于17日下午17時30分左右浮出水面，并由現(xiàn)場搜救人員打撈上岸，搜救工作結(jié)束。（四）應(yīng)急處置評估馬關(guān)縣馬鞍山水庫“5·10”一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故是馬關(guān)縣近5年來救援投入人員最多，救援時間最長的一次事故，由于落水點水位較深，且水面風(fēng)大，增加了救援處置的難度，在處置過程中，全體救援人員自始至終貫徹“救人第一、科學(xué)施救”的指導(dǎo)思想，經(jīng)過實施水下探測定位、大船拖網(wǎng)、深水鉤密集搜尋、漁船搜尋、潛水員潛水搜尋等主要措施，妥善處置了這起事故。經(jīng)評估，事故發(fā)生后，事故救援先期響應(yīng)迅速、現(xiàn)場處置得當(dāng)、救援行動開展有序，對現(xiàn)場人員做好疏導(dǎo)，事故應(yīng)急處置到位，救援過程未發(fā)生次生事故，符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失（一）人員傷亡情況事故造成1人死亡。死者基本情況：樊明正，男，2000年生，現(xiàn)年20歲，家住云南省文山壯族苗族自治州馬關(guān)縣馬白鎮(zhèn)馬鞍山村委會菜園子村小組、身份證號：53262520**********。（二）直接經(jīng)濟(jì)損失35萬元四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)（一）事故發(fā)生的直接原因樊明正安全意識淡薄，不聽同船人員勸阻，自行將救生衣脫下后跳入水庫中游泳，是導(dǎo)致該起事故的直接原因。（二）事故發(fā)生的間接原因1.馬關(guān)洪會旅游發(fā)展有限公司未安排救生員同船行駛，未在船上配備船員及應(yīng)急救援裝備。2.馬關(guān)洪會旅游發(fā)展有限公司對員工安全教育培訓(xùn)不到位，安全教育培訓(xùn)過程流于形式。3.馬關(guān)洪會旅游發(fā)展有限公司未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度。4.馬關(guān)洪會旅游發(fā)展有限公司，未制定應(yīng)急救援預(yù)案和演練計劃，未開展應(yīng)急救援演練。5.馬關(guān)縣交通運輸局對通航水域在監(jiān)管過程中對馬關(guān)洪會旅游發(fā)展有限公司腳踏船監(jiān)管不到位。6.馬白鎮(zhèn)人民政府未及時對涉事企業(yè)開展隱患排查，無日常監(jiān)管痕跡，安全監(jiān)管不到位。7.馬鞍山水庫管理所對水庫水域的安全監(jiān)管不到位。8.馬關(guān)縣水務(wù)局對馬鞍山水庫管理所日常安全管理工作監(jiān)管不到位；對涉事水域的安全監(jiān)管不到位。（三）事故性質(zhì)事故調(diào)查組經(jīng)過調(diào)查后認(rèn)定：馬關(guān)洪會旅游發(fā)展有限公司“5·10”溺水死亡事故屬于一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任的認(rèn)定及對事故責(zé)任單位和責(zé)任者的處理建議（一）責(zé)任劃分1.樊明正安全意識淡薄，不聽同船人員勸阻，自行將救生衣脫下后跳入水庫中游泳，導(dǎo)致自己溺水死亡，應(yīng)負(fù)直接責(zé)任和主要責(zé)任。2.馬關(guān)洪會旅游發(fā)展有限公司提供給游客在水上游玩的腳踏船未安排救生員同船行駛；安全教育培訓(xùn)過程流于形式，對員工安全教育培訓(xùn)不到位；未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度；未制定應(yīng)急救援預(yù)案、演練計劃和演練方案，應(yīng)負(fù)管理責(zé)任和次要責(zé)任。3.馬關(guān)洪會旅游發(fā)展有限公司負(fù)責(zé)人洪東春知道有人溺水失蹤后，未按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第九條的規(guī)定上報，應(yīng)負(fù)遲報事故責(zé)任。4.馬關(guān)縣交通運輸局對相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)領(lǐng)會不透徹，對通航領(lǐng)域船舶監(jiān)管不到位。根據(jù)《云南省人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確我省水上交通安全監(jiān)管職責(zé)分工有關(guān)問題的通知》（云政發(fā)〔2007〕126號）規(guī)定：“交通（海事）部門負(fù)責(zé)通航水域內(nèi)船舶、浮動設(shè)施以及經(jīng)批準(zhǔn)從事客貨運輸漁船的安全監(jiān)管。負(fù)責(zé)對通航水域內(nèi)的船舶和浮動設(shè)施進(jìn)行登記和檢驗，對船員進(jìn)行培訓(xùn)、考試和發(fā)證；維護(hù)通航水域水上交通秩序；依法查處無證船舶、無證船員、違章作業(yè)等行為，對不符合條件的船舶，依法予以處罰等”。馬關(guān)縣交通運輸局對涉事水域未認(rèn)真履行通航水域內(nèi)船舶監(jiān)管職責(zé)，應(yīng)負(fù)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任。5.馬白鎮(zhèn)人民政府履行監(jiān)管責(zé)任不到位。一是未及時對涉事企業(yè)開展隱患排查，無日常監(jiān)管痕跡。二是在接到有人溺水失蹤的電話后，未按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第十條、第十一條的規(guī)定上報，應(yīng)負(fù)屬地管理責(zé)任和遲報事故責(zé)任。6.馬鞍山水庫管理所對水庫水域安全監(jiān)管不到位，應(yīng)負(fù)監(jiān)管責(zé)任。7.馬關(guān)縣水務(wù)局對涉事水域的安全檢查不全面，隱患排查不徹底，未及時發(fā)現(xiàn)并制止違法經(jīng)營行為，且在接到有人溺水失蹤的電話后，未按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》國務(wù)院令第493號第十條、第十一條的規(guī)定上報，應(yīng)負(fù)監(jiān)管責(zé)任和遲報事故責(zé)任。（二）對事故責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議1.對負(fù)有直接責(zé)任和主要責(zé)任的樊明正，由于其在此次事故中死亡，故不再追究其責(zé)任。2.建議由馬關(guān)縣應(yīng)急管理局按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定給予負(fù)有管理責(zé)任和遲報事故責(zé)任的馬關(guān)洪會旅游發(fā)展有限公司實施行政處罰。3.建議由馬關(guān)縣交通運輸局對馬關(guān)洪會旅游發(fā)展有限公司在通航水域范圍內(nèi)開展經(jīng)營活動的行為進(jìn)行查處。4.建議負(fù)有監(jiān)管職責(zé)的馬關(guān)縣交通運輸局、馬白鎮(zhèn)人民政府、馬鞍山水庫管理所、馬關(guān)縣水務(wù)局向馬關(guān)縣人民政府作出深刻的書面檢查。5.建議由馬關(guān)縣人民政府對涉及遲報事故的馬白鎮(zhèn)人民政府、馬關(guān)縣水務(wù)局進(jìn)行約談。6.建議有關(guān)部門對相關(guān)責(zé)任人調(diào)查處理。六、事故防范及整改措施（一）事故反映出的問題1.生產(chǎn)經(jīng)營單位的主體責(zé)任落實不到位，安全生產(chǎn)責(zé)任制管理體制不健全。2.生產(chǎn)經(jīng)營單位隱患排查治理不力，安全管理不到位。3.生產(chǎn)經(jīng)營單位安全管理人員配置不足，履職責(zé)任不落實。4.生產(chǎn)經(jīng)營單位安全教育培訓(xùn)不到位，培訓(xùn)過程流于形式。5.生產(chǎn)經(jīng)營單位負(fù)責(zé)人安全意識淡薄，事故發(fā)生后未及時按規(guī)定上報相關(guān)部門。6.生產(chǎn)經(jīng)營單位對應(yīng)急管理工作不重視，未及時制定應(yīng)急預(yù)案、演練方案和演練計劃，發(fā)生事故后不知怎么報。7.生產(chǎn)經(jīng)營單位未按照要求在涉事船只上配備應(yīng)急救援人員及救援裝備，導(dǎo)致事故發(fā)生時救援措施單一。8.部分監(jiān)管部門學(xué)習(xí)不夠，對自身安全管理職責(zé)不明確，在實際工作中出現(xiàn)不知道管什么、誰來管、怎么管的現(xiàn)象。9.部分單位對安全生產(chǎn)工作重視不夠，對轄區(qū)、領(lǐng)域內(nèi)的安全監(jiān)管不到位。（二）類似事故防范及整改措施1.生產(chǎn)經(jīng)營單位必須嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)責(zé)任制。2.生產(chǎn)經(jīng)營單位要進(jìn)一步建立健全安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，做到遵章作業(yè)，遵章管理，嚴(yán)禁“三違”現(xiàn)象的發(fā)生。3企業(yè)要進(jìn)一步完善安全管理機(jī)構(gòu)，配置足夠的安全管理人員，切實履行安全管理職責(zé)。4.生產(chǎn)經(jīng)營單位要加大對從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)力度，建立完善的安全培訓(xùn)體系，從業(yè)人員必須嚴(yán)格按照《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》認(rèn)真做好安全教育培訓(xùn)工作。要讓從業(yè)人員熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)和規(guī)章；各崗位的操作規(guī)程和操作技能；安全設(shè)備、設(shè)施、工具、勞動防護(hù)用品的使用、維護(hù)等知識。5.生產(chǎn)經(jīng)營單位要進(jìn)一步加大對事故隱患的排查和整改治理力度，對排查出的隱患要進(jìn)行登記，并制定相應(yīng)的整改措施和整改方案落實具體責(zé)任人，在規(guī)定的時限內(nèi)對存在的事故隱患進(jìn)行整改。6.生產(chǎn)經(jīng)營單位要加強對法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，做到事故發(fā)生后依法上報，杜絕瞞報、遲報、漏報等違法行為的發(fā)生。7.生產(chǎn)經(jīng)營單位要加強應(yīng)急救援物資的配備及儲備工作，確保事故發(fā)生后能及時開展救援。8.負(fù)有水域安全監(jiān)管責(zé)任的相關(guān)部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（場）要加強法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，進(jìn)一步理順關(guān)系，明確各自的工作職責(zé)，切實履行好各自在水上安全管理方面的工作職責(zé)，及時糾正不規(guī)范行為。9.馬關(guān)縣交通運輸局對通航領(lǐng)域內(nèi)的安全生產(chǎn)管理工作全面開展自檢自查，切實加強行業(yè)監(jiān)管。10.各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（場）對鄉(xiāng)鎮(zhèn)自用船舶管理工作開展自檢自查，及時糾正違法違規(guī)行為。11.各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、有關(guān)部門、生產(chǎn)經(jīng)營單位進(jìn)一步完善應(yīng)急預(yù)案的修訂、編制、備案、演練工作。12.加大對消防部門水上搜救和救援設(shè)備、裝備配置，例如水下機(jī)器人的配置等，以提高事故救援效果。13.相關(guān)部門及鄉(xiāng)鎮(zhèn)要持續(xù)要深入開展“打非治違”工作，堅決杜絕非法經(jīng)營行為的發(fā)生。附：“5·10”事故調(diào)查組成員單位及人員名單? ? ? ? ? 馬關(guān)洪會旅游發(fā)展有限公司“5·10”溺水死亡一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組2020年9月2日?