仙桃市藍(lán)化有機(jī)硅有限公司“8·3”較大爆炸事故調(diào)查報(bào)告? ? ? ? ?　　2020年8月3日17時(shí)39分29秒，位于仙桃市西流河鎮(zhèn)的藍(lán)化有機(jī)硅有限公司發(fā)生一起爆炸事故，造成6人死亡、4人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1344.18萬元。? ? ? ? ? 　　事故發(fā)生后，省委省政府、應(yīng)急管理部領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即作出批示，要求全力救援救治，迅速查明事故原因，堅(jiān)決依法處理并吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)肅查處整治工作不落實(shí)問題，嚴(yán)防發(fā)生重特大事故。湖北省應(yīng)急管理廳黨委書記、廳長施政帶領(lǐng)工作組趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)事故救援、事故調(diào)查和處置工作。? ? ? ? ? 　　依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查條例》（國務(wù)院令第493號(hào)）《湖北省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第354號(hào)）等規(guī)定和應(yīng)急管理部要求，經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)，于8月7日成立了由省應(yīng)急管理廳牽頭，省公安廳、省總工會(huì)、省經(jīng)濟(jì)和信息化廳等部門有關(guān)同志參加的仙桃市藍(lán)化有機(jī)硅有限公司“8·3”較大爆炸事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），并分設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組。同時(shí)事故調(diào)查組邀請(qǐng)省紀(jì)委監(jiān)委派員監(jiān)督、指導(dǎo)，并聘請(qǐng)化工安全、化工自動(dòng)化及化工工藝等方面的專家組成專家組參加事故技術(shù)調(diào)查工作，委托武漢工程大學(xué)等單位進(jìn)行檢測試驗(yàn)。? ? ? ? ? 　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效” 的原則，通過現(xiàn)場勘查、取樣檢測、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、人員問詢、專家分析、實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證等，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)以及事故單位及相關(guān)單位和相關(guān)人員的責(zé)任，查明了相關(guān)部門和有關(guān)地方黨委政府在監(jiān)管方面存在的問題，提出了防范整改的措施建議?！　? ? ? ? ? ? ? ? 1基本情況　?。ㄒ唬┦鹿蕟挝换厩闆r?！　∠商沂兴{(lán)化有機(jī)硅有限公司（以下簡稱“藍(lán)化公司”）成立于2015年5月5日，時(shí)任法定代表人肖俊平，經(jīng)營范圍為有機(jī)硅化工產(chǎn)品、化工原料（涉及危險(xiǎn)化學(xué)品的憑許可證經(jīng)營）、丁酮肟、甲基三氯硅烷（無儲(chǔ)存）的生產(chǎn)、銷售等，公司由法人股東湖北新藍(lán)天新材料股份有限公司占股97%和自然人股東陳雋占股3%構(gòu)成。? ? ? ? ? ? ? ? ?2019年11月21日，藍(lán)化公司進(jìn)行了工商營業(yè)執(zhí)照的變更，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為914290043433709516，法定代表人陳雋，注冊地為仙桃市西流河鎮(zhèn)化工五路東側(cè)，注冊資本5000萬元，公司類型為其他有限責(zé)任公司，經(jīng)營范圍為有機(jī)硅化工產(chǎn)品、化工原料（涉及危險(xiǎn)化學(xué)品的憑許可證經(jīng)營）、丁酮肟的生產(chǎn)、銷售等。? ? ? ? ?　　公司下設(shè)生產(chǎn)部、安環(huán)科、技術(shù)部、設(shè)備管理部等職能部門，現(xiàn)有職工160人，其中專職安全管理人員3人，公司安全生產(chǎn)許可證在有效期內(nèi)?！　。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)單位基本情況。　　湖北新藍(lán)天新材料股份有限公司（以下簡稱“新藍(lán)天公司”）成立于1999年7月，位于仙桃市高新區(qū)新材料產(chǎn)業(yè)園發(fā)展大道8號(hào)，注冊資金1億元，經(jīng)營范圍包括有機(jī)硅化工產(chǎn)品的生產(chǎn)、銷售等。法定代表人馮才虎，總經(jīng)理彭漢華。該公司系藍(lán)化公司控股公司，安全生產(chǎn)許可證在有效期內(nèi)。　　經(jīng)查，新藍(lán)天公司有償向藍(lán)化公司提供生產(chǎn)原材料，并回購其產(chǎn)品，藍(lán)化公司自行組織生產(chǎn)?！　。ㄈ┦鹿蕟挝豁?xiàng)目建設(shè)情況?！　∷{(lán)化公司事故車間稱為“藍(lán)化四車間”（相關(guān)文件、資料及詢問記錄曾稱“D-90車間”、“3#D-30車間”、 “CD-30車間”、“四車間”等，以下統(tǒng)稱“事故車間”），位于D50（丁胴肟）車間配電室、控制室以北，D-30（303）車間以西?！　〗?jīng)查，該項(xiàng)目為違法建設(shè)項(xiàng)目，不屬于危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目，主要生產(chǎn)的化工產(chǎn)品為甲基三丁酮肟基硅烷（俗稱D30）和乙烯基三丁酮肟基硅烷（俗稱D90）?！　?015年5月4日，新藍(lán)天公司將仙桃市西流河鎮(zhèn)化工五路東側(cè)廠房無償提供給藍(lán)化公司作為辦公經(jīng)營使用。2015年5月20日，藍(lán)化公司新藍(lán)天公司（甲方）與藍(lán)化公司新藍(lán)天公司（乙方）簽訂租賃合同（含安全協(xié)議書），將甲方位于西流河鎮(zhèn)化工五路東側(cè)土地免費(fèi)租賃給乙方（含事故車間）。2015年9月10日，新藍(lán)天公司與仙桃市鼎立建筑工程有限公司（以下簡稱“鼎立建筑公司”）簽訂整體建筑合同，開始分批建設(shè)藍(lán)化公司相關(guān)建設(shè)項(xiàng)目。其中，事故車間由鼎立建筑公司于2016年底開始土建，主體工程建（構(gòu)）筑物于2017年一季度建成完工，仙桃市防雷檢測中心于2017年6月20日實(shí)地對(duì)事故車間建（構(gòu)）筑物及相關(guān)設(shè)施設(shè)備完成第一次防雷檢測?！　〗?jīng)查，事故車間于2018年9月完成廠房建設(shè)，安裝了部分設(shè)備設(shè)施，并作為廢棄車間沒有進(jìn)一步安裝調(diào)試。2020年3月藍(lán)化公司開始自行安裝調(diào)試，進(jìn)行試生產(chǎn)。2020年7月31日制定事故車間8月1日轉(zhuǎn)產(chǎn)計(jì)劃表，計(jì)劃于8月1日開始D90轉(zhuǎn)產(chǎn)D30產(chǎn)品，直至8月3日17時(shí)39分29秒發(fā)生爆炸事故。? ? ? ? ? 　　2019年5月8日，仙桃市應(yīng)急管理局對(duì)藍(lán)化公司D50優(yōu)化項(xiàng)目（擴(kuò)建15000噸/年丁胴肟）建設(shè)項(xiàng)目未批先建立案調(diào)查，并約談了企業(yè)主要負(fù)責(zé)人；2019年5月17日下達(dá)《處罰決定書》，對(duì)該公司處以50萬元罰款的行政處罰。2019年11月29日，仙桃市應(yīng)急管理局組織對(duì)藍(lán)化公司兩個(gè)新建項(xiàng)目的安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇審查，設(shè)計(jì)總圖顯示有1個(gè)廢棄車間（即事故車間為廢棄車間）。? ? ? ? ? 2019年12月31日，仙桃市應(yīng)急管理局對(duì)藍(lán)化公司開展安全檢查，當(dāng)即下達(dá)了《現(xiàn)場檢查記錄》，要求藍(lán)化公司在未完成安全“三同時(shí)”手續(xù)、滿足安全條件之前，廢棄車間不得啟用和運(yùn)行，藍(lán)化公司法定代表人陳雋簽字確認(rèn)。? ? ? ? ? 2020年1月31日，仙桃市應(yīng)急管理局監(jiān)管人員對(duì)藍(lán)化公司進(jìn)行疫情防控和安全生產(chǎn)情況檢查，廢棄車間（事故車間）沒有改變原狀。2020年2月3日，仙桃市應(yīng)急管理局監(jiān)管人員再次對(duì)藍(lán)化公司疫情防控和安全生產(chǎn)情況進(jìn)行檢查。兩次檢查，藍(lán)化公司只有A171生產(chǎn)線正常生產(chǎn)，包括事故車間在內(nèi)的其他生產(chǎn)線均處于停產(chǎn)狀態(tài)。2020年6月，仙桃市應(yīng)急管理局監(jiān)管人員對(duì)藍(lán)化公司進(jìn)行重大危險(xiǎn)源安全檢查，檢查范圍為藍(lán)化公司危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)罐區(qū)，不包括事故車間。? ? ? ? ? 　?。ㄋ模┦鹿受囬g工藝流程　　事故車間的生產(chǎn)產(chǎn)品為甲基三丁酮肟基硅烷和乙烯基三丁酮肟基硅烷，其工藝流程為反應(yīng)-分層-產(chǎn)品中和及靜置-萃取中和?！　?.反應(yīng)工序：丁酮肟、120#溶劑經(jīng)流量計(jì)投入到反應(yīng)釜（共8個(gè)，6.3m3/釜）中，乙烯基三氯硅烷由計(jì)量槽向反應(yīng)釜中緩慢滴加，反應(yīng)溫度控制在30-45℃?！　?.分層工序：反應(yīng)結(jié)束后，物料經(jīng)過一二級(jí)分層器（2個(gè)，18.8m3/個(gè)）沉降分離，上層為乙烯基三丁酮肟基硅烷粗品、丁酮肟和120#溶劑混合物，下層為丁酮肟鹽酸鹽和少量乙烯基三丁酮肟基硅烷粗品。　　3.產(chǎn)品中和及靜置工序：上層的粗品與來自液氨儲(chǔ)罐區(qū)的過量氨氣混合后進(jìn)入中和釜（3臺(tái)串聯(lián)，3m3/臺(tái)）中和，使粗品中夾帶的少量丁酮肟鹽酸鹽和氯離子轉(zhuǎn)化為氯化銨固體，進(jìn)入靜置槽（共4臺(tái)，10m3/臺(tái)）沉降，下層氯化銨固體經(jīng)過濾除掉后，上層粗品進(jìn)入精餾工序?！　?.萃取中和工序：下層的物料進(jìn)入萃取塔中用120#溶劑進(jìn)行萃取。萃取出的帶乙烯基三丁酮肟基硅烷成品的溶劑相由萃取塔頂部溢出，收集在萃取溶劑罐中，由溶劑輸送泵打入反應(yīng)工序循環(huán)使用。萃取塔底部出來的丁酮肟鹽酸鹽物料放入鹽緩沖罐后泵入到肟鹽中和循環(huán)系統(tǒng)，用氨水進(jìn)行中和，反應(yīng)混合液進(jìn)入丁酮肟分層器中沉降分離，分離出的上層為帶水丁酮肟，送入精餾單元分離即可得到純凈丁酮肟。下層氯化銨水溶液經(jīng)結(jié)晶干燥得到氯化銨純品。? ? ? ? ? 　?。ㄎ澹┦鹿受囬g工作人員當(dāng)班情況?！　∈鹿受囬g共有人員52人，車間主任一名，其余人員分為三班，每班17人。車間實(shí)行三班倒工作模式。? ? ? ? ? 　　2020年8月3日16時(shí)，事故車間當(dāng)班班長李畢祥接替白班班長尹凱。事故車間正常生產(chǎn)時(shí)人員分布為：班長李畢祥、副班長肖建屬于管理人員無固定崗位，中控主操趙娟、中控副操周榮、中控副操周路在中控室，反應(yīng)主操鄒賢兵、反應(yīng)副控歐陽想姣在事故車間四樓，肟鹽中和操作工孟祥、離心機(jī)操作工向菊海在事故車間三樓，產(chǎn)品中和操作工李一卯、產(chǎn)品精餾操作工王剛在事故車間二樓，小罐區(qū)操作工姚浩、鹽回收操作工楊杏枝、萃取操作工金敢英、包鹽操作工彭俊華、林文敏在事故車間一樓，丁酮肟精餾操作工楊元波在事故車間北側(cè)丁酮肟精餾廠房一樓。? ? ? ? ? 　　事故車間發(fā)生爆炸后人員分布：班長李畢祥、副班長肖建、小罐區(qū)操作工姚浩、反應(yīng)主操鄒賢兵、反應(yīng)副控歐陽想姣、鹽回收操作工楊杏枝、中控副操周路共7人在事故車間一樓小罐區(qū)崗位，中控主操趙娟、中控副操周榮在中控室，肟鹽中和操作工孟祥、包鹽操作工彭俊華、林文敏在事故車間一樓鹽回收崗位，萃取操作工金敢英、產(chǎn)品精餾操作工王剛在事故車間一樓萃取崗位；離心機(jī)操作工向菊海在事故車間三樓離心機(jī)崗位，產(chǎn)品中和操作工李一卯在事故車間二樓產(chǎn)品中和崗位，丁酮肟精餾操作工楊元波在事故車間北側(cè)丁酮肟精餾廠房一樓精餾崗位。? ? ? ? ? 　?。┍c(diǎn)及相關(guān)設(shè)備情況?！　∈鹿拾l(fā)生在1#靜置槽?！　〗?jīng)現(xiàn)場勘查，事故造成1#靜置槽周圍（主要是室外罐區(qū)）設(shè)備損壞，室內(nèi)北側(cè)西邊的設(shè)備全部損壞，二樓產(chǎn)品中和釜損壞，室內(nèi)一樓配電房及二樓儀表控制室全部損壞?！　〗?jīng)查，事故設(shè)備不屬于《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》中規(guī)定的特種設(shè)備。? ? ? ? ? 　?。ㄆ撸┫商沂行虏牧袭a(chǎn)業(yè)園?！　∠商医?jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)化工產(chǎn)業(yè)園位于仙桃市西流河鎮(zhèn)，2010年12月7日經(jīng)仙桃市人民政府辦公室（仙政辦函〔2010〕59號(hào)）同意成立。? ? ? ? ? 　　2018年12月20日，經(jīng)仙桃市人民政府辦公室（仙政辦函〔2018〕29號(hào)）同意，仙桃經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)化工產(chǎn)業(yè)園更名為仙桃高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)新材料（含化工新材料）產(chǎn)業(yè)園（以下簡稱新材料產(chǎn)業(yè)園）。? ? ? ? ? 　　新材料產(chǎn)業(yè)園規(guī)劃總用地10605畝，其中西流河鎮(zhèn)7350畝。園區(qū)完成了《仙桃市新材料產(chǎn)業(yè)園整體性安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)報(bào)告》《仙桃市新材料產(chǎn)業(yè)園A區(qū)控制性詳細(xì)規(guī)劃（2018-2030）》《仙桃市新材料產(chǎn)業(yè)園控制性詳細(xì)規(guī)劃環(huán)境影響報(bào)告書》《仙桃市新材料產(chǎn)業(yè)園規(guī)劃水資源論證報(bào)告書》《新材料產(chǎn)業(yè)園循環(huán)化改造方案》《新材料產(chǎn)業(yè)園整體應(yīng)急預(yù)案和專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案》的編制審批工作。? ? ? ? ? 　?。ò耍┫商腋咝录夹g(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)?！　∠商腋咝录夹g(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)（以下簡稱“仙桃高新區(qū)”）成立于1991年，前身是仙桃經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)，2010年獲湖北省政府批準(zhǔn)升級(jí)為省級(jí)高新區(qū)，2015年10月經(jīng)國務(wù)院批復(fù)仙桃高新區(qū)升級(jí)為國家高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)，獲批范圍為仙桃市龍華山辦事處的5.09平方公里。? ? ? ? ? 　　2018年4月3日經(jīng)仙桃市機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)批復(fù)設(shè)立仙桃高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管理委員會(huì)，仙桃高新區(qū)與長埫口鎮(zhèn)實(shí)行“區(qū)鎮(zhèn)合一”管理體制（仙編發(fā)〔2018〕7號(hào)）?！　〗?jīng)查，仙桃高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管理委員會(huì)主要負(fù)責(zé)長埫口鎮(zhèn)片區(qū)7.1平方公里，不含仙桃市新材料產(chǎn)業(yè)園。? ? ? ? ? 　　（九）天氣情況?！　?jù)仙桃市氣象臺(tái)提供的7月31日至8月3日Q7905西流河站臺(tái)的觀測數(shù)據(jù)：8月3日15時(shí)、16時(shí)、17時(shí)、18時(shí)氣溫分別為37.2 ℃、37.6 ℃、38.3 ℃、37.2 ℃。? ? ? ? ? ? ? ? ?2事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援情況　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過。　　經(jīng)過現(xiàn)場勘查，收集物證和資料，詢問相關(guān)人員，調(diào)看研究DCS系統(tǒng)數(shù)據(jù)、操作記錄、交接班記錄和鑒定實(shí)驗(yàn)，還原事故發(fā)生經(jīng)過如下：? ? ? ? ? 　　2020年8月1日8時(shí)，事故車間（正在生產(chǎn)乙烯基三丁酮肟基硅烷產(chǎn)品）停車，開始對(duì)8臺(tái)反應(yīng)釜（6.3m3）的物料進(jìn)行清空處理。8月1日中班（16：00-24：00）反應(yīng)釜物料全部轉(zhuǎn)分層器。8月1日夜班（8月2日0：00-8：00）開始對(duì)一、二級(jí)分層器（18.8m3）進(jìn)行清空處理。當(dāng)班操作工王一民0時(shí)接班后開始處理二級(jí)分層器清液，6時(shí)左右完成后，開始處理一級(jí)分層器物料，將超量丁酮肟鹽酸鹽與清液一起泵入產(chǎn)品一級(jí)中和釜。? ? ? ? ? 　　8月2日6時(shí)26分7秒，中控室DCS系統(tǒng)顯示：產(chǎn)品一級(jí)中和釜的溫度為50.33℃，中控室副操高淑榮及時(shí)向當(dāng)班班長王翔報(bào)告，王翔同時(shí)將情況向車間主任袁明匯報(bào)，袁明接到報(bào)告后，通知停止分層器物料進(jìn)產(chǎn)品一級(jí)中和釜和通氨，同時(shí)趕往車間，先到中控室了解情況，后與班長王翔及產(chǎn)品中和崗位操作工邱進(jìn)檢查并處理異常情況，檢查發(fā)現(xiàn)一級(jí)分層器物料進(jìn)入產(chǎn)品中和釜時(shí)，夾帶了超量的丁酮肟鹽酸鹽，中和釜溫度升高，物料變色，出現(xiàn)異常工況。? ? ? ? ? 　　邱進(jìn)停車后將產(chǎn)品中和釜內(nèi)物料通過底閥打入1#靜置槽（1#靜置槽指定為存放不合格產(chǎn)品）。7時(shí)22分21秒，產(chǎn)品一級(jí)中和釜溫度為55.44?℃。? ? ? ? ? 　　8月2日白班（8：00-16：00）接班后又對(duì)一、二、三級(jí)產(chǎn)品中和釜用循環(huán)水降溫，疏通產(chǎn)品三級(jí)中和釜與靜置槽之間管線（物料粘度較大，堵塞），同時(shí)車間通知“1#靜置槽不動(dòng)等通知”。10時(shí)30分，班長尹凱通知重新啟動(dòng)產(chǎn)品中和釜開車，進(jìn)一級(jí)分層器內(nèi)剩余物料并通氨。12時(shí)30分，物料經(jīng)一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)中和后出料放1#靜置槽，14時(shí)30分，產(chǎn)品中和釜操作工張烈切換到2#靜置槽（此時(shí)1#靜置槽液位由1688mm增加至2076mm）。15時(shí)30分，全部清空一級(jí)分層器內(nèi)剩余物料并停車。? ? ? ? ? 　　8月2日中班和夜班當(dāng)班操作工正常清理疏通管線?！　?月3日白班當(dāng)班操作工正常清理疏通管線。　　8月3日中班15時(shí)45分班前會(huì)，班長李畢祥要求反應(yīng)完成崗位的員工清掃管線及設(shè)備（拆除管線并清洗），未完成的繼續(xù)檢查并正常作業(yè)?！　?月3日16時(shí)10分，當(dāng)班中控主操趙娟發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品一級(jí)中和釜溫度達(dá)到52℃（溫度上限為45℃），通知班長李畢祥，班長李畢祥與操作工李一卯對(duì)中和釜進(jìn)行檢查并冷卻處理；16時(shí)19分，產(chǎn)品一級(jí)中和釜溫度達(dá)到50℃，李一卯向產(chǎn)品一級(jí)中和釜夾套通循環(huán)水繼續(xù)降溫；16時(shí)50分，產(chǎn)品一級(jí)中和釜溫度達(dá)到65℃，繼續(xù)冷卻降溫；17時(shí)16分，產(chǎn)品一級(jí)中和釜溫度達(dá)到最高值71.5℃，仍繼續(xù)冷卻降溫。事故發(fā)生前1分鐘左右，車間主任袁明向生產(chǎn)部長楊金鵬報(bào)告1#靜置槽溫度高，并一起趕往現(xiàn)場。? ? ? ? ? 　　8月3日17時(shí)39分29秒，1#靜置槽發(fā)生爆炸。事故共造成6人死亡，4人受傷（見附件1）。? ? ? ? ? 　?。ǘ?yīng)急救援情況?！　∈鹿拾l(fā)生后，時(shí)任仙桃市委書記周志紅、市長余珂、副市長顏志超、石偉第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場，成立現(xiàn)場處置指揮部，公安、消防、應(yīng)急、環(huán)保、衛(wèi)健等部門迅速開展應(yīng)急救援和善后處置，共調(diào)集14臺(tái)消防車，組織200余人進(jìn)行應(yīng)急處置和人員搜救；組織市第一人民醫(yī)院、西流河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)力量趕赴現(xiàn)場，并安排附近5個(gè)急救站趕赴現(xiàn)場增援，將3名傷情較重人員迅速送至武漢市三醫(yī)院救治；組織封堵廠區(qū)排污口，防止發(fā)生次生災(zāi)害，消除環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)隱患。同時(shí)，仙桃市應(yīng)急管理局立即對(duì)藍(lán)化公司下達(dá)停產(chǎn)通知書，組織省級(jí)專家制定周密的停產(chǎn)方案，確保停產(chǎn)安全。8月3日19時(shí)30分，省應(yīng)急管理廳分管領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)相關(guān)處室負(fù)責(zé)人趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)救援。? ? ? ? ? 　　事故當(dāng)日，仙桃市委市政府成立“8·3”事故處理領(lǐng)導(dǎo)小組及綜合協(xié)調(diào)、事故現(xiàn)場調(diào)查處置、醫(yī)療救治、善后處置、輿情應(yīng)對(duì)、技術(shù)專家、環(huán)境監(jiān)測等8個(gè)工作專班，對(duì)事故進(jìn)行善后處置。? ? ? ? ? 　?。ㄈ?yīng)急救援評(píng)估與善后維穩(wěn)情況?！　”敬问鹿尸F(xiàn)場應(yīng)急救援和處置科學(xué)有序，未發(fā)生次生事故。事故報(bào)告及時(shí)、客觀，符合相關(guān)法律法規(guī)和文件要求。整體輿情平穩(wěn)，未引發(fā)群體性社會(huì)事件，社會(huì)秩序穩(wěn)定。? ? ? ? ? 3事故原因和性質(zhì)　?。ㄒ唬┲苯釉??！　∈鹿手苯釉蚴牵撼康亩⊥葵}酸鹽在相對(duì)密閉空間急劇分解放熱，能量得不到有效釋放，導(dǎo)致爆炸。? ? ? ? ? 　?。ǘ┢髽I(yè)方面原因?！　?.仙桃市藍(lán)化有機(jī)硅有限公司，違法組織生產(chǎn)，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全生產(chǎn)管理制度不健全；事故車間未制定分層器工序操作規(guī)程，崗位安全操作規(guī)程職責(zé)不明，異常處置流程缺乏可操作性；未認(rèn)真組織開展安全隱患排查治理，風(fēng)險(xiǎn)管控能力低下，應(yīng)急演練不到位；對(duì)作業(yè)人員操作技能培訓(xùn)不到位；異常狀況下指揮與處置能力嚴(yán)重不足。? ? ? ? ? 　　2.湖北新藍(lán)天新材料股份有限公司，作為藍(lán)化公司的控股股東，違法建設(shè)廠房并安裝相關(guān)生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施，在將廠房和設(shè)備設(shè)施移交藍(lán)化公司后，未督導(dǎo)藍(lán)化公司完善相關(guān)建設(shè)手續(xù)，對(duì)藍(lán)化公司啟用事故車間進(jìn)行生產(chǎn)失管，對(duì)藍(lán)化公司安全生產(chǎn)工作指導(dǎo)監(jiān)督不力。? ? ? ? ? 　　（三）有關(guān)部門方面原因。　　1.仙桃市應(yīng)急管理局，對(duì)化工企業(yè)安全監(jiān)管不力，對(duì)藍(lán)化公司違法生產(chǎn)制止不力?！　?.仙桃市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局，貫徹執(zhí)行建設(shè)領(lǐng)域法律法規(guī)不力，對(duì)建設(shè)領(lǐng)域違法違規(guī)問題稽查不力，對(duì)長期存在的違建行為失察失管?！　?.仙桃市經(jīng)濟(jì)和信息化局，未深入貫徹落實(shí)“管行業(yè)必須管安全”的要求，指導(dǎo)推進(jìn)化工行業(yè)安全生產(chǎn)管理不力，履行藍(lán)化公司行業(yè)安全管理職責(zé)不到位。? ? ? ? ? 　?。ㄋ模┑胤近h委政府方面原因?！　?.西流河鎮(zhèn)，對(duì)新藍(lán)天公司違法建設(shè)制止不力，對(duì)藍(lán)化公司違法組織生產(chǎn)監(jiān)督檢查不力；履行安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任不到位，全面摸排安全風(fēng)險(xiǎn)和事故隱患不力，監(jiān)督檢查事故隱患排查治理工作不徹底；對(duì)鎮(zhèn)安監(jiān)辦工作人員配置不足的問題未能及時(shí)解決。? ? ? ? ? 　　2.仙桃市，未牢固樹立安全發(fā)展理念，安全發(fā)展紅線意識(shí)不強(qiáng)，領(lǐng)導(dǎo)、組織、監(jiān)督相關(guān)地方政府和部門“打非治違”與安全監(jiān)管工作不力。? ? ? ? ? 　?。ㄎ澹┦鹿市再|(zhì)?！　∈鹿收{(diào)查組認(rèn)定，仙桃市藍(lán)化有機(jī)硅有限公司“8·3”爆炸事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。? ? ? ? ?? ? ? ? 4對(duì)事故發(fā)生單位和事故相關(guān)單位及相關(guān)責(zé)任人處理建議　?。ㄒ唬┧痉C(jī)關(guān)已采取措施人員?！　?.陳雋，男，藍(lán)化公司法定代表人，涉嫌重大責(zé)任事故罪于2020年8月12日被司法機(jī)關(guān)立案偵查?！　?.袁明，男，藍(lán)化公司事故車間主任，涉嫌重大責(zé)任事故罪于2020年8月12日被司法機(jī)關(guān)立案偵查。　　3.楊金鵬，男，藍(lán)化公司生產(chǎn)部長，涉嫌重大責(zé)任事故罪于2020年8月12日被司法機(jī)關(guān)立案偵查?！　?.彭漢華，男，新藍(lán)天公司總經(jīng)理（副總裁），于2020年9月2日被仙桃市公安局采取取保候?qū)彙? ? ? ? ? 　?。ǘ┙ㄗh給予行政處罰人員?！　?.陳雋，藍(lán)化公司法定代表人。按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條第三款和第九十二條的規(guī)定，自刑罰執(zhí)行完畢之日起，5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人；責(zé)成省應(yīng)急管理廳依法對(duì)其處上一年年收入百分之四十的行政處罰。? ? ? ? ? 　　2.邵明磊，藍(lán)化公司安全總監(jiān)。對(duì)公司的安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理不到位，組織開展隱患排查工作監(jiān)督、指導(dǎo)不到位，公司持證的安全生產(chǎn)管理人員不足，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)成藍(lán)化公司依照公司管理規(guī)定給予處罰，并將結(jié)果報(bào)仙桃市應(yīng)急管理局；責(zé)成省應(yīng)急管理廳依法依規(guī)對(duì)其給予行政處罰。? ? ? ? ? 　　3.劉俊，藍(lán)化公司安環(huán)科副科長。貫徹落實(shí)《全國安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)計(jì)劃》及《湖北省安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)方案》組織部署工作不力，對(duì)公司安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作抓得不嚴(yán)不實(shí)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)成藍(lán)化公司依照公司管理規(guī)定給予處罰，并將結(jié)果報(bào)仙桃市應(yīng)急管理局。? ? ? ? ? 　　4.肖俊平，中共黨員，藍(lán)化公司執(zhí)行董事、事故車間違法建設(shè)期間任藍(lán)化公司董事長。未認(rèn)真履行執(zhí)行董事和董事長安全生產(chǎn)的法定職責(zé)和義務(wù)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)成藍(lán)化公司依照公司管理規(guī)定給予處罰，并將結(jié)果報(bào)仙桃市應(yīng)急管理局；責(zé)成仙桃市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依法依規(guī)對(duì)其給予行政處罰。? ? ? ? ? 　?。ㄈ┙ㄗh給予行政處罰單位?！　?.藍(lán)化公司系事故發(fā)生單位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。責(zé)成省應(yīng)急管理廳依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》實(shí)施行政處罰。　　2.新藍(lán)天公司，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。責(zé)成省應(yīng)急管理廳依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》實(shí)施行政處罰。? ? ? ? ? 　?。ㄋ模┙ㄗh給予黨紀(jì)政務(wù)處分人員?！　?duì)有關(guān)黨員和公職人員黨紀(jì)政務(wù)處分的處理意見，由省紀(jì)委監(jiān)委提出。? ? ? ? ? 　?。ㄎ澹┙ㄗh問責(zé)單位?！　?.責(zé)成仙桃市委、市政府向湖北省委、省政府作出書面檢查。　　2.責(zé)成仙桃市應(yīng)急管理局向仙桃市人民政府作出書面檢查?！　?.責(zé)成仙桃市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局向仙桃市人民政府作出書面檢查?！　?.責(zé)成仙桃市經(jīng)濟(jì)和信息化局向仙桃市人民政府作出書面檢查?！　?.責(zé)成西流河鎮(zhèn)黨委、政府向仙桃市委、市政府作出書面檢查?！? ? ? ? ? 5事故防范和整改措施建議　?。ㄒ唬┻M(jìn)一步牢固樹立安全發(fā)展理念。認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)一系列重要指示精神，牢固樹立安全發(fā)展理念，始終堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)”這條紅線，嚴(yán)格落實(shí)《湖北省黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制度細(xì)則》規(guī)定，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系。藍(lán)化公司、仙桃市各級(jí)政府及其有關(guān)部門要深刻認(rèn)識(shí)到爆炸事故嚴(yán)重沖擊人民群眾安全感，深刻認(rèn)識(shí)到新時(shí)代人民群眾對(duì)美好生活的向往、對(duì)安全感的期待日益增長。嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任和地方屬地管理責(zé)任、部門“三個(gè)必須”監(jiān)管責(zé)任，有效防范化解重大安全風(fēng)險(xiǎn)，牢牢守住安全底線。? ? ? ? ? 　　（二）進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。全省各類生產(chǎn)經(jīng)營單位必須深刻吸取事故教訓(xùn)，增強(qiáng)企業(yè)安全發(fā)展的責(zé)任意識(shí)，嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，強(qiáng)化安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，完善安全操作規(guī)程和隱患排查制度。加大安全生產(chǎn)投入，提高生產(chǎn)自動(dòng)化程度，提升企業(yè)本質(zhì)安全度。加強(qiáng)安全培訓(xùn)，進(jìn)一步增強(qiáng)員工素質(zhì)，尤其是一線班組長和車間主任的業(yè)務(wù)素質(zhì)，提升在異常情況下的研判和處置能力。藍(lán)化公司要梳理企業(yè)安全管理制度和安全操作規(guī)程，針對(duì)事故中暴露出來的問題，補(bǔ)齊短板，完善不足。要進(jìn)一步強(qiáng)化制度的可操作性，將責(zé)任落實(shí)到崗位，落實(shí)到具體人員；要針對(duì)事故中企業(yè)未制定分層器工序操作規(guī)程，制定安全有效分層器操作規(guī)程；要進(jìn)一步細(xì)化異常操作的全過程管理，做到上下一體，落實(shí)異常情況下的緊急直報(bào)制度。? ? ? ? ? 　?。ㄈ┻M(jìn)一步深化化工行業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治。全面貫徹落實(shí)《全國安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)計(jì)劃》及《湖北省安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)方案》，深入開展危險(xiǎn)化學(xué)品安全整治三年專項(xiàng)行動(dòng)，建立健全“雙重”預(yù)防機(jī)制，持續(xù)推進(jìn)自動(dòng)化控制系統(tǒng)改造提升和化工安全儀表系統(tǒng)專項(xiàng)整治。要進(jìn)一步強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控，對(duì)企業(yè)生產(chǎn)流程再排查、再評(píng)估，強(qiáng)力推進(jìn)化工反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確保工藝安全、設(shè)備安全；要進(jìn)一步強(qiáng)化生產(chǎn)工藝流程的操作性，尤其是要強(qiáng)化異?；蚓o急狀態(tài)下安全處置的科學(xué)性。? ? ? ? ? 　　（四）進(jìn)一步強(qiáng)化“打非治違”和隱患排查治理。? ? ? ? ? ? ? ? ?一是進(jìn)一步建立完善安全生產(chǎn)領(lǐng)域打非治違常態(tài)化工作機(jī)制，扎實(shí)推進(jìn)建設(shè)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)治理工作，對(duì)未批先建、邊批邊建、批建不符等違法違規(guī)行為予以堅(jiān)決打擊，規(guī)范建設(shè)領(lǐng)域法治秩序。對(duì)不按規(guī)定履行化工危險(xiǎn)化學(xué)品安全許可、生產(chǎn)許可和項(xiàng)目審批、核準(zhǔn)、備案等手續(xù)，邊建設(shè)邊生產(chǎn)危險(xiǎn)化學(xué)品的，發(fā)現(xiàn)一起，查處一起；要強(qiáng)化部門聯(lián)合執(zhí)法、協(xié)作聯(lián)動(dòng)，對(duì)各類非法違法建設(shè)行為，及時(shí)通報(bào)并向社會(huì)公告，實(shí)施聯(lián)合懲戒，納入“黑名單”，重點(diǎn)監(jiān)管。? ? ? ? ? ? ? ? ?二是部署開展全省化工行業(yè)安全生產(chǎn)隱患大排查專項(xiàng)治理行動(dòng)和安全生產(chǎn)大檢查，堅(jiān)決關(guān)停工藝技術(shù)來源不明、建設(shè)項(xiàng)目手續(xù)不齊全、無自動(dòng)化控制系統(tǒng)和緊急切斷裝置、安全管理水平低下等不具備安全生產(chǎn)條件的企業(yè)和項(xiàng)目。? ? ? ? ? ? ? ? ? 三是增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，全面開展風(fēng)險(xiǎn)排查，結(jié)合實(shí)際細(xì)化排查標(biāo)準(zhǔn)，把“想不到”、“看不到”的風(fēng)險(xiǎn)納入重點(diǎn)辨識(shí)范疇，制定并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)防范措施。嚴(yán)格執(zhí)行《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于加強(qiáng)化工過程安全管理的指導(dǎo)意見》要求，尤其要加強(qiáng)對(duì)異常情況下的風(fēng)險(xiǎn)研判和應(yīng)急處置。? ? ? ? ? 　?。ㄎ澹┻M(jìn)一步推進(jìn)危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管。各地區(qū)、各部門要進(jìn)一步提高對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)工作極端重要性的認(rèn)識(shí)，積極推進(jìn)危險(xiǎn)化學(xué)品安全綜合治理工作。一是應(yīng)急部門嚴(yán)格履行行政審批手續(xù)、強(qiáng)化日常監(jiān)管，提升監(jiān)管人員業(yè)務(wù)能力、法治意識(shí)，堅(jiān)決查處打擊各類非法違法行為。二是經(jīng)信部門要嚴(yán)格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全”的要求，強(qiáng)化行業(yè)安全監(jiān)管。三是住建部門要深化“兩違”源頭治理，尤其是要全面排查化工行業(yè)非法違法建設(shè)行為，壓實(shí)建設(shè)單位、施工單位等各方的安全主體責(zé)任，嚴(yán)肅查處各類非法違法建設(shè)行為。四是各級(jí)地方政府要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)與統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，進(jìn)一步加強(qiáng)部門間信息共享和溝通，共同推進(jìn)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全可持續(xù)發(fā)展，促進(jìn)安全生產(chǎn)形勢持續(xù)好轉(zhuǎn)，切實(shí)維護(hù)全省經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展秩序，全力保障人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。