五糧液6萬噸酒庫44號倉庫“9.23”高處墜落事故調(diào)查報告??2020年9月23日中午12:10分左右，五糧液6萬噸酒庫44號倉庫風(fēng)貌整治項目施工現(xiàn)場，發(fā)生一起高處墜落致1人死亡事故。事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和宜賓市人民政府授權(quán)，由宜賓市應(yīng)急管理局牽頭，會同市、區(qū)相關(guān)部門組成了“9.23”高處墜落事故調(diào)查組，全面負(fù)責(zé)該起事故的調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、詢問有關(guān)當(dāng)事人、查閱有關(guān)資料、專家技術(shù)指導(dǎo)等手段，查明了事故發(fā)生原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現(xiàn)報告如下:一、事故概況(一)事故單位:四川正天建筑工程有限公司(勞務(wù)單位)、中鐵六局集團(tuán)石家莊鐵路建設(shè)有限公司(施工單位)、四川飛鴻工程管理咨詢有限公司(監(jiān)理單位)(二)行業(yè)類別:建筑施工(三)事故時間:2020年9月23日12時10分(四)事故地點:五糧液6萬噸酒庫44號倉庫(五)事故類型:高處墜落(六)事故性質(zhì):責(zé)任事故(七)事故等級:一般事故(八)傷亡情況:死亡1人 ? ?死者劉英華，男，51，抹灰工，四川省宜賓市翠屏區(qū)明威鄉(xiāng)義和村義勝組7號。(九)直接經(jīng)濟損失:約120萬元。二、事故單位概況(一)工程概況。工程名稱:506車間陳釀521-2組(六萬噸)酒庫及附屬建筑物維修整改工程;建設(shè)規(guī)模:10棟酒庫總建筑面積約178542平方米，1棟消防動力中心建筑面積約466平方米，1棟公共場所建筑面積約38平方米。工程地點:四川省宜賓市五糧液廠區(qū)內(nèi)。(二)施工總承包單位。中鐵六局集團(tuán)石家莊鐵路建設(shè)有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼911301001043814936，類型:有限責(zé)任公司(法人獨資)，住所:河北省石家莊市長安區(qū)平安北大街18號，法定代表人:伍曉兵，注冊資本15200萬元，經(jīng)營范圍包含:施工總承包、專業(yè)承包;工程機械維修;機械設(shè)備安裝(壓力容器、電梯除外);金屬結(jié)構(gòu)與零件加工(以上賃資質(zhì)證經(jīng)營)，工程機械租賃，服裝加工，房屋租賃與倉儲，物業(yè)管理。公司派駐五糧液6萬噸酒庫及附屬設(shè)施風(fēng)貌改造一標(biāo)段工程的項目經(jīng)理為畢紅偉。(三)工程監(jiān)理單位。四川飛紅工程管理咨詢有限公司，類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，住所:成都市人民南路四段36號四川省建設(shè)廳207室，法定代表人:王增躍，注冊資本:1000萬元，經(jīng)營范圍:工程監(jiān)理;工程項目管理;工程招標(biāo)代理;工程造價咨詢;工程勘察;房屋建筑工程設(shè)計;市政工程設(shè)計;工程技術(shù)咨詢(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)。公司派駐該項目的總監(jiān)為邱榮，專監(jiān)為霍家字。(四)勞務(wù)分包單位。四川正天建筑工程有限公司，類型:有限責(zé)任公司(非自然人投資或控股的法人獨資)，住所:四川省宜賓市翠屏區(qū)白沙組團(tuán)金鳳凰花園A區(qū)2幢1層14號，法定代表人:謝軍，經(jīng)營范圍:市政公用工程;建筑工程;公路工程;水利水電工程;建筑裝修裝飾工程;園林綠化工程;古建筑工程;鋼結(jié)構(gòu)工程;防水防腐保溫工程;城市及道路照明工程;建筑機電安裝工程;公路交通工程;通信工程;環(huán)保工程;消防設(shè)施工程;河道整治工程;電力工程;礦山工程;土石方工程服務(wù);墊資與智能化工程;輸變電工程;地基基礎(chǔ)工程;公路路基工程;公路路面工程;機電工程;橋梁工程;隧道工程;起重設(shè)備安裝工程;建筑幕墻工程;石油化工工程;模板腳手架工程;水工金屬結(jié)構(gòu)制作與安裝工程;施工勞務(wù)作業(yè)(不含勞務(wù)派遣);地質(zhì)災(zāi)害治理服務(wù);工程管理服務(wù)。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)。經(jīng)調(diào)查，2020年9月1日，中鐵六局集團(tuán)石家莊鐵路建設(shè)有限公司在該項目的項目經(jīng)理畢紅偉代表公司與四川正天建筑工程有限公司法定代表人謝軍簽訂了《(應(yīng)急)六萬噸酒庫及附屬設(shè)施風(fēng)貌改造一標(biāo)段工程建設(shè)工程施工勞務(wù)(專業(yè)作業(yè))分包合同》(合同編號:無)。經(jīng)調(diào)查，施工單位和勞務(wù)公司實際進(jìn)場時間為8月中旬(約8月15日左右進(jìn)場)，在雙方達(dá)成口頭協(xié)議后，施工單位新任命的項目經(jīng)理畢紅偉與四川正天建筑工程有限公司法定代表人謝軍于2020年9月初補簽了的該分包合同。四川飛紅工程管理咨詢有限公司對該項目進(jìn)場實施監(jiān)理時間為2020年8月20日起。三、事故經(jīng)過及調(diào)查處理情況2020年9月23日，在五糧液6萬噸酒庫44號倉庫風(fēng)貌整治項目施工作業(yè)過程中，四川正天建筑工程有限公司抹灰班組工人劉英華在12時10分左右，準(zhǔn)備從約10米高的外墻腳手架下往地面時，不慎踩滑未固定的踏板，掉落至地面后受傷，后經(jīng)120現(xiàn)場搶救無效死亡。事故發(fā)生后，現(xiàn)場班組長立即撥打了120急救電話并報告了公司負(fù)責(zé)人謝軍，謝軍接到電話后，立即向施工單位中鐵六局集團(tuán)石家莊鐵路建設(shè)有限公司在該項目的項目經(jīng)理畢洪波報告，同時報告了業(yè)主單位和翠屏區(qū)相關(guān)監(jiān)管部門。接到事故報告，翠屏區(qū)應(yīng)急管理局、住建局等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人當(dāng)即趕赴事發(fā)現(xiàn)場，對現(xiàn)場進(jìn)行了勘驗。四、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定調(diào)查組人員通過事故現(xiàn)場勘察、調(diào)查詢問取證，查閱責(zé)任單位相關(guān)資料，經(jīng)綜合分析，事故原因及事故性質(zhì)認(rèn)定如下:(一)發(fā)生事故的直接原因四川正天建筑工程有限公司抹灰班組工人劉英華自我安全意識差，在未系安全繩從外墻腳手架下往地面時，不慎踩滑從約10米高的外墻腳手架上摔至地面后受傷死亡。這是造成此次事故的主要直接原因。(二)發(fā)生事故的間接原因1.事故現(xiàn)場安全管理缺失。建設(shè)單位、施工單位以及勞務(wù)分包單位以包代管。事發(fā)時，施工單位現(xiàn)場無安全管理人員和專職技術(shù)人員以及監(jiān)理人員值守，勞務(wù)單位未按照《腳手架專項方案》進(jìn)行腳手架搭設(shè)，作業(yè)現(xiàn)場安全防護(hù)設(shè)施不到位，致使現(xiàn)場存在重大安全風(fēng)險，沒有及時停工整改，安全管理處于失控狀態(tài)。這是造成此次事故的主要間接原因。2.工程違規(guī)施工和勞務(wù)分包。施工單位和勞務(wù)單位，在該工程監(jiān)理單位未正式進(jìn)場時，擅自組織勞務(wù)單位提前進(jìn)場施工;該項目從2020年8月15日實際開工起，監(jiān)理單位實際中標(biāo)進(jìn)場時間為2020年8月20日，現(xiàn)場監(jiān)管缺失。這是造成此次事故的重要間接原因。3.監(jiān)理單位和業(yè)主單位現(xiàn)場監(jiān)管失控。監(jiān)理單位進(jìn)場后，在發(fā)現(xiàn)勞務(wù)單位未按照《腳手架專項施工方案》搭設(shè)的情況下，且對腳手架進(jìn)行驗收時不合格后，沒有及時要求勞務(wù)單位停工整改，致使作業(yè)現(xiàn)場安全隱患突出。這是造成此次事故的次要間接原因。(三)事故性質(zhì)認(rèn)定經(jīng)現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證及事故分析，認(rèn)定這是一起違規(guī)施工、現(xiàn)場施工技術(shù)存在缺陷，現(xiàn)場安全管理缺失，作業(yè)人員安全意識淡薄而導(dǎo)致的一起安全生產(chǎn)一般責(zé)任事故。五、事故的責(zé)任劃分及處理建議為了吸取教訓(xùn)，教育和懲戒事故單位和有關(guān)事故責(zé)任人員，防止同類事故的再次發(fā)生，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等法律法規(guī)，事故調(diào)查組對該起生產(chǎn)安全責(zé)任事故的有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人作出如下處理建議:(一)對事故責(zé)任單位責(zé)任劃分及處理建議1.四川正天建設(shè)有限公司未認(rèn)真落實安全管理職責(zé)，施工現(xiàn)場無專職安全管理人員和專職技術(shù)人員，未按照《腳手架專項施工方案》搭設(shè)外墻腳手架，致使安全防護(hù)措施缺失。四川正天建設(shè)有限公司對事故負(fù)有主要管理責(zé)任，建議根據(jù)事發(fā)地“屬地管理”的原則，由翠屏區(qū)應(yīng)急管理局依法對其做出行政處罰。2.中鐵六局集團(tuán)石家莊鐵路建設(shè)有限公司未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，項目部管理人員配備不足，對勞務(wù)分包方的安全生產(chǎn)工作未統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，存在以包代管，施工現(xiàn)場安全管理缺失，對未按《腳手架專項施工方案》搭設(shè)的腳手架及時責(zé)令整改。中鐵六局集團(tuán)石家莊鐵路建設(shè)有限公司對此次事故負(fù)有重要管理責(zé)任，建議由宜賓市應(yīng)急管理局依法對其做出行政處罰。3. 四川飛紅工程管理咨詢有限公司。未認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)，對施工現(xiàn)場外墻腳手架未按專項方案搭設(shè)，且存在安全隱患的行為沒有及時要求施工單位、勞務(wù)單位停工整改。四川飛紅工程管理咨詢有限公司對此次事故負(fù)有直接監(jiān)理責(zé)任，建議抄送建設(shè)主管部門，并給予“不良行為記錄”。(二)對事故責(zé)任人員責(zé)任劃分及處理建議1. 劉英華，男，51歲，四川正天建筑工程有限公司抹灰班組工人。自我安全意識差，安全防范措施不到位，在未系安全繩從外墻腳手架下往地面時，不慎踩滑從約10米高的外墻腳手架上摔至地面后受傷死亡。劉英華對此次事故負(fù)有重要直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，免于追究責(zé)任。2.謝軍，男，38歲，四川正天建筑工程有限公司法定代表人、總經(jīng)理(該項目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人)。外墻腳手架未按《腳手架專項方案》搭設(shè)，未配備專職安全管理人員和現(xiàn)場管理人員，施工現(xiàn)場存在的安全隱患長期未得到治理，致使現(xiàn)場安全隱患突出。謝軍對此次事故負(fù)有主要管理責(zé)任，建議根據(jù)事發(fā)地“屬地管理”的原則，由翠屏區(qū)應(yīng)急管理局依法對其做出行政處罰。3.畢紅偉，男，47歲，中鐵六局集團(tuán)石家莊鐵路建設(shè)有限公司在該項目的項目經(jīng)理。對現(xiàn)場安全管理不力，事發(fā)期間，現(xiàn)場未配備專職安全員，對重點作業(yè)場所安全和質(zhì)量督促檢查不力，對勞務(wù)分包方的安全生產(chǎn)工作未統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，存在以包代管，對未按《腳手架專項施工方案》搭設(shè)的腳手架及時責(zé)令整改。畢紅偉對此次事故負(fù)有重要管理責(zé)任，建議責(zé)成中鐵六局集團(tuán)石家莊鐵路建設(shè)有限公司根據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定對其做出處理，并抄送住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部給予“不良行為記錄”。4.霍家宇，男，45歲，四川飛紅工程管理咨詢有限公司，五糧液6萬噸酒庫44號倉庫維修整治工程項目監(jiān)理員。在對事發(fā)路段監(jiān)理過程中，未嚴(yán)格按規(guī)定到施工現(xiàn)場履行監(jiān)理職責(zé)，對施工單位、勞務(wù)單位現(xiàn)場管理人員配備不齊未及時要求企業(yè)整改，對外墻腳手架未按照《腳手架專項施工方案》搭設(shè)沒有及時要求停工整改?；艏矣顚Υ舜问鹿守?fù)有主要監(jiān)理責(zé)任，建議責(zé)成四川飛紅工程管理咨詢有限公司根據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定對其做出處理，并抄送住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部給予“不良行為記錄”。5.邱榮，男，44歲，四川飛紅工程管理咨詢有限公司，五糧液6萬噸酒庫44號倉庫維修整治工程項目總監(jiān)。未嚴(yán)格履行監(jiān)理職責(zé)， 對施工單位、勞務(wù)單位現(xiàn)場管理人員配備不齊未及時要求企業(yè)整改，對外墻腳手架未按照《腳手架專項施工方案》搭設(shè)沒有及時要求停工整改。邱榮對此次事故負(fù)有主要監(jiān)理責(zé)任， 建議責(zé)成四川飛紅工程管理咨詢有限公司根據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定對其做出處理，并抄送住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部給予“不良記錄”。6.李開，男，30歲，五糧液集團(tuán)公司投資技改部，五糧液維修改造工程項目現(xiàn)場管理員。未認(rèn)真履行工程安全監(jiān)管職責(zé)，對施工單位、勞務(wù)單位現(xiàn)場人員配備不足失察，對施工單位未按照《腳手架專項施工方案》搭設(shè)沒有及時制止。李開對此次事故負(fù)有次要監(jiān)管責(zé)任，建議責(zé)成五糧液集團(tuán)公司根據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定對其做出處理。六、事故教訓(xùn)及防范措施為防范類似事故再次發(fā)生，四川正天建筑工程有限公司、中鐵六局集團(tuán)石家莊鐵路建設(shè)有限公司、四川飛鴻工程管理咨詢有限公司，要認(rèn)真吸取五糧液6萬噸酒庫44號倉庫“9.23”高處墜落事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實以下措施:(一)要切實落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，在落實企業(yè)安全生產(chǎn)法定代表人負(fù)責(zé)制的基礎(chǔ)上，建立健全安全管理機構(gòu)，完善并嚴(yán)格執(zhí)行以安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項規(guī)章制度，尤其要規(guī)范勞務(wù)分包，加強對外來勞務(wù)人員的安全教育和培訓(xùn)，堅決杜絕以包帶管或只包不管的行為。(二)要認(rèn)真履行建設(shè)項目質(zhì)量和安全監(jiān)理，切實加強對各分支公司、各項目部的監(jiān)管工作。同時，加強施工過程中各重點時段和重點部位的監(jiān)督檢查，尤其要加強作業(yè)過程中的巡查和排查，落實專人負(fù)責(zé)排查治理，并切實做到整改措施、責(zé)任、資金、時限和預(yù)案“五到位”，及時消除存在的安全隱患。(三)要加強對臨邊高處等重點作業(yè)場所的安全防護(hù)，完善軟硬質(zhì)防護(hù)措施，減輕事故造成的傷害。要加強對現(xiàn)場人員作業(yè)時的監(jiān)督管理工作，強化技術(shù)交底、現(xiàn)場管理指導(dǎo)、安全設(shè)施驗收等工作措施，防止現(xiàn)場人員因不熟悉環(huán)境、不會使用安全防護(hù)設(shè)施或?qū)ΜF(xiàn)場安全隱患辨識不明而引發(fā)安全生產(chǎn)事故。(四)要強化作業(yè)現(xiàn)場安全管理，認(rèn)真落實對作業(yè)現(xiàn)場的監(jiān)督和管理工作，進(jìn)一步健全管理制度，明確監(jiān)管責(zé)任，落實監(jiān)督職責(zé)，強化監(jiān)督檢查，切實加強對外協(xié)單位的安全管理，確保不再發(fā)生類似事故。