黑塔村教學北樓衛(wèi)生間改造“8.7”一般生產安全事故調查報告 ?　　2022年8月7日14時20分左右，在海淀區(qū)四季青鎮(zhèn)黑塔村海淀區(qū)教師進修學校附屬實驗小學嘉園校區(qū)發(fā)生一起觸電事故。中億華尊（北京）建筑有限公司（以下簡稱：中億華尊建筑公司）工人劉**在教學北樓四層東側女衛(wèi)生間內鋪設墻體瓷磚的過程中，手中潮濕的瓷磚觸碰到脫離墻體孔槽、懸于空中的暗裝照明開關盒下方外露的帶電金屬接線柱表面，發(fā)生觸電。現(xiàn)場人員立即撥打了120急救電話，急救人員到達現(xiàn)場后將劉**送往721醫(yī)院進行救治。2022年8月8日晚21時許傷者經搶救無效死亡?！　∫罁吨腥A人民共和國安全生產法》的相關規(guī)定，該事故發(fā)生在生產經營單位的生產經營過程中，是一起生產安全事故。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》《北京市生產安全事故報告和調查處理辦法》的相關規(guī)定和區(qū)政府授權，區(qū)應急管理局會同海淀公安分局、區(qū)總工會、區(qū)人力社保局、區(qū)住建委、區(qū)教委、四季青鎮(zhèn)政府等有關部門組成事故調查組，按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效和“四不放過”的原則，對事故展開調查處理，并委托具備相關資質的第三方鑒定機構對事故原因進行技術鑒定，同時邀請區(qū)紀委區(qū)監(jiān)委參與事故調查?！　∫弧⑹鹿驶厩闆r　?。ㄒ唬┕こ滔嚓P情況??　　2022年7月14日，北京市海淀區(qū)教師進修學校附屬實驗小學（以下簡稱：教師進修學校附屬小學）與中億華尊建筑公司簽訂了北京市建設工程施工合同，工程內容為海淀區(qū)教師進修學校附屬小學1#樓二層3號、三層、四層2號、4號衛(wèi)生間及飲水間改造急修工程（1#樓四層2號衛(wèi)生間即涉事教學北樓四層東側女衛(wèi)生間），合同金額約為96.76萬元，合同約定的工程承包方式為乙方包工包料。2022年7月14日，教師進修學校附屬小學與北京金凱瑞工程咨詢有限公司（以下簡稱：金凱瑞咨詢公司）簽訂了建設工程委托監(jiān)理合同，由金凱瑞咨詢公司對該工程進行施工期間的監(jiān)理服務，合同金額約為3.19萬元。　?。ǘ┦鹿蕟挝磺闆r　　1.金凱瑞咨詢公司為有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人李**，注冊資本為300萬元，成立日期是2003年3月11日。2017年3月16日，取得房屋建筑工程專業(yè)資質乙級工程監(jiān)理資質,有效期至2022年12月31日?！　?.中億華尊建筑公司為有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人史**，注冊資本為2000萬元，成立日期是2018年9月4日。2019年1月8日取得建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級資質,有效期至2024年1月7日?！　。ㄈ┈F(xiàn)場勘驗情況　　事故地點位于海淀區(qū)杏石口路黑塔村教師進修學校附屬實驗小學教學北樓4層東側女衛(wèi)生間改造現(xiàn)場，該衛(wèi)生間門朝南（如圖1），衛(wèi)生間門口南側墻體上有一個0.08m*0.08m的孔槽（暗裝照明開關盒）距離門框約0.3m（如圖2），孔槽內有3根白色電源導線和1根黃色電源導線，接頭位置分別被黑色絕緣膠布纏裹。暗裝照明開關盒位置東側約0.3m處，設置有1個電源插座，電源插座盒脫離墻體孔槽，懸于空中（如圖3）。暗裝照明開關盒及電源插座盒的線路，與4層走廊中部配電箱內左側第一個照明斷路器（如圖4）連通，事故發(fā)生時該斷路器閉合，衛(wèi)生間內照明電路處于帶電狀態(tài)。現(xiàn)場電動工具等用電設備從衛(wèi)生間門口南側墻體上的電源插座取電。衛(wèi)生間門外西側放置有一大缸，缸內為用水浸泡的瓷磚（0.6m*0.3m，如圖5）?！　〗浐藢崳鹿拾l(fā)生后，中億華尊建筑公司為消除事故現(xiàn)場隱患，將脫離墻體孔槽、懸于空中的暗裝照明開關盒拆掉，剪掉3根約0.1m的紅色電源導線（如圖6），并用黑色絕緣膠布纏裹剩余3根白色電源導線和1根黃色電源導線接頭?！　∈鹿拾l(fā)生前，暗裝照明開關底盒內有3根紅色電源導線和3根白色電源導線，3根紅色電源導線與一根黃色電源導線連接，該黃色電源電線系來自于配電箱內照明斷路器的火線，3根白色電源導線通過三聯(lián)開關分別與照明燈相連（如圖7），用于控制照明燈具。暗裝照明開關盒下沿距離正下方準備粘貼瓷磚的上沿約0.1m（如圖8），暗裝照明開關盒下方的金屬接線柱表面外露（如圖9）?！　〗涜b定機構現(xiàn)場檢測，被拆下的暗裝照明開關盒下方外露的金屬接線柱表面有風干的水泥痕跡，金屬接線柱表面與電源導線接口導通。4層走廊中部配電箱內的主斷路器和左側照明斷路器均無漏電保護功能。當配電箱內的主斷路器和左側照明斷路器都處于合閘狀態(tài)時，暗裝照明開關盒背后連接的黃色電源導線端部絕緣膠帶纏裹的金屬線芯對地帶電電壓為交流227.1V。? ? ? ? ?　? ? 二、事故經過及搶險救援情況　　2022年8月7日上午6時30分左右，按照公司施工安排，劉**、韓*、宋**三人來到教學北樓4層東側女衛(wèi)生間進行墻磚鋪設作業(yè)。下午14時20分左右，劉**在鋪設衛(wèi)生間內門口南側墻體暗裝照明開關盒下方的墻體瓷磚時，手中潮濕的瓷磚觸碰到脫離墻體孔槽、懸于空中的暗裝照明開關盒下方外露的金屬接線柱表面，發(fā)生觸電，并當場大喊“電到我了”，現(xiàn)場人員想用腳將其踹開，也被電了一下，之后使用木把鐵鍬才將劉**頂開，并撥打了120急救電話，急救人員到達現(xiàn)場后將劉**送往721醫(yī)院進行救治。2022年8月8日晚21時許傷者經搶救無效死亡。事故造成直接經濟損失約137萬元?！　∷勒呋厩闆r：　　劉**，住址在河北省高碑店市?！　〗洸?，舊瓷磚拆除后，暗裝照明開關盒無法緊貼墻面固定在墻體上原有的線盒孔內，而脫離墻體孔槽向下懸于空中，現(xiàn)場未采取防止觸電的有效安全防護措施。新瓷磚按照鋪設工藝要求，在鋪設前需要先在水中浸泡一段時間，潮濕的瓷磚才能確保鋪設時的粘貼力，但潮濕的瓷磚具備導電條件?！　∈鹿拾l(fā)生后，現(xiàn)場有關單位和區(qū)政府相關部門在應急救援過程中，應急值守到位，應急響應迅速，信息報送渠道通暢，信息流轉及時有效，現(xiàn)場救援處置措施得當，救援力量配備充分，善后工作及時有效，對事故信息和輿情進行了有效的管理?！　∪?、事故的原因和性質　　事故調查組依法對事故現(xiàn)場進行了認真勘驗，并查閱了有關資料，對事故涉及的相關人員進行了詢問，結合具備相關資質的第三方鑒定機構出具的鑒定報告和公安機關出具的死亡證明，查明了該事故的原因和性質?！　。ㄒ唬┦鹿手苯釉颉　」矙C關通過現(xiàn)場勘察，已排除了刑事案件嫌疑。　　中億華尊建筑公司在現(xiàn)場改造急修工程中，未對脫離墻體孔槽向下懸于空中的暗裝照明開關盒采取防止觸電的有效安全防護措施。致使劉**在鋪設墻體瓷磚的過程中，手中潮濕的瓷磚觸碰到暗裝照明開關盒下方外露的金屬接線柱表面，發(fā)生觸電，造成事故?！　。ǘ┦鹿书g接原因　　中億華尊建筑公司作為現(xiàn)場改造急修工程的施工單位，疏于對瓷磚鋪設現(xiàn)場的隱患排查，未及時發(fā)現(xiàn)并消除懸于空中的暗裝照明開關盒下方外露的帶電金屬接線柱，在潮濕的環(huán)境中易導致觸電的安全隱患，最終引發(fā)事故?！　。ㄈ┦鹿实男再|　　鑒于上述原因分析，根據安全生產有關法律、法規(guī)的規(guī)定，事故調查組認定，這是因作業(yè)現(xiàn)場隱患排查不到位而造成的一起一般生產安全責任事故?！　∷?、事故責任分析及處理意見　　根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《北京市生產安全事故報告和調查處理辦法》等有關法律、法規(guī)的規(guī)定，調查組依據事故調查核實的情況和事故原因分析，認定下列單位應當承擔相應的責任，并提出如下處理建議：　　中億華尊建筑公司作為現(xiàn)場改造急修工程的施工單位，疏于對瓷磚鋪設現(xiàn)場的隱患排查，未及時發(fā)現(xiàn)并消除懸于空中的暗裝照明開關盒下方外露的帶電金屬接線柱，在潮濕的環(huán)境中易導致觸電的安全隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款：“生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報。其中，重大事故隱患排查治理情況應當及時向負有安全生產監(jiān)督管理職責的部門和職工大會或者職工代表大會報告?！钡囊?guī)定。事故調查組據此認定中億華尊建筑公司對事故發(fā)生負有管理責任,并建議區(qū)應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項和北京市安全生產行政處罰自由裁量基準的相關規(guī)定，對中億華尊建筑公司處以三十萬元以上七十萬元以下罰款的行政處罰?！　∥?、整改措施及建議　　事故調查組建議區(qū)應急管理局責成中億華尊建筑公司深刻吸取事故教訓，依法加強對瓷磚鋪設現(xiàn)場的隱患排查，及時發(fā)現(xiàn)并消除懸于空中的暗裝照明開關盒下方外露的帶電金屬接線柱，在潮濕的環(huán)境中易導致觸電的安全隱患，避免類似事故再次發(fā)生。