重慶市大足區(qū)謝耳朵老火鍋店“5?5”天然氣閃燃事故調(diào)查報(bào)告? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2020年5月5日18時(shí)05分許，重慶市大足區(qū)棠香街道報(bào)恩社區(qū)海棠路28號(hào)謝耳朵老火鍋店廚房?jī)?nèi)發(fā)生天然氣泄漏，導(dǎo)致天然氣發(fā)生閃燃。事故造成6人受傷，建筑物內(nèi)物品基本處于完好狀態(tài)。一、事故基本情況（一）大足區(qū)謝耳朵老火鍋店基本情況。大足區(qū)謝耳朵老火鍋店負(fù)責(zé)人謝德鵬，個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶(hù)，現(xiàn)年30歲，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：大足區(qū)棠香街道海棠路28、30、32號(hào)門(mén)市；注冊(cè)日期：2020年4月24日；經(jīng)營(yíng)范圍：餐飲服務(wù)（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）。營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：92500225MA60UWKC4U。該火鍋店為謝德鵬與其妻陳卓共同經(jīng)營(yíng)，雇有墩子工一名，服務(wù)員一名。因暫未辦好衛(wèi)生許可證，故未對(duì)外營(yíng)業(yè)。經(jīng)調(diào)查，大足區(qū)棠香街道海棠路28、30、32號(hào)門(mén)市新安裝天然氣設(shè)施由業(yè)主楊森于2014年11月4日向重慶市華源天然氣有限責(zé)任公司提出用氣申請(qǐng)，與2014年11月18日竣工驗(yàn)收。謝德鵬之妻陳卓于2020年4月20日向重慶勝邦燃?xì)庥邢薰咎岢鎏烊粴庥脩?hù)更名申請(qǐng)。原用戶(hù)姓名由彭術(shù)芳變更為陳卓。（二）事故建筑物結(jié)構(gòu)及內(nèi)部情況。事故建筑為6層混凝土框架結(jié)構(gòu)建筑，三間門(mén)市坐西朝東，為謝德鵬與其妻陳卓租賃，其租賃門(mén)市樓層為一、二層，該建筑物二層以上為居民住房，門(mén)市東側(cè)為公路，西側(cè)為庭院。門(mén)市一層與二層之間有樓梯連接，樓梯設(shè)在海棠路30號(hào)門(mén)市最西側(cè)位置。一層：海棠路28號(hào)門(mén)市東側(cè)設(shè)置有廚房和雜物間，東側(cè)臨街面設(shè)有玻璃窗戶(hù)與街道隔離，西側(cè)設(shè)置有廁所，并設(shè)有大門(mén)通向室外；30號(hào)門(mén)市設(shè)置有樓梯間、收銀臺(tái)、2張餐桌，東側(cè)設(shè)大門(mén)通向街道；32號(hào)門(mén)市設(shè)置有4張餐桌，東側(cè)設(shè)大門(mén)通向街道，二層：主要設(shè)置餐桌，東側(cè)有玻璃滑窗。經(jīng)調(diào)查，2020年4月謝德鵬與其妻陳卓租得海棠路28號(hào)、30號(hào)、32號(hào)門(mén)市后，對(duì)其進(jìn)行了裝修，在該次裝修過(guò)程中對(duì)原有的燃?xì)夤艿肋M(jìn)行了改造，主要改造管線(xiàn)為：改造入戶(hù)管道、新增入戶(hù)至廚房管道、新增海棠路30號(hào)門(mén)市管道、更換海棠路32號(hào)門(mén)市閥門(mén)等，其余管道均利用原有燃?xì)夤艿?。（三）重慶勝邦燃?xì)庥邢薰净厩闆r。重慶勝邦燃?xì)庥邢薰荆ㄏ狄蛑貞c市華源天然氣有限責(zé)任公司申請(qǐng)破產(chǎn)重組，由山東勝利股份公司收購(gòu)該公司后成立）成立日期2017年11月10日；類(lèi)型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資）；法定代表人：王煒友，登記住所：重慶市大足區(qū)龍崗街道辦事處北環(huán)西路70號(hào)；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91500225MA5YN4CL19；經(jīng)營(yíng)范圍：一般項(xiàng)目：天然氣，燃?xì)庠O(shè)備安裝工程施工；燃?xì)馄骶咪N(xiāo)售維修；壁掛爐、燃?xì)庠O(shè)備銷(xiāo)售；壓縮天然氣零售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。該公司共有190位職工。二、事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況（一）謝耳朵老火鍋店勘驗(yàn)情況。2020年5月9日事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了第二次勘驗(yàn)，勘驗(yàn)情況：謝耳朵老火鍋店改造了入戶(hù)燃?xì)夤艿?，新增入?hù)至廚房管道、新增了海棠路30號(hào)門(mén)市埋地燃?xì)夤艿?、更換海棠路32號(hào)門(mén)市內(nèi)的燃?xì)忾y門(mén)。海棠路28號(hào)、30號(hào)門(mén)市內(nèi)可燃?xì)怏w報(bào)警器未正常投入使用，32號(hào)門(mén)市內(nèi)無(wú)可燃?xì)怏w報(bào)警器。事發(fā)后現(xiàn)場(chǎng)除廚房外保存基本完好，廚房?jī)?nèi)紙制品、塑料制品等有灼燒痕跡，臨街窗戶(hù)玻璃破碎，玻璃碎片散落在廚房灶臺(tái)前。根據(jù)重慶勝邦燃?xì)庥邢薰荆ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)“勝邦燃?xì)夤尽保?020年5月5日20時(shí)30分第一次檢查記錄，其采用U形試壓計(jì)對(duì)燃?xì)夤艿肋M(jìn)行嚴(yán)密性檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果為5分鐘內(nèi)壓降1.9kPa。2020年5月9日事故調(diào)查組安排勝邦燃?xì)夤竟ぷ魅藛T再次采用U形試壓計(jì)檢測(cè)廚房?jī)?nèi)燃?xì)夤芫W(wǎng)嚴(yán)密性，發(fā)現(xiàn)存在壓降現(xiàn)象；采用檢漏儀檢測(cè)發(fā)現(xiàn)海棠路28、32號(hào)門(mén)市中有一處閥門(mén)存在微弱泄漏現(xiàn)象；采用肥皂水涂抹廚房?jī)?nèi)燃?xì)夤芫W(wǎng)閥門(mén)、接頭等位置進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，未發(fā)現(xiàn)泄漏點(diǎn)。（二）污水管網(wǎng)施工造成中壓燃?xì)夤芫W(wǎng)破損勘驗(yàn)情況?，F(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)污水管網(wǎng)施工造成中壓燃?xì)夤芫W(wǎng)破損處的情況為：燃?xì)夤芫W(wǎng)破損點(diǎn)位于海棠路28號(hào)門(mén)市南側(cè)約40m處，燃?xì)夤芫W(wǎng)破損處東南約1.5m處有1市政污水井，既有市政污水管道接入該污水井，既有污水管道距離路面約2.5m，破損燃?xì)夤艿谰嚯x路面約1.2m，燃?xì)夤艿涝獾綋p壞時(shí)，新建污水管道尚未接入該污水井。燃?xì)夤艿拦茼斉c市政路面距離1.2m；距污水井外緣硂筑物1.5m。燃?xì)夤艿琅c路面、污水管道斷面示意圖見(jiàn)圖1.1。? ? ? ? ??? ? ? ? ? 圖1.1 燃?xì)夤艿琅c路面、污水管道斷面示意圖經(jīng)調(diào)查，重慶勝邦燃?xì)庥邢薰居?020年5月5日17時(shí)32分接到施工方報(bào)告中壓管道挖漏報(bào)修，龍崗管理站搶險(xiǎn)維修主管人員吳永剛于17時(shí)48分到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)漏點(diǎn)，啟動(dòng)應(yīng)急處置方案，18時(shí)02分停氣，并于18時(shí)32分關(guān)閉完天然氣管道泄漏處附近全部閥門(mén)，18時(shí)45分調(diào)壓箱歸零，確認(rèn)管道內(nèi)天然氣排盡，19時(shí)10分實(shí)施搶修，于19時(shí)40分搶修完畢。（三）海棠路36號(hào)鹽排骨門(mén)店報(bào)警處置情況。根據(jù)勝邦燃?xì)夤娟P(guān)于鹽排骨門(mén)店天然氣報(bào)警處置記錄，2020年5月5日17時(shí)57分勝邦燃?xì)夤窘拥胶Ｌ穆?6號(hào)鹽排骨門(mén)店可燃?xì)怏w報(bào)警器報(bào)警，17時(shí)58分勝邦燃?xì)夤竟ぷ魅藛T接到出警電話(huà)后于污水管網(wǎng)開(kāi)挖破壞天然氣管道處趕往鹽排骨門(mén)店，關(guān)閉該店外表前閥門(mén)。并告知用戶(hù)嚴(yán)禁動(dòng)火、開(kāi)關(guān)電器、打開(kāi)門(mén)窗等安全注意事項(xiàng)。三、謝耳朵老火鍋店店內(nèi)天然氣管道改造人員情況李建華，男，47歲，漢，戶(hù)籍地址：四川省資陽(yáng)市安岳縣*鄉(xiāng)*村*組，身份證號(hào)：51**************15，現(xiàn)居住地：大足區(qū)*棟。在此次事故中為謝德鵬雇傭其對(duì)店內(nèi)燃?xì)夤艿肋M(jìn)行改造。經(jīng)調(diào)查，李建華未持有重慶市燃?xì)馊紵骶甙惭b維修從業(yè)人員資格證書(shū)，不具備天然氣管道改裝資質(zhì)。四、事故經(jīng)過(guò)及救援情況（一）事故經(jīng)過(guò)。2020年5月4日謝耳朵老火鍋店第一次使用改造后的天然氣管網(wǎng)煮飯等，5月5日中午午休后謝君彬（謝德鵬父親）在海棠路30號(hào)門(mén)市熬制紅糖，于下午15時(shí)許將熬制好的紅糖拿去廚房，此時(shí)聞到室內(nèi)有天然氣味道，下午17時(shí)左右進(jìn)入廚房時(shí)還是聞到天然氣味道，謝君彬于18點(diǎn)05分點(diǎn)火炸糍粑，隨即發(fā)生閃燃事故。（二）救援情況。事故發(fā)生后，在海棠路30號(hào)門(mén)市的謝德鵬首先跑出，在廚房作業(yè)的謝君彬、李瑞芳（謝德鵬母親）、唐正英（工人）和在廚房玩耍的謝宗余（謝德鵬侄兒）隨后跑出。陳卓（謝德鵬妻子）看到有人受傷立即撥打了“120”急救電話(huà)和“110”報(bào)警電話(huà)。5月5日18時(shí)11分，大足區(qū)公安局110指揮中心接到報(bào)警后立即安排人員現(xiàn)場(chǎng)勘查、處置，并由“120”急救中心將傷者送往大足區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行救治。五、事故造成的受傷人員情況和直接經(jīng)濟(jì)損失（一）人員受傷情況。1. 謝德鵬，男，謝耳朵老火鍋店店主，30歲，身份證號(hào)：50**************97，戶(hù)籍地址：重慶市大足區(qū)*街道*組*號(hào)，后背、手臂輕度燒傷。2. 謝君彬，男，謝德鵬父親，57歲，身份證號(hào)：51**************3X，戶(hù)籍地址：重慶市雙橋區(qū)*路*號(hào)，頭面淺二度燒傷。3. 李瑞芳，男，謝德鵬母親，56歲，身份證號(hào)：51**************48，戶(hù)籍地址：重慶市雙橋區(qū)*路*號(hào)，頭面淺二度燒傷。4. 唐正英，女，謝耳朵老火鍋店員工，49歲，身份證號(hào)：51**************26，戶(hù)籍地址：重慶市大足區(qū)*街道*組。臉、后背、手臂輕度燒傷。5. 謝宗余，男，謝德鵬侄兒，8歲，身份證號(hào)：50**************33，戶(hù)籍地址：重慶市雙橋區(qū)*路*號(hào)，手、臉輕度燒傷。6. 周菊香，女，路人，41歲，身份證號(hào)：51**************60，戶(hù)籍地址：重慶市大足區(qū)*鎮(zhèn)*村*組*號(hào)，背部燒傷。（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況。該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約30萬(wàn)元。六、事故原因（一）直接原因。經(jīng)調(diào)查詢(xún)問(wèn)、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、技術(shù)鑒定，并結(jié)合對(duì)相關(guān)人員的詢(xún)問(wèn)筆錄，可以排除人為蓄意破壞燃?xì)夤芫W(wǎng)、外來(lái)氣源等引發(fā)事故的可能。海棠路36號(hào)鹽排骨門(mén)店燃?xì)庑孤┖臀鬯芫W(wǎng)開(kāi)挖導(dǎo)致天然氣管道泄漏事件，從事件發(fā)生的時(shí)間順序和事故門(mén)店的周邊環(huán)境（含地下管網(wǎng)）判斷，上述兩起事件為小概率的獨(dú)立事件，與本次事故無(wú)直接關(guān)聯(lián)。根據(jù)《城鎮(zhèn)燃?xì)庠O(shè)計(jì)規(guī)范》（GB 50026-2006）第3.2.3條對(duì)城鎮(zhèn)燃?xì)饧映魟┑囊蟆盁o(wú)毒燃?xì)庑孤┑娇諝庵?，達(dá)到爆炸下限的20%時(shí)，應(yīng)能察覺(jué)”。再結(jié)合大足區(qū)公安局北門(mén)派出所詢(xún)問(wèn)筆錄，推斷出海棠路28號(hào)門(mén)市廚房?jī)?nèi)燃?xì)庑孤r(shí)間較長(zhǎng)，但量不大。最終認(rèn)定事故的直接原因是：海棠路28號(hào)門(mén)市廚房?jī)?nèi)燃?xì)庠O(shè)施出現(xiàn)泄漏，導(dǎo)致天然氣在廚房上部空間聚集，達(dá)到爆炸極限值（甲烷爆炸極限的實(shí)驗(yàn)值為5%～15%），當(dāng)廚房灶臺(tái)進(jìn)行點(diǎn)火時(shí)，隨即發(fā)生閃燃事故。（二）間接原因。1. 該火鍋店店主謝德鵬不重視天然氣使用安全，委托無(wú)天然氣管道安裝資格的人員改造室內(nèi)天然氣管道，施工完成后未向燃?xì)夤旧暾?qǐng)通氣驗(yàn)收即投入使用。2. 該火鍋店店內(nèi)燃?xì)鉂舛葯z測(cè)報(bào)警器未正常投入使用，廚房?jī)?nèi)無(wú)獨(dú)立的機(jī)械送排風(fēng)系統(tǒng)，灶具無(wú)熄火保護(hù)裝置。七、事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，重慶市大足區(qū)謝耳朵火鍋店“5·5”事故是個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶(hù)違規(guī)使用天然氣引起的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。八、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議（一）對(duì)相關(guān)責(zé)任人員的處理意見(jiàn)。1. 謝德鵬，謝耳朵老火鍋店店主，30歲，身份證號(hào)：50**************97，戶(hù)籍地址：重慶市大足區(qū)*街道*組*號(hào)。該火鍋店店主謝德鵬不重視天然氣使用安全，委托無(wú)天然氣管道安裝資格的人員改造室內(nèi)天然氣管道，施工完成后未經(jīng)燃?xì)夤掘?yàn)收即投入使用；燃?xì)鉂舛葯z測(cè)報(bào)警器未正常投入使用，廚房?jī)?nèi)無(wú)獨(dú)立的機(jī)械送排風(fēng)系統(tǒng)，灶具無(wú)熄火保護(hù)裝置。其行為違反了《重慶市天然氣管理?xiàng)l例》第三十九條第四項(xiàng)、第四十條第一款之規(guī)定，對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由重慶市大足區(qū)經(jīng)濟(jì)和信息化委員會(huì)按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。2. 李建華，男，47歲，漢，戶(hù)籍地址：四川省資陽(yáng)市安岳縣*鄉(xiāng)*村*組，身份證號(hào)：51**************15，在此次事故中為謝德鵬雇傭其對(duì)店內(nèi)燃?xì)夤艿肋M(jìn)行改造。經(jīng)調(diào)查，李建華未持有燃?xì)馊紵骶甙惭b維修從業(yè)人員資格證書(shū)，無(wú)天然氣管道改造資質(zhì)，擅自改裝謝耳朵店內(nèi)燃?xì)庠O(shè)施。建議由重慶市大足區(qū)經(jīng)濟(jì)和信息化委員會(huì)按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。（二）監(jiān)管單位的處理建議。1. 重慶市大足區(qū)經(jīng)濟(jì)和信息化委員會(huì)嚴(yán)格按照檢查計(jì)劃實(shí)施了安全檢查。調(diào)查組調(diào)查未發(fā)現(xiàn)大足區(qū)經(jīng)濟(jì)和信息化委員會(huì)履職不到位的情況，按照《重慶市安全生產(chǎn)行政責(zé)任追究暫行規(guī)定》第三十五條第二款“工作范圍內(nèi)發(fā)生生產(chǎn)安全事故，經(jīng)查實(shí)盡職盡責(zé)的，應(yīng)當(dāng)不予處分”之規(guī)定，建議對(duì)大足區(qū)經(jīng)濟(jì)和信息化委員會(huì)及有關(guān)人員不予處理。2. 重慶市大足區(qū)棠香街道辦事處履行了屬地管理責(zé)任，按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”要求，明確了主要領(lǐng)導(dǎo)以及其他分管領(lǐng)導(dǎo)的安全監(jiān)管責(zé)任，明確了安全生產(chǎn)工作機(jī)構(gòu)，定期進(jìn)行安全工作部署和安全監(jiān)督檢查，協(xié)助相關(guān)部門(mén)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。調(diào)查組未發(fā)現(xiàn)棠香街道辦事處及相關(guān)人員失職瀆職等行為。建議不予追究棠香街道辦事處及相關(guān)人員責(zé)任。九、事故防范措施建議為深刻吸取本次事故的教訓(xùn)，預(yù)防和避免類(lèi)似事故再次發(fā)生，針對(duì)本次事故的特點(diǎn)，特提出以下防范措施建議：（一）加大安全使用燃?xì)獬ＷR(shí)的宣傳。天然氣行業(yè)管理部門(mén)和重慶勝邦燃?xì)庥邢薰疽浞掷脧V播、電視、報(bào)紙等新聞媒介，采用文藝宣傳、科普教育、發(fā)放安全手冊(cè)等多種方式宣傳燃?xì)獍踩褂贸ＷR(shí)。宣傳推廣燃具的安裝、使用應(yīng)符合國(guó)家技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)設(shè)置燃?xì)鉂舛葯z測(cè)報(bào)警器、自動(dòng)切斷閥和機(jī)械通風(fēng)設(shè)施。（二）重視安全隱患排查治理工作。? ?重慶勝邦燃?xì)庥邢薰疽獓?yán)格督促公司所屬各管理站落實(shí)公司制定的《入戶(hù)安檢制度》，定期對(duì)用戶(hù)進(jìn)行安全檢查，要重點(diǎn)檢查轄區(qū)內(nèi)使用天然氣的餐飲企業(yè)天然氣管道有無(wú)被擅自改動(dòng)、用氣設(shè)備是否符合安裝和使用規(guī)定、燃?xì)鉂舛葯z測(cè)報(bào)警器是否正常、自動(dòng)切斷閥是否安裝等。對(duì)于存在隱患的餐飲企業(yè)要采取停氣措施并限期整改，整改完成后方可恢復(fù)供氣。（三）謝耳朵老灶火鍋店店主謝德鵬要深刻吸取此次事故的教訓(xùn)，加強(qiáng)燃?xì)獍踩褂贸ＷR(shí)和《重慶市天然氣管理?xiàng)l例》的學(xué)習(xí)，對(duì)于店內(nèi)的燃?xì)庠O(shè)施和器具要進(jìn)行全面檢查，更換國(guó)家規(guī)定檢驗(yàn)合格的天然氣器具，設(shè)置正常的緊急制動(dòng)切斷閥、燃?xì)鉂舛葯z測(cè)報(bào)警器等。