芒市大灣水電有限公司“5·25”引水渠落水事故調(diào)查報告??? ? ? ? ? 2022年5月24日16時左右，芒市鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)芒市大灣水電有限公司發(fā)生一起引水渠落水溺亡事故,事故造成1人死亡。事故發(fā)生后，市委、市政府領(lǐng)導高度重視，對事故調(diào)查工作提出明確要求，要求全力做好事故調(diào)查和善后處置工作，落實防范措施，避免事故再次發(fā)生。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)市人民政府研究，決定成立以市長為組長各相關(guān)單位為成員的芒市大灣水電有限公司“5·25”落水事故調(diào)查處置工作領(lǐng)導小組，領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室在市應(yīng)急管理局，主要負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)事故調(diào)查處置相關(guān)工作。事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)，提出了改進工作的措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：一、事故發(fā)生單位概況（一）公司注冊情況涉事單位芒市大灣水電有限公司，法定代表人：劉＊＊，男，身份證號碼：533＊＊＊＊＊＊0011；類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，社會統(tǒng)一信用代碼：915＊＊＊＊＊＊817L，住所：云南省德宏州芒市＊＊＊，注冊資本：壹佰萬元整，成立日期：2009年7月15日，營業(yè)期限：2009年7月15日至2059年7月15日，經(jīng)營范圍：水力發(fā)電（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。公司員工共有10人，其中：發(fā)電工4人、守壩頭1人、撈渣1人、財務(wù)兼技術(shù)人員1人，巡視溝幫2人、煮飯1人。（二）股東持股及分工情況芒市大灣水電有限公司共有股東7人，其中：劉＊＊持股36.4%，擔任執(zhí)行董事和法定代表人，負責財務(wù)、前池和發(fā)電廠房的經(jīng)營管理；段＊＊持股36.4%，擔任經(jīng)理，負責壩頭、匯水池及引水渠的維護管理；周＊＊持股18.2%，李＊＊持股3%，兩人擔任監(jiān)事，負責財務(wù)和日常工作進行監(jiān)督管理；黃＊＊持股3%、張＊持股1.5%、陸＊＊持股1.5%，三人不參與電站經(jīng)營管理活動。汛期實行領(lǐng)導帶班制度，2022年5月15日開始，段＊＊負責上午8時至12時由值守，劉＊＊負責下午14時至18時值守，要求24小時不能關(guān)機，以便能及時處理應(yīng)急事件。（三）發(fā)電站設(shè)施情況發(fā)電站共有三臺發(fā)電機組，兩臺功率是500KW、一組功率是400KW；有兩臺變壓器、一組發(fā)電控制屏；發(fā)電站水源為芒市大河和新橋電站尾水，引水渠總長約3.5公里，部分引水渠沿木康村民小組寨子邊經(jīng)過，引水渠只有使用維護權(quán)沒有產(chǎn)權(quán)，以灌溉優(yōu)先。???二、事故發(fā)生經(jīng)過經(jīng)調(diào)查：2022年5月24日16時左右，段＊＊在引水渠沖砂閘門附近脫掉衣服、鞋子，從溝幫臺階下到溝底，進入沉砂池。16時31分劉＊＊打電話給段＊＊商量約個時間去看修繕溝幫的進展情況，但是電話無人接聽，17時58分劉＊＊再次撥打電話仍無人接聽，并詢問員工是否看到段＊＊都說沒有看見；18時20分劉＊＊打給段＊＊兒子段＊＊電話，問其父親車輛是否在家，段＊＊答復沒有在家；18時30左右劉＊＊叫員工吳＊＊從壩頭騎著摩托到老馬家石斛園橋頭沉砂池去找段＊＊，吳＊＊到沉砂池后看見車停著，但未見人；18時40分后劉＊＊及段＊＊相繼趕到現(xiàn)場，撥打電話一直無人接聽，在場人員分析有可能到木康寨子結(jié)婚處做客了，便前往尋找，找尋未果，劉＊＊就打電話給楊＊＊帶著工人幫忙找人，段＊＊也撥打電話給家屬幫忙尋找。楊＊＊到沉砂池看見溝幫上有段＊＊的衣服褲子、手機、鞋子，于是大家便沿河尋找。三、事故的應(yīng)急救援和善后處理（一）應(yīng)急救援情況2022年5月24日19時30分左右劉＊＊打電話給股東周＊＊（藍天救援隊隊員）請求支援尋找，并于20時08分撥打了110電話，同時現(xiàn)場人員撥打了119電話。市消防大隊、城郊派出所均接到指揮中心報警信息，及時出動人員參與搜尋；21時左右芒市鎮(zhèn)政府接到該信息后，隨即組織相關(guān)人員趕往現(xiàn)場進行搜尋，救援人員搜尋至24時左右仍未找到段＊＊，在場人員商量決定第二天繼續(xù)搜尋。2022年5月25日8時40分，段＊＊家屬在事發(fā)點下游1.4km處（芒市大河帕良村河段），發(fā)現(xiàn)段＊＊遺體，經(jīng)公安勘驗，屬溺水死亡。2022年5月25日11時10分左右，芒市應(yīng)急管理局接到芒市鎮(zhèn)失蹤人員段＊＊意外身亡的書面報告后，隨即組織公安、應(yīng)急、芒市鎮(zhèn)先后到達現(xiàn)場，了解事故相關(guān)情況，并要求涉事企業(yè)安撫好死者家屬情緒，處理好善后事宜。調(diào)查人員到現(xiàn)場了解基本情況后，對事故現(xiàn)場進行了勘驗，收集保存了相關(guān)證據(jù)，并及時向市委、市政府、州應(yīng)急管理局進行了報告。（二）善后處理情況事故發(fā)生后，因死者段＊＊為公司股東，經(jīng)股東大會初步協(xié)商按照公務(wù)員死亡補助的標準進行補助，以公司名義補助家屬約30萬元左右。死者家屬已于5月25日對死者遺體進行了火化，26日進行了安葬，死者家屬情緒穩(wěn)定，善后工作妥善處理完畢。四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失該事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失38萬元。死者姓名：段＊＊，男，漢族，群眾，云南騰沖人，大學本科學歷，1959年12月27日生（62歲），身份證號碼：533＊＊＊＊＊＊0019，身高161厘米，體重56千克，患有竇性心動過緩及10年糖尿病史等，1982年8月參加工作，2012年9月從德宏州工業(yè)信息化和科學技術(shù)局退休（享受副處級待遇），生前為芒市大灣水電有限公司經(jīng)理。五、事故勘驗及發(fā)生的原因分析（一）事故勘驗事發(fā)現(xiàn)場位于大灣水電站引水渠1.7km處（木康村橋頭旁）的沖砂閘門進口處。大灣水電站引水渠斷面為梯形，上口寬3.0m、下口寬2.35m、深1.5m，日常發(fā)電水位深0.95m。引水渠沉砂池長4.2m、寬1.9m、深 0.7--0.8m；沉砂池東部設(shè)置有沖砂涵管，沖砂涵管為圓柱形水泥管，直徑0.7m、長27.0m、傾角30°，沖砂涵管下口與直角鑄鐵管連接到龍洞溝。沖砂涵管口設(shè)置有二條攔渣鋼筋，將涵管口自上而下分為三格，對應(yīng)高度為23cm、22cm、25cm；沖砂閘門進口尺寸為75×76cm，與沖砂涵管口形成的三格有效空間尺寸為26×65cm、22×70cm、25×65cm。沖砂涵管進口處設(shè)置有沖砂閘門，沖砂時采用吊葫蘆起吊閘門后，人工進行清理沉砂經(jīng)沖砂涵管放入龍洞溝。沉砂池斜對面溝幫處，設(shè)置有上下用的四級臺階，其自上而下臺階高度為：25cm、25cm、30cm、70cm。5月24日事發(fā)時，沖砂閘門處于提升狀況，引水渠水深0.15m，沉砂池水深0.95m。龍洞溝發(fā)源于鍋蓋石村上游龍洞，途經(jīng)木康村橋頭，下游交匯于芒市大河；23日、24日天晴，沖砂涵管下口附近龍洞溝水深不足 0.6m。5月24日上午，段＊＊安排吳＊＊到沉砂池進行清砂作業(yè)。5月25日8時40，段＊＊家屬在事發(fā)點下游1.4km處（芒市大河帕良村河段），發(fā)現(xiàn)段＊＊遺體。據(jù)了解段＊＊生前水性好，身材瘦小，血糖較高，長期服用鹽酸二甲雙胍片等降血糖藥物。（二）事故原因分析經(jīng)現(xiàn)場勘驗、調(diào)查詢問、現(xiàn)場模擬驗證：盡管段＊＊身材瘦小，但因涵管入口設(shè)置有攔渣鋼筋設(shè)施，正常情況下，段＊＊完全能夠脫離沖砂涵管的吸引力，很難進入涵管；即便進入涵管，在激流的沖擊下，很快會被沖出涵管到達淺水區(qū)，不會被水淹溺。最有可能的推斷是：段＊＊進入沉砂池后，因身體不適而發(fā)病，被沖砂涵管吸住后不能脫離，導致溺水死亡；在沖砂涵管吸引力旋渦的作用下，段＊＊遺體形成恰當?shù)慕嵌?，從涵管口上格頭朝下或下格腳朝下的姿態(tài)沖出涵管。六、事故的性質(zhì)????經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場勘驗、模擬、調(diào)查、分析、合議后認定：芒市大灣水電有限公司“5·25”引水渠落水事故是一起因突發(fā)疾病溺水死亡而導致的非生產(chǎn)安全責任事故。七、事故防范措施建議（一）芒市大灣水電有限公司要認真落實安全生產(chǎn)主體責任。一是要進一步強化生產(chǎn)作業(yè)中的安全隱患排查和管控措施，切實強化和落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任；二是要組織安全生產(chǎn)大檢查，查找安全隱患，加強安全防護，認真整改落實排除隱患措施；三是要加大安全培訓、安全防護用品等方面的安全投入，完善各項操作規(guī)程及相關(guān)規(guī)章制度，并強化制度落實和責任追究；四是要定期組織生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預案的學習和演練；五是要對壩頭、匯水池、引水渠、前池防護設(shè)施不規(guī)范不齊全進行隱患排查治理工作，并將整改情況報芒市應(yīng)急管理局。（二）進一步強化安全工作措施。芒市水利局和芒市鎮(zhèn)人民政府要嚴格落實安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“三個必須”的要求，加強對裝機5萬KW以下水電水利設(shè)施的行業(yè)監(jiān)管責任和屬地管理責任，督促企業(yè)抓好“五落實五到位”的要求，嚴格執(zhí)行有關(guān)安全規(guī)定和安全工作規(guī)范。尤其要有針對性的加大河流、溝渠、水庫附近企業(yè)、村寨、群眾的安全意識宣傳工作。（三）加強警示教育，強化制度落實。芒市水利局要加強行業(yè)監(jiān)管的責任，水電企業(yè)要教育從業(yè)人員增強紀律觀念，嚴格遵守規(guī)章制度；認真檢查，保證安全，堅決克服麻痹大意、不負責任的行為；認真開展警示教育，增強相關(guān)人員的安全意識，強化制度落實和責任追究，堅決防止此類事故再次發(fā)生。???????芒市大灣水電有限公司“5?25”落水事故??????????????調(diào)查處置工作領(lǐng)導小組的通知芒市應(yīng)急管理局（代章）2022年7月15日