平度市“6·27”青島連山鑄造有限公司一人死亡事故調(diào)查報(bào)告? ? ? ? ? 2018年6月27日上午，青島連山鑄造有限公司職工牛其文在車間工作過程中，不慎被電擊傷，造成一人死亡。2019年月5月5日，祖國網(wǎng)報(bào)道了該起事故。2019年5月6日，平度市政府成立了事故調(diào)查工作專班，對(duì)事故展開初步調(diào)查了解，根據(jù)初步調(diào)查了解情況，此起事故可能構(gòu)成生產(chǎn)安全事故，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）、《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號(hào)）等法律法規(guī)的規(guī)定，2019年5月17日平度市政府成立了青島連山鑄造有限公司事故調(diào)查組,由市應(yīng)急管理局局長任組長，市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會(huì)、市人力資源和社會(huì)保障局、市工業(yè)和信息化局、市衛(wèi)生健康局、明村鎮(zhèn)政府等單位有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組開展調(diào)查工作，并邀請市監(jiān)察委派員參加了調(diào)查。同時(shí)，調(diào)查組聘請電力專家參與調(diào)查進(jìn)行技術(shù)分析。調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了該事故的性質(zhì)。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況（一）事故單位基本情況青島連山鑄造有限公司，成立于2006年4月28日，位于平度市明村鎮(zhèn)辛安村，法人代表李孟濤，經(jīng)營范圍有：汽車配件、火車配件、橋梁支座、鍛造件、機(jī)械配件、模具、齒輪、五金件生產(chǎn)；貨物進(jìn)出口（國家法律、法規(guī)禁止的項(xiàng)目不得經(jīng)營，法律、法規(guī)限制的項(xiàng)目取得許可后方可經(jīng)營）；軌道建設(shè)技術(shù)咨詢服務(wù)，基建工程技術(shù)咨詢服務(wù)，鋼鐵鑄件生產(chǎn)技術(shù)研發(fā)、技術(shù)服務(wù)；企業(yè)管理咨詢（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。公司任命尹長全為安全管理人員，公司法人李孟濤與安全管理人員尹長全均已取得安全管理資格證書；已建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度；已對(duì)員工進(jìn)行了安全教育培訓(xùn)，并建立臺(tái)賬；已開展了事故隱患排查，并建立臺(tái)賬; 已編制應(yīng)急預(yù)案，開展了應(yīng)急演練；制定了公司工器具檢驗(yàn)/檢查標(biāo)準(zhǔn)，有檢測記錄。（二）事故調(diào)查及勘驗(yàn)情況1、事發(fā)場地情況。事故現(xiàn)場位于青島連山鑄造有限公司廠區(qū)東北側(cè)清理部5號(hào)門車間內(nèi)，事發(fā)工位為車間由西向東數(shù)第5根立柱南側(cè)工位區(qū)。工位區(qū)地面鋪有橡膠墊，安裝南北向鐵軌，用于放置打磨件；鐵軌中段加裝220 V普通接電插座，用于磨光機(jī)供電；車間配電盤內(nèi)安裝有漏電斷路保護(hù)器（生產(chǎn)日期：2017年11月29日），出現(xiàn)過載、漏電、短路等情況會(huì)造成該設(shè)備跳閘，目前該設(shè)備工作正常；車間工人所使用同型號(hào)直磨機(jī)（出廠日期：2017年）額定電壓為220V，磨光機(jī)接電線長為10米。2018年5月31日，牛其文使用磨光機(jī)絕緣電阻檢測合格。2、調(diào)查取證情況。當(dāng)班鄰工位工人筆錄，牛其文日常精神狀態(tài)不佳，臉色發(fā)白，身體存在胸悶、乏力現(xiàn)象；相鄰居住人員筆錄，牛其文有服用麝香保心丸、氨氯地平片等藥物；搶救牛其文的醫(yī)生筆錄，未發(fā)現(xiàn)牛其文有電擊傷痕，病歷中主訴內(nèi)容是根據(jù)送牛其文入院的工人所述記錄。2017年7月份牛其文職業(yè)健康體檢報(bào)告，牛其文體檢血壓160/ 100mmHg（高血壓）、竇性心律、左室高電壓、ST-T（心機(jī)缺血）改變。3、專家技術(shù)分析情況。事發(fā)時(shí)車間內(nèi)的漏電斷路保護(hù)器發(fā)生跳閘，呈斷開狀態(tài)。經(jīng)專家測試，事發(fā)車間內(nèi)安裝的漏電斷路保護(hù)器工作性能正常（目前仍在使用），若間接接觸觸電，電流達(dá)到30mA時(shí)0.2秒即斷電進(jìn)行跳閘保護(hù)，測試結(jié)果符合漏電保護(hù)器技術(shù)說明書及《圖解電工操作》相關(guān)說明。環(huán)宇集團(tuán)浙江高科股份有限公司委托檢測機(jī)構(gòu)進(jìn)行《國家強(qiáng)制性產(chǎn)品認(rèn)證實(shí)驗(yàn)報(bào)告》，實(shí)驗(yàn)結(jié)論：依據(jù)BG/T16917.1-2014、BG/T16917.22-2008檢驗(yàn)合格。專家分析，跳閘原因可能是手持電動(dòng)工具內(nèi)部絕緣老化或破損造成外殼帶電，加之天氣炎熱工人出汗打濕衣物導(dǎo)致漏電。事發(fā)時(shí)牛其文穿戴勞動(dòng)防護(hù)用品，腳下工作場所鋪有膠墊，有一定絕緣功能，即使有漏電現(xiàn)象，該設(shè)備的漏電斷路器達(dá)到30mA時(shí)0.2秒即斷電，不會(huì)有生命危險(xiǎn)。4、法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)意見書。｛（平）公（刑）鑒（尸）字〔2018〕081號(hào)｝鑒定意見：死者牛其文符合病理性原因猝死。二、事故發(fā)生的經(jīng)過及應(yīng)急處置情況（一）事故發(fā)生的經(jīng)過2018年6月27日早晨7時(shí)30分，青島連山鑄造有限公司磨修工牛其文（死者）經(jīng)公司點(diǎn)名后，進(jìn)入公司廠區(qū)東北側(cè)清理部5號(hào)門車間內(nèi)工作。車間工人佩戴安全帽、防護(hù)鏡、耳塞、防塵口罩、手套、勞保鞋，使用公司提供統(tǒng)一型號(hào)的手持直磨機(jī)，左手握住直磨機(jī)前端，右手托在直磨機(jī)后端，進(jìn)行磨修作業(yè)。作業(yè)過程中，距離牛其文約4米處工位作業(yè)的磨修工郝光輝，發(fā)現(xiàn)牛其文趴倒在地，頭戴著安全帽頂在地面，一手捂在胸前，另一只手摁在地上的磨光機(jī)上，磨光機(jī)未運(yùn)轉(zhuǎn)。郝光輝立即將牛其文扶坐在地上。附近其他工人趕到，發(fā)現(xiàn)牛其文臉色發(fā)紫，嘴巴歪斜，有喘息，身上工作服完好，無明顯傷痕。車間工人一同將牛其文抬出車間至通風(fēng)處，期間磨修工柳孟俊通過電話將情況告知公司領(lǐng)導(dǎo)。青島連山鑄造有限公司綜合管理部主任、安全管理員尹長全得知消息后，立即安排車輛將牛其文送往平度市人民醫(yī)院。在送醫(yī)過程中，牛其文出現(xiàn)呼吸困難，送達(dá)醫(yī)院經(jīng)搶救無效于11時(shí)左右死亡。搶救過程中，醫(yī)生未發(fā)現(xiàn)牛其文有電擊傷痕。2018年7月1日，青島連山鑄造有限公司與牛其文家屬協(xié)商并達(dá)成賠償協(xié)議，賠償?shù)轿?。死者遺體已火化。（二）應(yīng)急處置情況2018年6月27日18時(shí)53分，原平度市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局接到了明村鎮(zhèn)青島連山鑄造有限公司發(fā)生一起工人死亡事故的通知后，帶班領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)相關(guān)人員立即趕赴現(xiàn)場進(jìn)行了調(diào)查，途中又接到明村鎮(zhèn)政府報(bào)告電話。經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查核實(shí)，作業(yè)地點(diǎn)地上有絕緣墊，漏電保護(hù)器工作正常，當(dāng)時(shí)處于跳閘狀態(tài)，牛其文佩戴了勞動(dòng)防護(hù)用品，并通過公安、明村鎮(zhèn)政府、企業(yè)了解到死者無外傷、無明顯電擊傷，死者有心臟病史，且死者家屬不同意尸體解剖，對(duì)死者死因未提異議，根據(jù)現(xiàn)場了解情況，原安監(jiān)局帶班副局長姜東興認(rèn)定為意外死亡事故，并報(bào)局主要領(lǐng)導(dǎo)同意。三、事故人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況此次事故造成1人死亡，造成經(jīng)濟(jì)損失約80萬元。四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)（一）事故發(fā)生原因經(jīng)現(xiàn)場勘驗(yàn)、詢問調(diào)查、技術(shù)分析和醫(yī)生表述及《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)意見書》｛（平）公（刑）鑒（尸）字〔2018〕081號(hào)｝鑒定意見“死者牛其文符合病理性原因猝死”，認(rèn)為突發(fā)疾病是造成事故發(fā)生的直接原因。（二）事故性質(zhì)事故調(diào)查組認(rèn)定平度市“6·27”青島連山鑄造有限公司一人死亡事故是因牛其文突發(fā)疾病，屬于疾病死亡，不屬于生產(chǎn)安全事故。五、事故責(zé)任追究情況（一）王福軍，中共黨員，2015年1月至今任平度市明村鎮(zhèn)安監(jiān)辦負(fù)責(zé)人。2018年3月，明村鎮(zhèn)安監(jiān)辦起草印發(fā)《2018年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃》，未將“企業(yè)建立和落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制”情況納入2018年度執(zhí)法計(jì)劃和日常監(jiān)督檢查事項(xiàng)。鑒于其在2017年12月31日青島恒達(dá)輪胎有限公司１名職工被設(shè)備擠壓死亡事故問題中也負(fù)有相應(yīng)責(zé)任，建議對(duì)王福軍進(jìn)行誡勉談話。（二）賈炳如，中共黨員，2016年11月任平度市明村鎮(zhèn)黨委委員，2017年2月分管明村鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。明村鎮(zhèn)安監(jiān)辦起草印發(fā)《2018年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃》，未將“企業(yè)建立和落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制”情況納入2018年度執(zhí)法計(jì)劃和日常監(jiān)督檢查事項(xiàng)，該疏于管理，負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。鑒于其在2017年12月31日青島恒達(dá)輪胎有限公司１名職工被設(shè)備擠壓死亡事故問題中也負(fù)有相應(yīng)責(zé)任，責(zé)成賈炳如向明村鎮(zhèn)黨委、政府作出書面檢查。（三）呂強(qiáng)，中共黨員，現(xiàn)任平度市委宣傳部常務(wù)副部長，2016年3月至2019年1月任平度市明村鎮(zhèn)黨委副書記、政府鎮(zhèn)長，鎮(zhèn)安全生產(chǎn)委員會(huì)主任，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。明村鎮(zhèn)安監(jiān)辦印發(fā)《2018年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃》，未將“企業(yè)建立和落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制”情況納入2018年度執(zhí)法計(jì)劃和日常監(jiān)督檢查事項(xiàng)，該疏于管理，負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于其在2017年12月31日青島恒達(dá)輪胎有限公司１名職工被設(shè)備擠壓死亡事故問題中也負(fù)有相應(yīng)責(zé)任，由平度市政府分管領(lǐng)導(dǎo)對(duì)呂強(qiáng)進(jìn)行安全生產(chǎn)約談。（四）事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查，認(rèn)定不屬于生產(chǎn)安全事故，但未及時(shí)向上級(jí)業(yè)務(wù)部門上報(bào)信息，責(zé)成平度市應(yīng)急管理局黨組、平度市應(yīng)急管理局分別向平度市委、市政府作出書面檢查；建議平度市政府對(duì)市應(yīng)急管理局予以全市通報(bào)批評(píng)。?????????????????? ?平度市“6·27”青島連山鑄造有限公司???????????? 一人死亡事故調(diào)查組????????????? 2019年7月9日