北京珈苑大眾洗浴有限公司"1·29"一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告? ? ? ? ? 　　2018年1月29日14時(shí)許，位于我區(qū)興豐街道辦事處轄區(qū)內(nèi)，清源西路南側(cè)的北京珈苑大眾洗浴有限公司，在組織工人進(jìn)行蒸汽管線(xiàn)安裝過(guò)程中，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1名工人死亡。　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《北京市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，大興區(qū)政府成立了由區(qū)安監(jiān)局、區(qū)公安分局、區(qū)人力社保局、區(qū)總工會(huì)、興豐街道辦事處組成的事故調(diào)查組，并依法邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)察委參加。事故調(diào)查組按照"科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效"和"四不放過(guò)"的原則，開(kāi)展了事故調(diào)查工作，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議和工作措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：　　一、基本情況　?。ㄒ唬┦掳l(fā)單位基本情況　　北京珈苑大眾洗浴有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)"珈苑大眾公司"，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91110115MA00F6X80T），注冊(cè)在北京市大興區(qū)黃村鎮(zhèn)興華大街（三段）1號(hào)51幢1層51-1號(hào)，法定代表人張麗萍，注冊(cè)資本500萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍：大眾洗浴；文藝表演；住宿；理發(fā)；銷(xiāo)售食品；器械健身；銷(xiāo)售日用品；臺(tái)球服務(wù)?！　。ǘ┕こ谈艣r及承發(fā)包情況　　2018年1月，珈苑大眾公司為經(jīng)營(yíng)需要，準(zhǔn)備安裝蒸汽管道為洗浴設(shè)備供熱。1月中旬，該公司法定代表人張麗萍聯(lián)系到個(gè)人代詩(shī)攀，并于1月18日與其簽訂了《蒸汽管線(xiàn)安裝施工合同》和《安全管理協(xié)議書(shū)》。合同內(nèi)容包括安裝蒸汽管道和管道支架，長(zhǎng)度約400米。工程造價(jià)約30萬(wàn)元，計(jì)劃工期11天。同日，代詩(shī)攀找到個(gè)人張振強(qiáng)，約定由張振強(qiáng)組織人員進(jìn)行施工。　　2018年1月18日，張振強(qiáng)組織10余名工人，開(kāi)始進(jìn)行蒸汽管道施工作業(yè)。作業(yè)至事發(fā)前，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)在墻體上安裝的管道支架高度不符合要求，1月29日7時(shí)許，帶班人員張代磊便組織3名工人開(kāi)始進(jìn)行管道支架拆改作業(yè)?！　《⑹鹿式?jīng)過(guò)及救援情況　　2018年1月29日14時(shí)許，工人張棟然（男，54歲，山東省人）、楊臣峰站在作業(yè)平臺(tái)上拆卸管道支架時(shí)，張棟然失穩(wěn)從操作平臺(tái)上方墜落至地面（高度約5.2米），現(xiàn)場(chǎng)人員自行將其送往大興區(qū)仁和醫(yī)院，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。　　三、事故原因及性質(zhì)　?。ㄒ唬┲苯釉颉　“踩雷o(hù)不到位　　工人使用的操作平臺(tái)未按照相關(guān)要求設(shè)置防護(hù)欄桿，造成工人在作業(yè)面失穩(wěn)后，沒(méi)有相應(yīng)保護(hù)措施，發(fā)生墜落事故?！　。ǘ╅g接原因　　1、違法發(fā)包　　珈苑大眾公司將本單位施工作業(yè)發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人進(jìn)行施工，造成施工過(guò)程中出現(xiàn)設(shè)備設(shè)施安全防護(hù)不到位、安全施工方案和施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失等一系列問(wèn)題?！　?、安全教育培訓(xùn)和交底缺失　　珈苑大眾公司未按照《安全管理協(xié)議書(shū)》規(guī)定，對(duì)施工人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和安全交底，造成工人安全意識(shí)淡薄，不能認(rèn)識(shí)到自身作業(yè)存在的危險(xiǎn)因素?！　。ㄈ┦鹿市再|(zhì)　　鑒于上述原因，根據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的規(guī)定，調(diào)查組認(rèn)定此次事故是一起由于安全防護(hù)不到位、違法發(fā)包和安全生產(chǎn)管理工作嚴(yán)重缺失引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。　　四、對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)刑法》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實(shí)的情況和事故原因分析，認(rèn)定下列單位和人員應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并提出如下處理建議：　　（一）經(jīng)查，工人使用的操作平臺(tái)未按照相關(guān)要求設(shè)置防護(hù)欄桿，造成張棟然高處墜落死亡，區(qū)公安分局?jǐn)M對(duì)此案立案?jìng)刹??！　。ǘ┙?jīng)區(qū)人力社保局調(diào)查，珈苑大眾公司未辦理社保登記證，該公司表明會(huì)立即進(jìn)行辦理，如逾期未補(bǔ)辦，區(qū)人力社保局將依據(jù)勞動(dòng)保障監(jiān)察程序依法辦理。　?。ㄈ┙?jīng)區(qū)安監(jiān)局調(diào)查，珈苑大眾公司將本單位施工項(xiàng)目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人，造成施工現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)不到位，安全管理缺失等問(wèn)題出現(xiàn)；同時(shí)，該公司未根據(jù)《安全管理協(xié)議書(shū)》規(guī)定，對(duì)工人進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和安全交底，造成工人安全意識(shí)淡薄。該公司的上述行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條、第四十六條的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)該單位處以二十一萬(wàn)元罰款的行政處罰。　?。ㄋ模堺惼甲鳛殓煸反蟊姽局饕?fù)責(zé)人，對(duì)本單位發(fā)包的工程管理不到位，未督促和檢查作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)工作，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患；同時(shí)作為本單位主要負(fù)責(zé)人將工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第五項(xiàng)、第四十六條的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其處以上一年年收入百分之三十（五千四百元）罰款的行政處罰?！　∥濉⒐ぷ鞔胧　。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生后，區(qū)安監(jiān)局責(zé)令珈苑大眾公司暫時(shí)停止高處作業(yè)施工活動(dòng)，全面排查現(xiàn)場(chǎng)隱患問(wèn)題；同時(shí)要求該公司妥善處理事故善后，積極配合政府相關(guān)部門(mén)的調(diào)查處理工作。　?。ǘ┦鹿拾l(fā)生后，興豐街道辦事處主要領(lǐng)導(dǎo)立即組織召開(kāi)安全生產(chǎn)專(zhuān)題會(huì)議，對(duì)做好事故防范、加強(qiáng)安全監(jiān)管等工作進(jìn)行了安排部署：一是要求各包片領(lǐng)導(dǎo)做好檢查工作，尤其做好建筑施工工地安全檢查工作；二是要求企業(yè)從嚴(yán)從細(xì)做好隱患排查整改工作，對(duì)自身隱患問(wèn)題每日上報(bào)街道安全科，確保隱患及時(shí)整改；三是要求相關(guān)企業(yè)強(qiáng)化應(yīng)急值守工作，如遇各類(lèi)突發(fā)情況，妥善處置，及時(shí)上報(bào)?！　?018年3月27日