西城區(qū)宣武門西大街28號(hào)大成廣場“7·21”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告? ? ? ? ?2021年7月21日17時(shí)左右，西城區(qū)宣武門西大街28號(hào)大成廣場，發(fā)生一起觸電事故，造成北京經(jīng)中太聯(lián)物業(yè)管理有限公司大成廣場項(xiàng)目經(jīng)理助理韓某某死亡。接到事故報(bào)告后，區(qū)應(yīng)急管理局、西城公安分局、廣內(nèi)街道辦事處等部門相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及工作人員先后趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)善后工作，并立即展開事故調(diào)查。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和西城區(qū)政府的授權(quán)，區(qū)應(yīng)急管理局和西城公安分局、區(qū)人力社保局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)房管局、廣內(nèi)街道辦事處等部門組成西城區(qū)宣武門西大街28號(hào)大成廣場“7·21”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），并在區(qū)紀(jì)委區(qū)監(jiān)委參與下，全面開展事故調(diào)查處理工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的原因及經(jīng)過，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下。???? 一、事故基本情況??? （一）相關(guān)單位概況??? 大成廣場系由北京市大成房地產(chǎn)開發(fā)有限責(zé)任公司開發(fā)、建設(shè)并出售，1998年投入使用。北京經(jīng)中太聯(lián)物業(yè)管理有限公司自1998年8月27日與北京市大成廣場業(yè)主管理委員會(huì)簽訂《物業(yè)管理協(xié)議書》，正式接管大成廣場物業(yè)項(xiàng)目，至今已連續(xù)提供物業(yè)管理服務(wù)近23年。最新一期與業(yè)委會(huì)簽訂的物業(yè)服務(wù)合同于2019年1月生效。??? 北京經(jīng)中太聯(lián)物業(yè)管理有限公司注冊于北京市西城區(qū)宣武門西大街28號(hào)大成廣場東座1門15層1520室，于1998年8月成立。注冊資本1600萬元，法人代表?xiàng)罨捶?，公司類型為有限?zé)任公司。公司經(jīng)營范圍：物業(yè)管理（含寫字間出租）；房地產(chǎn)信息咨詢；機(jī)械電器設(shè)備安裝、維修；供暖服務(wù)（需要審批的除外）；餐飲管理；會(huì)議服務(wù)；公共停車場管理服務(wù)。??? 北京經(jīng)中太聯(lián)物業(yè)管理有限公司在西城區(qū)服務(wù)項(xiàng)目五個(gè)，分別為：大成廣場項(xiàng)目位于北京市西城區(qū)宣武門西大街28號(hào)；國務(wù)院國資委南線閣宿舍項(xiàng)目位于北京市西城區(qū)南線閣37、39號(hào)院；中國雙維投資有限公司項(xiàng)目位于北京市西城區(qū)北順城街8號(hào)；中國石油國際事業(yè)有限公司項(xiàng)目位于北京市西城區(qū)成方街27號(hào)；東經(jīng)路住宅項(xiàng)目位于北京市西城區(qū)東經(jīng)路98號(hào)院。（二）資料審查情況??? 北京經(jīng)中太聯(lián)物業(yè)管理有限公司制定了詳細(xì)的生產(chǎn)安全規(guī)章制度并編制《安全生產(chǎn)責(zé)任匯編》，其中專業(yè)系統(tǒng)管理制度47項(xiàng)，操作規(guī)程31項(xiàng)，對生產(chǎn)安全組織機(jī)構(gòu)、生產(chǎn)安全責(zé)任、生產(chǎn)安全制度、生產(chǎn)安全培訓(xùn)、生產(chǎn)安全資金使用等進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定，包括各項(xiàng)安全操作規(guī)程，如《危險(xiǎn)作業(yè)管理制度》、《高空作業(yè)制度》、《用電安全管理制度》、《安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)制度》、《勞動(dòng)防護(hù)用品配備和管理制度》等。公司定期召開生產(chǎn)安全會(huì)議，組織生產(chǎn)安全培訓(xùn)，開展生產(chǎn)安全檢查。?????二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故應(yīng)急處置情況?????（一）事故發(fā)生經(jīng)過西城區(qū)宣武門西大街28號(hào)大成廣場地下二層有一熱力換熱站，2021年7月21日上午，北京經(jīng)中太聯(lián)物業(yè)管理有限公司大成廣場項(xiàng)目工作人員發(fā)現(xiàn)換熱站內(nèi)有一根DN40水管腐蝕老化導(dǎo)致漏水，項(xiàng)目經(jīng)理高某某隨后來到現(xiàn)場組織人員查看，并于現(xiàn)場制定搶修方案，項(xiàng)目工程經(jīng)理孫某某安排維修工進(jìn)行搶修準(zhǔn)備工作及現(xiàn)場設(shè)備保護(hù)。15時(shí)30分左右，項(xiàng)目經(jīng)理助理韓某某帶領(lǐng)孫某某、張某某、梁某某三名員工爬上熱力管道開始進(jìn)行作業(yè)。17時(shí)，韓某某騎坐在熱力管道上（熱力管道加上外保溫層直徑約 30 公分），為保持身體平衡，左手拉扶了旁邊帶電的日光燈金屬吊鏈，孫某某聽到韓某某“啊”的一聲后，用力輪打韓某某左臂，將韓某某左手與日光燈金屬吊鏈分開后，與同事一起將韓某某運(yùn)送到地面并對其進(jìn)行了急救，120 救護(hù)車到達(dá)后將其送至宣武醫(yī)院繼續(xù)進(jìn)行搶救，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。（二）事故應(yīng)急處置情況事發(fā)后，北京經(jīng)中太聯(lián)物業(yè)管理有限公司現(xiàn)場人員及時(shí)進(jìn)行搶救、撥打120電話、向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)等。政府接到事故報(bào)告后，區(qū)應(yīng)急管理局、西城公安分局、廣內(nèi)街道辦事處等單位立即趕赴現(xiàn)場開展指揮協(xié)調(diào)與應(yīng)急處置。事故調(diào)查組認(rèn)為政府各部門、事故單位在該事故應(yīng)急處置過程中，領(lǐng)導(dǎo)高度重視，靠前指揮，赴現(xiàn)場各單位到位迅速、協(xié)同密切，及時(shí)完成了現(xiàn)場應(yīng)急處置任務(wù)，符合應(yīng)急預(yù)案規(guī)定要求。三、事故原因及性質(zhì)??事故調(diào)查組依法對事故現(xiàn)場進(jìn)行認(rèn)真勘查，并查閱有關(guān)證據(jù)資料，對事故涉及的相關(guān)人員進(jìn)行詢問。委托鑒定機(jī)構(gòu)對事故原因進(jìn)行技術(shù)鑒定和分析。經(jīng)鑒定和調(diào)查分析，查明了事故原因。（一）直接原因位于屋頂?shù)娜展鉄舻蹙€盒內(nèi)電線漏電，導(dǎo)致與電線接觸的金屬吊鏈帶電。韓某某騎坐在熱力管道上（熱力管道加上外保溫層直徑約30公分），為保持身體平衡，左手拉扶了旁邊帶電的日光燈金屬吊鏈觸電致死。（二）間接原因北京經(jīng)中太聯(lián)物業(yè)管理有限公司日常工作存在安全管理漏洞，沒有發(fā)現(xiàn)工作環(huán)境存在的安全隱患。在更換空調(diào)冷凝水管的操作中違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）中5.2.3條：“嚴(yán)禁在未固定、無防護(hù)設(shè)施的構(gòu)件及管道上進(jìn)行作業(yè)或通行”，更換冷凝水管的作業(yè)中沒有采取高空防墜措施。進(jìn)行維修更換的空調(diào)冷水水管靠近墻邊距地面3米多高，被幾根粗大的熱力管道所阻擋，熱力管道的直徑多在30公分和40公分之間，工人必須爬上熱力管道才能施工，更換工作存在一定難度。當(dāng)時(shí)物業(yè)公司韓某某等四名工作人員爬上熱力管道，進(jìn)行水管的傳遞和更換操作。死者韓某某當(dāng)時(shí)騎坐在一個(gè)熱力管道上對水管更換進(jìn)行指導(dǎo)。四名工作人員更換水管作業(yè)面距地面高度3.5米左右，屬于高空作業(yè)，北京經(jīng)中太聯(lián)物業(yè)管理有限公司未采取任何防護(hù)措施。（三）事故性質(zhì)鑒于上述原因分析，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《北京市安全生產(chǎn)條例》有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定，該起事故屬于一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、事故責(zé)任及對責(zé)任人員的處理意見根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《北京市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實(shí)的情況和事故原因分析，認(rèn)定下列人員在事故中應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并進(jìn)行處理：（一）北京經(jīng)中太聯(lián)物業(yè)管理有限公司違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條之規(guī)定，未教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，對本起事故負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對北京經(jīng)中太聯(lián)物業(yè)管理有限公司違法行為依法給予20-50萬元罰款的行政處罰。（二）北京經(jīng)中太聯(lián)物業(yè)管理有限公司主要負(fù)責(zé)人楊某某，負(fù)責(zé)本單位全面工作，在該事故中安全監(jiān)管不到位，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)，建議由區(qū)應(yīng)急管理局給予其處以2020年收入30%的罰款。五、整改措施（一）結(jié)合今年觸電事故多發(fā)的特點(diǎn)，由區(qū)安委會(huì)辦公室發(fā)文，關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作的通知，要求安委會(huì)各成員單位：深刻汲取事故教訓(xùn)，堅(jiān)決防范遏制事故發(fā)生；進(jìn)一步強(qiáng)化政治擔(dān)當(dāng)，壓實(shí)各級(jí)主體責(zé)任；全面加強(qiáng)隱患排查，強(qiáng)化重點(diǎn)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)治理。（二）北京經(jīng)中太聯(lián)物業(yè)管理有限公司停止維修作業(yè)，各項(xiàng)目開展為期一個(gè)月的地毯式綜合安全檢查，由項(xiàng)目第一負(fù)責(zé)人帶隊(duì)進(jìn)行并簽字確認(rèn)結(jié)果。排查范圍包括電氣設(shè)備、消防設(shè)備、空調(diào)系統(tǒng)設(shè)備、電梯設(shè)備、熱力設(shè)備、有限空間、燃?xì)庠O(shè)施及其他可能影響生產(chǎn)安全的因素及區(qū)域。進(jìn)行全員范圍內(nèi)的生產(chǎn)安全管理制度、安全操作規(guī)程的培訓(xùn)及考核。加強(qiáng)員工安全培訓(xùn)教育工作，加強(qiáng)對從業(yè)人員的專業(yè)培訓(xùn)與應(yīng)急演練，提高全體從業(yè)人員，尤其是現(xiàn)場施工作業(yè)人員的安全意識(shí)，使從業(yè)人員具備辨識(shí)作業(yè)環(huán)境所存在危險(xiǎn)因素的能力。? ? ? ? ? ?????????????? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?????西城區(qū)宣武門西大街28號(hào)大成廣場“7·21”? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??2021年8月19日