浙江百源新材料有限公司“6.20”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告??? ? ? ? ? 2022年6月20日22時(shí)33分許，金東區(qū)孝順鎮(zhèn)轄區(qū)的浙江百源新材料有限公司1名員工在擦拭機(jī)器輥軸過程中不慎被卷入機(jī)器內(nèi)。接應(yīng)急聯(lián)動(dòng)警情后，區(qū)應(yīng)急、消防、公安等部門及孝順鎮(zhèn)政府人員第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)救援處置，傷者被及時(shí)救出并送醫(yī)救治。2022年6月21日11時(shí)13分許，傷者術(shù)后醫(yī)治無效死亡。事故發(fā)生后，經(jīng)區(qū)政府批準(zhǔn)成立事故調(diào)查組對(duì)事故展開調(diào)查。按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、實(shí)事求是、依法依規(guī)的原則，事故調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證及查閱資料，及時(shí)查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議及加強(qiáng)事故防范的措施。現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：一、 基本情況（一）企業(yè)情況浙江百源新材料有限公司（以下簡稱“百源公司”）：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91330703MA2M******，類型為有限責(zé)任公司，注冊(cè)資本***萬，法定代表人為陳某，成立于2021年1月11日，地址位于金華市金東區(qū)孝順鎮(zhèn)。經(jīng)營范圍為新材料技術(shù)研發(fā)，塑料制品、合成材料制造及銷售，五金產(chǎn)品研發(fā)，貨物及技術(shù)進(jìn)出口等，營業(yè)期限至長期。（二）生產(chǎn)線情況百源公司共有4條PET生產(chǎn)線，每條生產(chǎn)線分上料區(qū)、成型區(qū)、覆膜區(qū)、成品區(qū)等區(qū)域，事故點(diǎn)為2#生產(chǎn)線成型區(qū)三輥壓光機(jī)位置。生產(chǎn)線作業(yè)程序?yàn)樯狭?、開機(jī)預(yù)熱、擠出成型、開模、接穿片、切邊、涂油、涂防霧、烘干、電暈、覆膜牽引、收卷包裝、切片包裝、稱重標(biāo)識(shí)、關(guān)停機(jī)等步驟。每條生產(chǎn)線有機(jī)長、上料工及2名包裝工。其中，機(jī)長及包裝工每隔30分鐘對(duì)設(shè)備進(jìn)行巡視，檢查其運(yùn)轉(zhuǎn)和在線產(chǎn)品生產(chǎn)情況，并負(fù)責(zé)設(shè)備輥軸的清理擦拭工作，（三）死者情況羅某某，男，漢族，57歲，貴州省興仁縣人，系百源公司PET生產(chǎn)線包裝工。二、事故經(jīng)過及救援情況2022年6月20日22時(shí)31分許，百源公司2#PET生產(chǎn)線機(jī)長李某某按程序檢查產(chǎn)品透光率并在成型區(qū)、覆膜區(qū)及成品區(qū)巡查機(jī)器運(yùn)行情況，期間看到包裝工羅某某與向某某分別在成型區(qū)和成品區(qū)進(jìn)行打包及機(jī)器輥軸清潔作業(yè)。22時(shí)33分許，李某某又從覆膜區(qū)走到成型區(qū)時(shí)，發(fā)現(xiàn)羅某某上身被卡在三輥壓光機(jī)的冷卻輥軸和導(dǎo)輥之間。李某某立刻大聲呼喊“出事了，人卷進(jìn)去了”，隨即關(guān)停了2#PET生產(chǎn)線機(jī)器并準(zhǔn)備對(duì)羅某某施救。鄰近生產(chǎn)線員工趙某、董某及晉某等人聽到叫聲后立即跑過去幫忙，并撥打了120急救、119和110報(bào)警電話。此時(shí)，李某某找來工具，在大家的幫助下開始拆卸冷卻輥上方第一根導(dǎo)輥，準(zhǔn)備把羅某某從機(jī)器上救出來。22時(shí)38分許，120急救醫(yī)生趕到現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助開展施救。22時(shí)43分許，在李某某與其他人員將冷卻輥上方第一根導(dǎo)輥拆卸下來時(shí)，消防救援人員及公安派出所民警也相繼趕到現(xiàn)場(chǎng)，迅速對(duì)羅某某展開施救。22時(shí)50分許，消防救援人員成功將下方第二根導(dǎo)輥拆卸下來，并將羅某某從機(jī)器上救出，隨后120急救醫(yī)生將其送往醫(yī)院搶救。2022年6月21日11時(shí)13分許，羅某某術(shù)后因醫(yī)治無效死亡。三、原因分析經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察、筆錄調(diào)查、查閱資料，導(dǎo)致事故發(fā)生的原因：（一）直接原因包裝工羅某某嚴(yán)重違反操作規(guī)程，在開機(jī)狀態(tài)下擦洗上輥軸時(shí)未按規(guī)定位于側(cè)后方操作，而是進(jìn)入三輥壓光機(jī)危險(xiǎn)區(qū)域并站到機(jī)器前上方擦洗輥軸，導(dǎo)致其上身左側(cè)從壓光機(jī)上方卷入輥軸內(nèi)受傷，后經(jīng)醫(yī)治無效死亡。（二）間接原因百源公司未嚴(yán)格落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，針對(duì)本單位存在的輥軸類機(jī)械傷害事故隱患，未能按照安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)采取相應(yīng)的管控措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除此類事故隱患。四、事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見（一）羅某某嚴(yán)重違反操作規(guī)程，擅自進(jìn)入壓光機(jī)危險(xiǎn)區(qū)域并采取錯(cuò)誤的方式對(duì)機(jī)器輥軸進(jìn)行清潔作業(yè)，導(dǎo)致其被卷入輥軸內(nèi)受傷，后經(jīng)醫(yī)治無效死亡。羅某某對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已死亡，不再追究其責(zé)任。（二）百源公司未能按照安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)采取相應(yīng)的管控和管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除輥軸類機(jī)械傷害事故隱患。百源公司對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由金華市金東區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其予以行政處罰。（三）百源公司法定代表人陳某督促與檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，對(duì)機(jī)器設(shè)備運(yùn)行存在的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，未采取有效措施及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。陳某對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由金華市金東區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其予以行政處罰。六、事故防范和整改措施（一）責(zé)成責(zé)任公司建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，采取有效措施消除輥軸類機(jī)械傷害事故隱患。結(jié)合本單位機(jī)械作業(yè)特點(diǎn)開展專項(xiàng)排查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題隱患及時(shí)整改到位，并組織一次專項(xiàng)安全警示教育，深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步增強(qiáng)員工的安全意識(shí)，提高事故防范能力。（二）責(zé)成責(zé)任公司健全和完善輥軸機(jī)械作業(yè)安全管理制度，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，加強(qiáng)應(yīng)急演練，提高員工應(yīng)急處置能力。（三）要求屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)及有關(guān)單位進(jìn)一步厘清并履行監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)類似行業(yè)的監(jiān)督管理，舉一反三，壓實(shí)責(zé)任，扎實(shí)開展安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，防止出現(xiàn)監(jiān)管盲區(qū)。各調(diào)查組成員單位及相關(guān)部門根據(jù)調(diào)查情況，依據(jù)職責(zé)依法對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及人員進(jìn)行處理。? ? ? ? ? 浙江百源新材料有限公司 “6.20”機(jī)械傷害事故調(diào)查組2022年7月13日