江蘇藍(lán)華建設(shè)有限公司“1·15”高處墜落事故調(diào)查報(bào)告??2021年1月15日下午16:20左右，江蘇藍(lán)華建設(shè)有限公司在承建池州恒鑫材料科技有限公司(以下簡(jiǎn)稱“池州恒鑫材料科技有限公司”)粉礦原料堆場(chǎng)大棚的過(guò)程中發(fā)生1起高處墜落事故，導(dǎo)致1人死亡、1人重傷，事故等級(jí)屬一般事故。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法規(guī)規(guī)定，經(jīng)區(qū)政府授權(quán)，1月16日，區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，成立了由區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)住建局、區(qū)自規(guī)局等單位工作人員組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)察委相關(guān)工作人員以及建設(shè)工程領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析等查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題提出了事故防范措施和整改建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況（一）事故相關(guān)單位情況1.工程總承包單位：江蘇藍(lán)華建設(shè)有限公司成立于2018年2月1日，位于徐州市銅山區(qū)棠張鎮(zhèn)田河村學(xué)莊路南側(cè)2號(hào)，法定代表人王輝，注冊(cè)資本10500萬(wàn)元，主要從事房屋建筑工程、裝飾裝修工程、鋼結(jié)構(gòu)、鋼網(wǎng)架、輕鋼維護(hù)結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)、制作、安裝、銷售，具有鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級(jí)資質(zhì)，《安全生產(chǎn)許可證》在有效期內(nèi)。2.勞務(wù)分包單位：中企國(guó)運(yùn)（北京）建設(shè)工程有限公司成立于2019年10月28日，法定代表人方芳，注冊(cè)資本1000萬(wàn)元，主要從事建筑施工勞務(wù)分包工作，具有模板腳手架專業(yè)承包不分等級(jí)、勞務(wù)分包不分等級(jí)、特種工程（結(jié)構(gòu)補(bǔ)強(qiáng)）專業(yè)承包不分等級(jí)資質(zhì)，《安全生產(chǎn)許可證》在有效期內(nèi)。3.工程監(jiān)理單位：浙江中遠(yuǎn)工程管理有限公司成立于1998年12月18日，法定代表人王凌晨，注冊(cè)資本500萬(wàn)元，具有建設(shè)工程監(jiān)理專業(yè)甲級(jí)、房屋建筑工程專業(yè)甲級(jí)資質(zhì)。4.工程建設(shè)單位：池州恒鑫材料科技有限公司成立于2011年9月8日，位于池州市貴池區(qū)前江工業(yè)園涌金大道西段，法定代表人張俊，注冊(cè)資本15000萬(wàn)元，主要從事球團(tuán)礦及其衍生產(chǎn)品和副產(chǎn)品生產(chǎn)、銷售服務(wù)。（二）項(xiàng)目概況2018年，池州恒鑫材料科技有限公司因粉礦堆場(chǎng)未封閉問(wèn)題，被省環(huán)保廳掛牌督辦。為整改該隱患，2020年9月2日池州恒鑫材料科技有限公司向池州高新區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展服務(wù)局申請(qǐng)備案了粉礦堆場(chǎng)環(huán)保升級(jí)清潔化改造項(xiàng)目。在立項(xiàng)審批同意前，池州恒鑫材料科技有限公司項(xiàng)目設(shè)計(jì)、發(fā)包等相關(guān)工作已提前開展，但建設(shè)工程規(guī)劃、施工等相關(guān)手續(xù)未按規(guī)定辦理。項(xiàng)目建設(shè)內(nèi)容：采用網(wǎng)架覆膜的方式對(duì)原露天粉礦堆場(chǎng)進(jìn)行封閉，為螺栓球節(jié)點(diǎn)正方四角錐網(wǎng)架，安全等級(jí)二級(jí)，軸向東西，正方四角錐三心圓筒殼螺栓球節(jié)點(diǎn)結(jié)構(gòu)，外弦支承，兩端山墻網(wǎng)架封閉，屋面采用膜結(jié)構(gòu)，外形尺寸為長(zhǎng)131米、跨度58.5米，柱距為8.75米，整體呈拱狀，拱頂至地面高度21.9米，面積約7900平方米，總投資約800萬(wàn)元，項(xiàng)目的施工設(shè)計(jì)由上海東大建筑設(shè)計(jì)(集團(tuán))有限公司（建筑行業(yè)甲級(jí)資質(zhì)）承擔(dān)。（三）合同簽定情況1．2020年8月5日，池州恒鑫材料科技有限公司作為項(xiàng)目建設(shè)方，經(jīng)優(yōu)質(zhì)采平臺(tái)公開招標(biāo)將粉礦堆場(chǎng)環(huán)保升級(jí)清潔化改造項(xiàng)目監(jiān)理發(fā)包給浙江中遠(yuǎn)工程管理有限公司，并簽訂《建設(shè)工程監(jiān)理合同》。2．2020年8月14日，池州恒鑫材料科技有限公司經(jīng)優(yōu)質(zhì)采平臺(tái)公開招標(biāo)將粉礦堆場(chǎng)環(huán)保升級(jí)清潔化改造項(xiàng)目發(fā)包給江蘇藍(lán)華建設(shè)有限公司，并簽訂《建設(shè)工程總承包合同》。9月6日，池州恒鑫材料科技有限公司與江蘇藍(lán)華建設(shè)有限公司簽訂《池州恒鑫材料科技有限公司委外施工、檢修及勞務(wù)用工安全、環(huán)保協(xié)議》。3．2020年11月15日，工程總承包單位江蘇藍(lán)華建設(shè)有限公司與中企國(guó)運(yùn)（北京）建設(shè)工程有限公司簽訂《膜結(jié)構(gòu)安裝合同》，同時(shí)簽署了《安全生產(chǎn)管理協(xié)議（勞務(wù)分包）》，中企國(guó)運(yùn)（北京）建設(shè)工程有限公司安排無(wú)任職資格的劉榮華任施工隊(duì)負(fù)責(zé)人，具體從事膜結(jié)構(gòu)安裝工作。（四）項(xiàng)目建設(shè)情況2020年9月6日，江蘇藍(lán)華建設(shè)有限公司編制了《施工方案》、《施工組織設(shè)計(jì)》、《應(yīng)急方案》，報(bào)經(jīng)浙江中遠(yuǎn)工程管理有限公司和池州恒鑫材料科技有限公司審核批準(zhǔn)。9月8日，項(xiàng)目開工建設(shè)。10月18日、11月5日，分別進(jìn)行了網(wǎng)架制作焊接工程和網(wǎng)架安裝工程驗(yàn)收。12月16日，江蘇藍(lán)華建設(shè)有限公司將《膜布施工方案》報(bào)浙江中遠(yuǎn)工程管理有限公司和池州恒鑫材料科技有限公司審核批準(zhǔn)，膜安裝工程開始施工。事故發(fā)生時(shí)，膜單元已鋪設(shè)完畢，進(jìn)入膜單元周邊防水密封安裝工序。二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況因疫情防控形勢(shì)和春節(jié)假期，中企國(guó)運(yùn)（北京）建設(shè)工程有限公司部分持證的高處作業(yè)人員放假回家，為了將膜結(jié)構(gòu)裝工程掃尾工作在春節(jié)前完成，中企國(guó)運(yùn)（北京）建設(shè)工程有限公司施工隊(duì)長(zhǎng)劉榮華安排無(wú)高處作業(yè)證的張士才、田慶春等人繼續(xù)膜單元周邊防水密封作業(yè)。2021年1月15日13時(shí)左右，張士才、田慶春等人在無(wú)旁站監(jiān)護(hù)的情況下登上棚頂，未按規(guī)定將安全繩分開固定在壓模節(jié)點(diǎn)上，而是將安全繩直接掛在水平鋼絲繩上。16時(shí)20分左右，固定水平鋼絲繩的螺絲松動(dòng)，導(dǎo)致水平鋼絲繩一端拉出，安全繩從水平鋼絲繩上滑落，2人從大棚頂部北側(cè)第13-14軸線間墜落至地面。事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打了120急救電話，并將兩名傷者送至殷匯秋浦醫(yī)院。張士才經(jīng)搶救無(wú)效后死亡，田慶春被轉(zhuǎn)至池州市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室搶救，目前傷勢(shì)平穩(wěn)，已轉(zhuǎn)至普通病房。晚上23時(shí)22分左右，區(qū)應(yīng)急局和高新區(qū)管委會(huì)相關(guān)人員接到事故報(bào)告后，立即趕到醫(yī)院組織救治傷者，隨后又趕至事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察和了解事故情況，同時(shí)安排事故應(yīng)急和善后工作。三、事故直接經(jīng)濟(jì)損失和人員傷亡情況?? ? ? ? ? 事故造成1人死亡，1人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約126萬(wàn)元。死者：張士才，男，58歲，家庭住址：河南省淮陽(yáng)縣王店鄉(xiāng)劉新莊。傷者：田慶春，男，54歲，家庭住址：河南省淮陽(yáng)縣許灣鄉(xiāng)穆莊。四、事故的原因和性質(zhì)（一）直接原因作業(yè)人員在安裝膜單元周邊防水密封過(guò)程中，未按規(guī)定將安全繩固定牢固；企業(yè)未按高處作業(yè)規(guī)定要求落實(shí)安全防護(hù)措施，未搭設(shè)密目式安全立網(wǎng)和兜網(wǎng)。（二）間接原因1.分包工程安全管理不到位。江蘇藍(lán)華建設(shè)有限公司對(duì)分包施工現(xiàn)場(chǎng)安全負(fù)責(zé)，但其未能對(duì)中企國(guó)運(yùn)（北京）建設(shè)工程有限公司的現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員資格及作業(yè)條件進(jìn)行審查，致使作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施缺失、不具備作業(yè)資格的人員上崗作業(yè)，對(duì)高危作業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不力，未能及時(shí)排查并消除生產(chǎn)安全事故隱患，未能及時(shí)制止相關(guān)人員的違章冒險(xiǎn)作業(yè)行為。2.安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位。中企國(guó)運(yùn)（北京）建設(shè)工程有限公司安排不具備相關(guān)作業(yè)資格的人員上崗，未能保證從業(yè)人員具備與崗位作業(yè)相匹配的安全知識(shí)和操作技能，未能保證施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全。3.監(jiān)理職責(zé)履行不到位。浙江中遠(yuǎn)工程管理有限公司未能認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)，對(duì)施工單位和分包單位作業(yè)條件審查不到位，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理流于形式，未能督促相關(guān)單位落實(shí)高處作業(yè)安全防護(hù)措施。（三）事故性質(zhì)這是一起職工違章冒險(xiǎn)作業(yè)，企業(yè)安全防護(hù)措施缺失、安全管理不到位而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議（一）事故相關(guān)責(zé)任人的處理建議1.張士才，中企國(guó)運(yùn)（北京）建設(shè)工程有限公司膜安裝作業(yè)人員，不具備高處作業(yè)資格，安全意識(shí)淡薄，違章冒險(xiǎn)從事高處作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，因已死亡免于追究。2.田慶春，中企國(guó)運(yùn)（北京）建設(shè)工程有限公司膜安裝作業(yè)人員，不具備高處作業(yè)資格，安全意識(shí)淡薄，違章冒險(xiǎn)從事高處作業(yè)，違反了《安全生產(chǎn)法》第五十四條，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，建議由中企國(guó)運(yùn)（北京）建設(shè)工程有限公司依據(jù)公司管理制度進(jìn)行處理。3.劉榮華，中企國(guó)運(yùn)（北京）建設(shè)工程有限公司膜安裝現(xiàn)場(chǎng)施工負(fù)責(zé)人，無(wú)證上崗，安排無(wú)證人員從事高處作業(yè)，未落實(shí)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全防護(hù)措施，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，建議給予警告并處罰款8000元。4.方芳，中企國(guó)運(yùn)（北京）建設(shè)工程有限公司法定代表人，安排不具備相應(yīng)資格的人員從事現(xiàn)場(chǎng)管理，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《安全生產(chǎn)法》第五條、第十八條，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議給予警告并處罰款9000元。5.杜薇，江蘇藍(lán)華建設(shè)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理，對(duì)中企國(guó)運(yùn)（北京）建設(shè)工程有限公司安排的人員資格審查不到位，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施檢查不到位，安全培訓(xùn)教育、隱患排查流于形式，對(duì)項(xiàng)目部的安全管理不到位，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，建議給予警告并處罰款9000元。6.王輝，江蘇藍(lán)華建設(shè)有限公司法定代表人，對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)，但其未能加強(qiáng)建設(shè)施工的安全管理，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不力，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《安全生產(chǎn)法》第五條、第十八條，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定，建議罰款31674元。7.章永斌，浙江中遠(yuǎn)工程管理有限公司總監(jiān)理工程師，履行項(xiàng)目監(jiān)理職責(zé)不力，督促企業(yè)落實(shí)防護(hù)措施不到位，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條、第四十三條，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，建議給予警告并處罰款9000元。8.余正虎，池州高新區(qū)管委會(huì)規(guī)劃建設(shè)局局長(zhǎng)，負(fù)責(zé)園區(qū)建設(shè)工程規(guī)劃、建筑市場(chǎng)和建筑企業(yè)的管理工作，對(duì)建筑工程督促檢查不到位，依據(jù)《池州市安全生產(chǎn)行政責(zé)任追究辦法》第七條，依據(jù)《貴池區(qū)黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制實(shí)施細(xì)則》第十八條之規(guī)定，建議由區(qū)監(jiān)察委對(duì)其進(jìn)行處理。9.張亮，池州高新區(qū)管委會(huì)黨工委副書記、管委會(huì)主任，主持高新區(qū)管委會(huì)全面工作，轄區(qū)內(nèi)相關(guān)企業(yè)在一個(gè)月內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，督促檢查安全生產(chǎn)工作不到位，建議責(zé)令向區(qū)政府作書面檢查并在全區(qū)通報(bào)批評(píng)。（二）事故相關(guān)責(zé)任單位的處理建議1.江蘇藍(lán)華建設(shè)有限公司，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全負(fù)責(zé)，但未按《施工方案》、《施工組織設(shè)計(jì)》、《應(yīng)急方案》落實(shí)安全防護(hù)措施，對(duì)中企國(guó)運(yùn)（北京）建設(shè)工程有限公司執(zhí)行安全管理規(guī)定監(jiān)督不到位，未能及時(shí)排查并消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)高處作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不力，致使不具備作業(yè)資格的人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)。違反了《安全生產(chǎn)法》第四條、第十七條、第二十五條、第四十條，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定，建議處罰款349000元。2.中企國(guó)運(yùn)（北京）建設(shè)工程有限公司，安排不具備相關(guān)作業(yè)資格的人員上崗，未加強(qiáng)職工的安全培訓(xùn)教育，未能保證從業(yè)人員具備與崗位作業(yè)相適應(yīng)的安全知識(shí)和操作技能，未能保證施工現(xiàn)場(chǎng)安全。違反了《安全生產(chǎn)法》第四條、第十七條、第二十七條，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十四條之規(guī)定，建議責(zé)令整改并處罰款49000元。3.浙江中遠(yuǎn)工程管理有限公司，履行建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督責(zé)任不到位，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不力，高處工程施工專項(xiàng)巡查不到位，違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條，建議由建設(shè)行業(yè)主管部門依法進(jìn)行立案查處。4.池州恒鑫材料科技有限公司，未按規(guī)定辦理建設(shè)工程規(guī)劃、施工許可手續(xù)，存在違規(guī)建設(shè)行為，建議由建設(shè)行業(yè)主管部門依法立案查處。5.池州高新區(qū)管委會(huì),未認(rèn)真貫徹落實(shí)《關(guān)于進(jìn)一步做好2021年元旦春節(jié)期間安全工作的緊急通知》（貴安辦字〔2020〕88號(hào)）精神，對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)督促檢查不到位，轄區(qū)內(nèi)相關(guān)企業(yè)在一個(gè)月內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，責(zé)成向貴池區(qū)人民政府作書面檢查。六、事故防范措施和整改意見(jiàn)（一）加強(qiáng)安全管理。事故相關(guān)單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)有關(guān)的法律、法規(guī)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，建立、健全行之有效的安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，改善安全生產(chǎn)條件，規(guī)范配備安全管理人員，強(qiáng)化安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，深入開展隱患排查治理和防控，切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)防控措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正并制止不安全施工行為，杜絕各類事故的發(fā)生。（二）強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)。池州高新區(qū)管委會(huì)要進(jìn)一步健全并落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”和“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的安全生產(chǎn)監(jiān)管主體責(zé)任，加大對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)監(jiān)管力度，確保企業(yè)安全生產(chǎn)。（三）加大違法行為查處力度。區(qū)政府各相關(guān)部門要深刻汲取本次事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，加大非法違法行為查處力度，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)項(xiàng)目、建設(shè)工程及有關(guān)企業(yè)的合法性手續(xù)的審查管理，堅(jiān)決杜絕未批先建、非法生產(chǎn)等現(xiàn)象的發(fā)生。? ? ? ? ? 附件1、事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖。2、調(diào)查組簽名錄。? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 附件1? ? ? ? ??網(wǎng)架結(jié)構(gòu)示意圖?事故中的水平鋼絲繩和安全繩懸掛點(diǎn)?脫卡的水平鋼絲繩?現(xiàn)場(chǎng)脫落的安全繩