牡丹江市恒豐熱電有限公司“6.13”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告? ? ? ? ? 2019年6月13日8時08分許，牡丹江恒豐熱電有限公司爐機車間7﹟鍋爐7.1﹟出渣管下端發(fā)生汽水爆裂，大量蒸汽通過冷渣管進入冷渣機局限空間，冷渣機入口的檢查口插板門被沖斷飛出，打中1名現(xiàn)場運行作業(yè)人員頭部當場致死，從檢查口噴出的高溫水蒸汽將現(xiàn)場3名運行作業(yè)人員燙傷。 ? ? ? ? ? ? ? 依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號），成立了市政府“6?13”生產(chǎn)安全事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、技術鑒定、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因以及財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任單位和責任人的處理建議。同時，針對事故暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。? ? ? ? ??一、事故發(fā)生經(jīng)過??? ? ? ? ? ? ? 2019年6月13日7時20分許，牡丹江恒豐熱電有限公司7﹟鍋爐零點班運行人人員向爐機車間主任詹某報告：7﹟鍋爐7.1﹟冷渣機入口處排渣不暢，當班運行人員正在處理，鍋爐參數(shù)正常。7時30分，詹群組織宋某軍、孫某龍、焦某、陳某財、高某、羅某偉檢查處理堵渣管排渣不暢問題。8時05分許，總經(jīng)理李某雙到現(xiàn)場查看處理情況。羅某偉用竹批子伸進出渣管內(nèi)清理落渣，其他人員在現(xiàn)場協(xié)助。8時08分許，7﹟鍋爐7.1﹟出渣管下端處發(fā)生汽水爆裂，鍋爐汽水系統(tǒng)6.09MPa、276℃飽和水泄漏噴出瞬間汽化，急劇膨脹，大量蒸汽通過出渣管進入冷渣機局限空間，將冷渣機入口的檢查口插板門沖斷飛出，擊中面對插板門距離2.5米左右的焦某頭部，高溫蒸汽夾帶灰渣從檢查口噴出將高某、羅某偉、孫某龍三人燙傷。 ? ??? ? ? ? ? 8時18分許，市第二人民醫(yī)院120救護車到達現(xiàn)場，經(jīng)醫(yī)護人員檢查確認焦某死亡。孫某龍、高某、羅某偉受傷被緊急送往醫(yī)院救治。為防止事故態(tài)擴大，牡丹江恒豐熱電有限公司生產(chǎn)系統(tǒng)全面緊急停運。 ? ? ? ? ? ? ??二、事故原因和性質(zhì)?? ? ? ? ? ? ??直接原因：一是?219 mm出渣管磨損嚴重,自上至下壁厚由原來的16 mm在1.52米處最大減薄至3mm，不足以承受6.09MPa的汽水系統(tǒng)的壓力，在1.52米處的出渣管與外護套管焊縫處發(fā)生爆裂；二是出渣管爆裂后，6.09MPa、276℃爐水瞬間泄漏氣化，大量蒸汽通過出渣管進入冷渣機入口局限空間，氣流的反沖作用把冷渣機入口的檢查插板門沖斷飛出，打中焦某頭部致其死亡。高溫蒸汽夾帶灰渣從檢查口噴出將高某、羅某偉、孫某龍三人燙傷。 ? ? ? ? ? ? ? 間接原因：? ? ? ? ? ? ? ? 1.牡丹江恒豐熱電有限公司7﹟爐2006年9月投入運行，已運行83000小時，帶水冷夾套的出渣管因結構原因停爐檢修時也無法檢查到底部，同時鍋爐制造未提供該強度計算；鍋爐制造使用說明書也未提出該處在運行的注意事項及維護檢修的措施，為該處發(fā)生爆裂留下了安全隱患； ? ? ? ? ? ? ? 2.牡丹江恒豐熱電有限公司對出渣管多年運行存在異常磨損(忽視灰渣在重力作用下底部下落速度加快,底部比上部對管壁的磨損加劇)現(xiàn)象風險辨識不足,對出渣管檢查維護存在“盲區(qū)”,安全檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)冷渣管底部磨損嚴重的安全隱患; ? ? ? ? ? ? ? 3.牡丹江恒豐熱電有限公司緊急排渣部分的安全操作規(guī)程缺少出渣管泄漏風險分析的內(nèi)容, 安全防護措施不到位, 沒有針對可能引發(fā)燙傷事故而為從業(yè)人員提供防燙傷防護服。 ? ? ? ? ? ? ??事故性質(zhì)：生產(chǎn)安全責任事故。 ? ? ? ? ? ? ??三、事故責任認定及處理?? ? ? ? ? ? ?（一）對事故發(fā)生單位的責任認定及處理 ? ? ? ? ? ? ? 牡丹江恒豐熱電有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，一是企業(yè)對冷渣管多年運行存在異常磨損現(xiàn)象風險辨識不足,對出渣管檢查維護存在“盲區(qū)”,沒有采取技術、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除出渣管底部磨損嚴重的安全隱患，違反了《安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款的規(guī)定;二是企業(yè)緊急排渣部分的安全操作規(guī)程缺少出渣管泄漏風險分析的內(nèi)容, 安全防護措施不到位, 沒有針對可能引發(fā)燙傷事故而為從業(yè)人員提供防燙傷防護服，違反了《安全生產(chǎn)法》第四十二條的規(guī)定。由市應急管理局根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規(guī)定處以罰款。 ? ? ? ? ? ? ?（二）對事故有關人員的責任認定及處理 ? ? ? ? ? ? ? 1.詹某，牡丹江恒豐熱電有限公司爐機車間主任, 組織現(xiàn)場隱患排查處置工作不力，其本人對此負有管理責任。由公司按內(nèi)部管理規(guī)定處理，處理結果報市應急管理局備案。 ? ? ? ? ? ? ? 2.褚某圖，牡丹江恒豐熱電有限公司熱能副廠長，負責熱電分廠汽輪機、鍋爐及輔助系統(tǒng)設備的安全穩(wěn)定運行工作，是熱電公司生產(chǎn)運行負責人，組織檢查安全生產(chǎn)狀況不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)安全隱患，制定和貫徹安全操作規(guī)程不力，其本人對上述問題負有領導責任。由公司按內(nèi)部管理規(guī)定處理，處理結果報市應急管理局備案。 ? ? ? ? ? ? ? 3.李某雙，牡丹江恒豐熱電有限公司總經(jīng)理兼廠長，負責公司全面工作，做為安全生產(chǎn)主要負責人，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，沒有及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，其本人對上述問題負有主要領導責任。由牡丹江恒豐紙業(yè)集團公司按企業(yè)管理規(guī)定處理，處理結果報市應急管理局備案。? ? ? ? ??四、整改措施? ? ? ? ? ? ? ? （一）企業(yè)要集中開展一次安全警示教育活動，深刻總結事故教訓，強化安全生產(chǎn)意識。組織開展安全生產(chǎn)大檢查，查找隱患，堵塞漏洞，堅決杜絕類似生產(chǎn)安全事故的重復發(fā)生。 ? ? ? ? ? ? ? （二）企業(yè)要以強化風險分級管控和隱患排查治理為重點，針對特殊危險工段、部位，組織專業(yè)人員和全體作業(yè)人員，全方位、全過程辨識生產(chǎn)工藝、設備設施、作業(yè)環(huán)境、人員行為和管理體系等方面存在的風險，補充風險點清單，明確管控責任和管控措施。并根據(jù)運行狀況和風險點變化情況，進行動態(tài)評估。 ? ? ? ? ? ? ? （三）企業(yè)要針對7﹟鍋爐水冷夾套的出渣管存在的安全隱患問題，組織專業(yè)技術人員會同生產(chǎn)廠家認真分析研究解決，努力尋求采用新工藝、新設備、新技術替代原有水冷夾套出渣管的辦法，制定切實可行的維修改造方案。同時要對8﹟和9﹟鍋爐出渣管部位進行認真檢查，同類安全隱患一并徹底解決。 ? ? ? ? ? ? ? （四）企業(yè)要組織生產(chǎn)技術部門對安全技術規(guī)程和鍋爐崗位作業(yè)指導書相關內(nèi)容進行完善修訂，要針對崗位作業(yè)風險增補崗位風險告知卡，要為爐機車間除渣作業(yè)人員配備 “防燙傷防護服”，確保安全生產(chǎn)。