北京新機(jī)場(chǎng)高速公路工程“7·12”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告 ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2017年7月12日9時(shí)40分左右，位于我區(qū)西紅門鎮(zhèn)北京新機(jī)場(chǎng)高速公路建設(shè)項(xiàng)目工地內(nèi)，北京林輝順達(dá)運(yùn)輸有限公司在組織工人進(jìn)行模板卸車作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生一起物體打擊事故，造成2名工人死亡。一、事故基本情況（一）工程基本情況北京市新機(jī)場(chǎng)高速公路工程，北起南五環(huán)，南至北京新機(jī)場(chǎng)，道路全長(zhǎng)27.2公里，設(shè)計(jì)時(shí)速100-120公里/每小時(shí)，為雙向八車道高速公路。發(fā)生事故為該工程第一標(biāo)段（K12+549.248至K13+808.216）：起點(diǎn)為五環(huán)內(nèi)黃亦路南，終點(diǎn)為龍海學(xué)校北側(cè)，總長(zhǎng)度為1.258公里，總造價(jià)約3.3億元。該工程為北京市重點(diǎn)工程項(xiàng)目，通過(guò)“一會(huì)三函”形式取得施工許可后，于2016年12月25日開工，計(jì)劃竣工日期為2018年4月。（二）事故相關(guān)單位情況建設(shè)單位：北京京投交通發(fā)展有限公司（以下簡(jiǎn)稱京投公司），成立于2016年8月，注冊(cè)在北京市大興區(qū)中關(guān)村科技園區(qū)大興生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)基地永大路38號(hào)6幢104-6，注冊(cè)資本58億元，法定代表人于增。主要經(jīng)營(yíng)范圍：公路、城市道路管理、養(yǎng)護(hù)、建設(shè)、運(yùn)營(yíng)、維修；資產(chǎn)管理、投資管理；設(shè)計(jì)、制作、代理、發(fā)布廣告；技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)。總承包單位：北京城建道橋建設(shè)集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱城建道橋公司），成立于1983年7月，注冊(cè)在北京市朝陽(yáng)區(qū)西大望路12號(hào)，注冊(cè)資本5億元，法定代表人姚自然。主要經(jīng)營(yíng)范圍：施工總承包；專業(yè)承包等。具有公路工程總承包壹級(jí)資質(zhì)。項(xiàng)目經(jīng)理王忠，執(zhí)行經(jīng)理黃震雷。勞務(wù)單位：北京豫龍?zhí)斐山ㄖこ逃邢薰荆ㄒ韵潞?jiǎn)稱豫龍?zhí)斐晒荆?，成立?011年11月，注冊(cè)在北京市海淀區(qū)清河安寧莊路4號(hào)9號(hào)樓229室，注冊(cè)資本1180萬(wàn)元，法定代表人樊合生。主要經(jīng)營(yíng)范圍：專業(yè)承包，勞務(wù)分包等。具有混凝土作業(yè)分包不分等級(jí)，鋼筋作業(yè)分包貳級(jí)資質(zhì)。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人陶鐵軍，實(shí)際負(fù)責(zé)人嚴(yán)泳海，生產(chǎn)負(fù)責(zé)人王連輝。監(jiān)理單位：中咨公路工程監(jiān)理咨詢有限公司，成立于2014年6月，注冊(cè)在北京市海淀區(qū)紫竹院路116號(hào)8層A座909，法定代表人李明華，注冊(cè)資本5000萬(wàn)元。主要經(jīng)營(yíng)范圍：建設(shè)工程項(xiàng)目管理；專業(yè)承包、勞務(wù)分包；經(jīng)濟(jì)貿(mào)易咨詢。具有公路工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)。總監(jiān)辦負(fù)責(zé)人張志強(qiáng)。模板供應(yīng)單位：北京東風(fēng)世景模板有限公司（以下簡(jiǎn)稱東風(fēng)世景公司），成立于2002年4月，注冊(cè)在北京市朝陽(yáng)區(qū)東壩鄉(xiāng)東風(fēng)村二條，法定代表人谷士井，注冊(cè)資本5000萬(wàn)元。主要經(jīng)營(yíng)范圍：加工、租賃模板；加工生產(chǎn)鋼結(jié)構(gòu)、各項(xiàng)龍門吊等。業(yè)務(wù)聯(lián)系人李坤。模板運(yùn)輸單位：北京林輝順達(dá)運(yùn)輸有限公司（以下簡(jiǎn)稱林輝順達(dá)公司），成立于2009年7月，注冊(cè)在北京市通州區(qū)宋莊鎮(zhèn)雙埠頭村1001號(hào)，法定代表人楊志林，注冊(cè)資本50萬(wàn)元。主要經(jīng)營(yíng)范圍：普通貨運(yùn)。車隊(duì)負(fù)責(zé)人劉泉。（三）工程承發(fā)包情況2016年12月19日，京投公司與城建道橋公司簽訂了《北京新機(jī)場(chǎng)高速公路（南五環(huán)至北京新機(jī)場(chǎng)）工程施工第1標(biāo)段合同》。2017年6月8日，根據(jù)工程需要，城建道橋公司與豫龍?zhí)斐晒竞炗喠恕秳趧?wù)分包合同》和《建設(shè)工程施工分包安全生產(chǎn)協(xié)議書》，將該工程中橋梁施工（K13+238.548-K13+840.916）的鋼筋加工及安裝、模板制作與搭設(shè)、混凝土澆筑等項(xiàng)目的勞務(wù)作業(yè)分包給豫龍?zhí)斐晒尽?017年6月，豫龍?zhí)斐晒鹃_始組織工人入場(chǎng)作業(yè)。2017年5月20日，城建道橋公司與東風(fēng)世景公司簽訂了《模板加工定作合同》，合同內(nèi)容包括：墩柱、蓋梁、承臺(tái)等鋼制模板，模板總重量為525噸，合同總金額約300萬(wàn)元。合同中約定，模板交付方式為東風(fēng)世景公司負(fù)責(zé)送貨和卸車。5月30日，該公司業(yè)務(wù)部負(fù)責(zé)人劉志懷與林輝順達(dá)公司貨車管理人劉泉分別代表公司簽訂《模板運(yùn)輸合同》，約定由林輝順達(dá)公司負(fù)責(zé)新機(jī)場(chǎng)高速一標(biāo)段工程模板的運(yùn)輸和卸車，每次運(yùn)輸費(fèi)用為4000元，其中包含卸車費(fèi)用。因帶人卸車成本較高，劉泉就找到東風(fēng)世景公司業(yè)務(wù)員李坤，要求李坤幫助協(xié)調(diào)施工項(xiàng)目勞務(wù)方組織人員和吊車進(jìn)行模板卸車作業(yè)。隨即李坤找到項(xiàng)目勞務(wù)方實(shí)際負(fù)責(zé)人嚴(yán)泳海，并與其達(dá)成口頭約定，由勞務(wù)組織人員和吊車進(jìn)行卸車作業(yè)，費(fèi)用另行結(jié)算。二、事發(fā)經(jīng)過(guò)及救援情況2017年7月12日7時(shí)許，裝有模板的貨車到達(dá)新機(jī)場(chǎng)高速一標(biāo)段現(xiàn)場(chǎng)，勞務(wù)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人嚴(yán)泳海安排生產(chǎn)負(fù)責(zé)人王連輝帶貨車稱重并要求其安排工人卸車。貨車稱重后，王連輝自行聯(lián)系吊車，并安排鋼筋班組長(zhǎng)趙自生找人卸車。隨后趙自生將卸車作業(yè)安排給了鋼筋組趙建松。之后，趙建松安排段伏堆、關(guān)建軍、柴迷申三名工人，到貨車位置負(fù)責(zé)配合吊車進(jìn)行吊裝作業(yè)。9時(shí)40分左右，貨車司機(jī)將捆綁模板的鋼絲繩解開，段伏堆（男，54歲，河北省人），關(guān)建軍（男，54歲，河北省人）將固定三塊墩柱模板兩側(cè)的金屬綁帶拆除后，二人爬到模板上方準(zhǔn)備掛鉤，模板失穩(wěn)后突然發(fā)生側(cè)滑，兩人隨之跌落，分別被兩塊模板砸壓。事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即用吊車將模板拉起，分別將關(guān)建軍、段伏堆救出，同時(shí)撥打了120電話求救，120到場(chǎng)后，確認(rèn)二人死亡。? ? ? ? ? 兩塊模板滑落情況三、事故原因及性質(zhì)事故調(diào)查組依法調(diào)取了有關(guān)單位的資質(zhì)文件和施工資料，對(duì)事故涉及的相關(guān)人員進(jìn)行了調(diào)查詢問(wèn)，聘請(qǐng)國(guó)質(zhì)（北京）建設(shè)工程檢測(cè)鑒定中心專家進(jìn)行了鑒定（2017年7月25日至2017年8月20日），認(rèn)定了事故原因及性質(zhì)。（一）直接原因工人盲目作業(yè)?經(jīng)技術(shù)鑒定得出結(jié)論，工人卸模板前，拆除了三塊模板兩側(cè)用于固定模板的金屬綁帶，由于模板中心位置設(shè)有流水槽，使模板處于不穩(wěn)定狀態(tài)，工人爬到模板頂部后，造成模板受力失穩(wěn)、傾斜、滑落、傾覆，是此次事故發(fā)生的直接原因。? ? ? ? ?卸車錢模板固定情況金屬綁帶拆除后模板滑落情況（二）間接原因1、勞動(dòng)組織不合理林輝順達(dá)公司針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)模板吊裝作業(yè)，未安排專門管理人員，造成作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失；勞務(wù)方相關(guān)管理人員，未安排有相關(guān)能力的人員配合吊裝作業(yè)，最終因現(xiàn)場(chǎng)施工人員盲目作業(yè)引發(fā)事故。2、施工安全管理不到位總包方安全管理人員未針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)模板卸車作業(yè)進(jìn)行有針對(duì)性的檢查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的隱患問(wèn)題。3、安全教育培訓(xùn)不到位總包方未按要求對(duì)工人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和考核，存在學(xué)時(shí)不足，走過(guò)場(chǎng)的情況，造成工人安全意識(shí)極其淡薄，不能認(rèn)識(shí)到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的事故隱患問(wèn)題。（三）事故性質(zhì)鑒于上述原因分析，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一起因勞動(dòng)組織不合理、安全管理不到位引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、事故責(zé)任分析及處理建議根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)刑法》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實(shí)的情況和事故原因分析，認(rèn)定下列單位和人員應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并提出如下處理建議：（一）豫龍?zhí)斐晒粳F(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)負(fù)責(zé)人王連輝在組織工人配合吊裝作業(yè)時(shí)，未安排信號(hào)指揮人員及安全監(jiān)管人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理，同時(shí)安排不具備相關(guān)能力的鋼筋班組工人配合吊裝作業(yè)，是事故發(fā)生的主要原因，負(fù)主要責(zé)任；勞務(wù)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際負(fù)責(zé)人嚴(yán)泳海在安排王連輝組織工人配合吊裝作業(yè)時(shí)，未對(duì)王連輝進(jìn)行有針對(duì)性的安全教育，是重要原因，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。由區(qū)公安分局對(duì)上述二人立案?jìng)刹?。（二）林輝順達(dá)公司在組織工人進(jìn)行模板卸車作業(yè)過(guò)程中，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，造成現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失。該公司的以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十條的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定，擬對(duì)該單位處以34萬(wàn)元罰款的行政處罰。（三）城建道橋公司作為該工程施工總承包單位，未按照法律法規(guī)要求對(duì)工人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和考核，存在教育培訓(xùn)學(xué)時(shí)不足，走過(guò)場(chǎng)的問(wèn)題，造成工人自身安全意識(shí)淡薄。該單位的以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第二款的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定，擬對(duì)該單位處以21萬(wàn)元罰款的行政處罰。（四）王忠、黃震雷作為城建道橋公司項(xiàng)目經(jīng)理和項(xiàng)目執(zhí)行經(jīng)理，未針對(duì)模板卸車作業(yè)組織有效的安全檢查，造成作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失；未能發(fā)現(xiàn)和消除教育培訓(xùn)不到位的問(wèn)題，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。調(diào)查組責(zé)成城建道橋公司依照本公司規(guī)定對(duì)上述人員進(jìn)行嚴(yán)肅處理。城建道橋公司擬對(duì)項(xiàng)目經(jīng)理王忠給予行政記大過(guò)處分，撤銷黃震雷項(xiàng)目執(zhí)行經(jīng)理職務(wù)，并給予行政記過(guò)處分。五、事故防范和整改措施事故調(diào)查組針對(duì)該起事故暴露出的問(wèn)題，對(duì)相關(guān)單位提出如下整改建議措施：（一）林輝順達(dá)公司要根據(jù)本單位生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)實(shí)際情況，制定有針對(duì)性地模板吊裝方案和安全管理制度，明確吊裝現(xiàn)場(chǎng)安全管理職責(zé)和要求，強(qiáng)化對(duì)勞務(wù)人員的安全交底工作，切實(shí)提高工人安全意識(shí)，避免出現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失。（二）豫龍?zhí)斐晒疽獓?yán)格履行施工作業(yè)的審批制度，杜絕出現(xiàn)勞務(wù)單位私自組織人員進(jìn)行作業(yè)的情況。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)本單位施工作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)管理，針對(duì)危險(xiǎn)性較大的施工作業(yè)內(nèi)容，應(yīng)配備專人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，強(qiáng)化施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理。（三）城建道橋公司要加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)、安全交底等工作，同時(shí)督促勞務(wù)單位落實(shí)對(duì)工人的教育培訓(xùn)和交底。強(qiáng)化施工作業(yè)審批制度落實(shí)，加強(qiáng)與施工各方的溝通和協(xié)調(diào)，確保第一時(shí)間能夠介入施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理。（四）中咨公路工程監(jiān)理咨詢有限公司要加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)理工作，重點(diǎn)強(qiáng)化對(duì)工人教育培訓(xùn)、安全交底和施工方案的審查審核工作，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查，針對(duì)危險(xiǎn)性較大的施工作業(yè)，提出具體要求，做好現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)理工作。