巴中經(jīng)開(kāi)區(qū)“10·22”觸電一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2020年10月22日14時(shí)30分左右，巴中市經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)佳瑞配方肥廠發(fā)生觸電一般生產(chǎn)安全事故，該廠機(jī)電維修工黃春生在從事電焊機(jī)一次線接頭作業(yè)時(shí)發(fā)生觸電，經(jīng)120急救醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效死亡，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失45萬(wàn)元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定和市政府授權(quán)，2020年11月6日，成立了由市應(yīng)急管理局副局長(zhǎng)馬再興為組長(zhǎng)，市應(yīng)急管理局和巴中經(jīng)開(kāi)區(qū)相關(guān)職能部門的相關(guān)人員為成員的巴中經(jīng)開(kāi)區(qū)“10·22”一般觸電事故調(diào)查組，共同開(kāi)展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露的突出問(wèn)題，提出了事故相關(guān)防范及整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、事故單位及人員基本情況（一）事故單位情況。巴中市經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)佳瑞配方肥廠（以下簡(jiǎn)稱佳瑞配方肥廠），企業(yè)類型：普通合伙企業(yè)；主要經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：四川省巴中市經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)興文鎮(zhèn)石筍村二組；執(zhí)行事務(wù)合伙人：孫忠文；成立日期：2006年10月26日；合伙期限：2006年10月26日至長(zhǎng)期；經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)銷售配方肥、生物有機(jī)肥；銷售其他化肥（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：1511900******221U。事故當(dāng)天現(xiàn)場(chǎng)人員情況。事發(fā)當(dāng)天佳瑞配方肥廠處于生產(chǎn)狀態(tài)，一線人員共6人，其中付紹黨、劉叢林、彭兵章、李樹(shù)孝、劉積泉為當(dāng)班工人，正常上班生產(chǎn)配方肥。黃春生負(fù)責(zé)該廠機(jī)器設(shè)備、電力線路故障排除和維修維護(hù)，事故發(fā)生時(shí)正在從事配方肥生產(chǎn)線維修工作。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2020年10月22日14時(shí)30分左右，佳瑞配方肥廠機(jī)電維修工黃春生從事電焊機(jī)一次線接頭作業(yè)時(shí)發(fā)生觸電，經(jīng)120急救醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。三、事故報(bào)告處置救援及傷亡情況（一）報(bào)告及救援情況。事故發(fā)生后，劉叢林馬上撥打120急救電話，付紹黨向佳瑞配方肥廠負(fù)責(zé)人孫忠文電話報(bào)告黃春生發(fā)生觸電處于昏迷狀態(tài)。14時(shí)50分左右，120急救車到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)生對(duì)黃春生做了幾分鐘搶救后，宣布經(jīng)搶救無(wú)效死亡。14時(shí)56分，付紹黨向110報(bào)警，期間孫忠文到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，將事故情況報(bào)告了巴中經(jīng)開(kāi)區(qū)管委會(huì)相關(guān)部門。15時(shí)10分，巴中市公安局經(jīng)開(kāi)區(qū)分局刑警大隊(duì)、時(shí)新派出所接報(bào)后趕赴現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)調(diào)查勘驗(yàn)排除黃春生觸電致死事故為刑事案件。佳瑞配方肥廠隨即組織成立事故善后處理小組，通過(guò)與死者家屬協(xié)商，達(dá)成了善后賠償協(xié)議。（二）死亡人員情況。黃春生，男，48歲，漢族，系佳瑞配方肥廠機(jī)電維修人員，家住巴中市巴州區(qū)西華街8號(hào)，身份證號(hào)碼：513027********3139。四、事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)及技術(shù)分析情況2020年10月22日15時(shí)10分至15時(shí)46分，巴中市公安局經(jīng)開(kāi)區(qū)分局刑警大隊(duì)教導(dǎo)員李記、民警康虔、時(shí)新派出所副所長(zhǎng)王英旭對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘驗(yàn)。（一）事故現(xiàn)場(chǎng)情況?，F(xiàn)場(chǎng)位于佳瑞配方肥廠，東面為巴中經(jīng)開(kāi)區(qū)四川關(guān)家建設(shè)股份有限公司項(xiàng)目工地，南面為巴中經(jīng)開(kāi)區(qū)法制公園，西面為巴中經(jīng)開(kāi)區(qū)時(shí)新街道辦事處辦公樓，北面臨棗清路。通過(guò)大門進(jìn)入廠內(nèi)，在廠內(nèi)中間水泥地面發(fā)現(xiàn)一具男尸，尸體頭朝西腳朝東，上著淺黃色外套和黑色T恤，下穿黑色牛仔褲，尸體右手食指、中指中部發(fā)現(xiàn)觸電焦黃狀痕跡。進(jìn)入生產(chǎn)車間，發(fā)現(xiàn)電纜線一端內(nèi)的銅線呈黑色燒焦?fàn)顟B(tài)。生產(chǎn)車間內(nèi)的電源分閘和總閘呈關(guān)閉狀態(tài)。（二）當(dāng)事人回憶和指認(rèn)情況。經(jīng)佳瑞配方肥廠保管員付紹黨、生產(chǎn)工人劉叢林、彭兵章、李樹(shù)孝、劉積泉等人員的陳述和指認(rèn)，2020年10月22日，佳瑞配方肥廠正常上班生產(chǎn)配方肥。午餐后繼續(xù)生產(chǎn)時(shí)，發(fā)生成品傳輸帶不能正常運(yùn)行，13時(shí)左右，該廠機(jī)電維修工黃xx對(duì)傳輸帶進(jìn)行了檢查，發(fā)現(xiàn)傳輸帶電機(jī)基礎(chǔ)工字鋼局部損壞螺栓脫落，就對(duì)傳輸帶電機(jī)基礎(chǔ)工字鋼用電焊機(jī)進(jìn)行裂縫焊接。（見(jiàn)圖一）? ? ? ? ?圖一持續(xù)焊接半個(gè)多小時(shí)后，電焊機(jī)的電線（一次線，電壓380V，2×6電纜，中間接頭1處）中間接頭脫落斷電（見(jiàn)圖二），黃xx說(shuō)傳輸帶基本可以用了，但還差幾點(diǎn)焊，等把電焊機(jī)的電線接好后再焊接，其他工人遂啟動(dòng)生產(chǎn)線繼續(xù)生產(chǎn)配方肥。黃xx獨(dú)自在篩選冷卻筒下方空地搭接電焊機(jī)電線。（見(jiàn)圖三）圖二圖三14時(shí)30分左右，李樹(shù)孝去收傳輸帶掉落的原料，發(fā)現(xiàn)黃xx仰面倒在地上，叫喊無(wú)應(yīng)答，聽(tīng)到李樹(shù)孝的喊聲，彭兵章和劉積泉迅速把電源分閘關(guān)了，劉叢林馬上把電源總閘關(guān)了，然后幾個(gè)人把黃xx抬到外面空壩子，黃xx臉色烏青，劉叢林馬上打了120急救電話。120急救車到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)生對(duì)黃xx做了幾分鐘搶救后，宣布黃春生死亡。（三）事故原因分析。巴中市應(yīng)急管理局邀請(qǐng)電力專家羅義明、李文洪、韓科學(xué)等三人組成專家組，對(duì)“10·22”觸電一般生產(chǎn)安全事故提供安全生產(chǎn)專家會(huì)診、技術(shù)分析咨詢服務(wù)。2020年10月23日、11月12日，專家組會(huì)同巴中市應(yīng)急管理局執(zhí)法人員杜海、李飛，在佳瑞配方肥廠負(fù)責(zé)人孫忠文、保管員付紹黨的陪同下，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)行了實(shí)地勘驗(yàn)。（見(jiàn)下圖）從事電焊機(jī)一次線中間接頭作業(yè)，有兩種方式。一是停電作業(yè)，空開(kāi)后只帶電焊機(jī)負(fù)荷，無(wú)其他用電設(shè)備，作業(yè)前把電焊機(jī)電源空開(kāi)拉開(kāi)，做好驗(yàn)電、接地、懸掛標(biāo)示牌等措施后開(kāi)始作業(yè)，是最恰當(dāng)最安全的方式；二是帶電作業(yè)，空開(kāi)在“合閘”位置，電焊機(jī)一次線路帶電，人員戴絕緣手套、穿絕緣靴、戴護(hù)目鏡，使用絕緣鉗導(dǎo)線絞接好后，再采取絕緣膠布包扎，是人身觸電風(fēng)險(xiǎn)高的方式?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)最恰當(dāng)最安全的停電方式未采用，而采用人身觸電風(fēng)險(xiǎn)高的帶電作業(yè)方式，又未采取必要的帶電作業(yè)安全措施，違規(guī)作業(yè)導(dǎo)致發(fā)生觸電，現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境惡劣，搶救不及時(shí)，導(dǎo)致觸電人身死亡事故。綜合原因分析如下：1.未執(zhí)行《用電安全導(dǎo)則》（GB/T13869-2017）5.2.1“用電產(chǎn)品因停電或故障等情況而停止運(yùn)行時(shí)，應(yīng)及時(shí)切斷電源。在查明原因、排除故障，并確認(rèn)恢復(fù)正常后才能接通電源”的規(guī)定。2.未執(zhí)行《用電安全導(dǎo)則》（GB/T13869-2017）第六條“用電產(chǎn)品的測(cè)試及維修應(yīng)根據(jù)情況采取全部停電、部分停電和不停電3種方式，并設(shè)置安全警示標(biāo)志及采取相應(yīng)的安全措施，并由專業(yè)人員進(jìn)行，非專業(yè)人員不得從事電氣設(shè)備和電氣裝置的維修”。經(jīng)詢問(wèn)：帶電作業(yè)人員未戴絕緣手套，未穿絕緣靴，未戴護(hù)目鏡；帶電作業(yè)人員穿膠底布鞋，未使用絕緣工具，現(xiàn)場(chǎng)使用的安全工器具（鋼絲鉗、螺絲刀、自制電工刀、黑膠布4種）部分不合格，種類不齊，不滿足帶電作業(yè)人員對(duì)地保持絕緣的要求。（見(jiàn)圖四、圖五）圖四圖五? ? ? ?3.作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境惡劣，不適宜單人帶電作業(yè)安全要求。廠區(qū)地面十分潮濕；照明不足，有照明燈白天未開(kāi)燈，配料堆高度超過(guò)1.7米，作業(yè)點(diǎn)自然采光也被配料包遮擋。? ? ? ?4.未執(zhí)行《低壓配電設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB 50054-2011）“5.2.18 TT系統(tǒng)中，配電線路的間接接觸防護(hù)的保護(hù)電器應(yīng)采用剩余電流動(dòng)作保護(hù)電器或過(guò)電流保護(hù)電器。”作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)施工使用的電焊機(jī)電源空開(kāi)，未按規(guī)定安裝剩余電流動(dòng)作保護(hù)裝置（漏電保護(hù)器），發(fā)生觸電（漏電）時(shí)不能自動(dòng)斷電。（見(jiàn)圖六）圖六? ? ? ?5.未執(zhí)行《電力安全工作規(guī)程》（配電部分）附錄P(資料性附錄）緊急救護(hù)法，該廠無(wú)人員觸電急救能力，觸電人員脫離電源后，未按P2觸電急救要求及時(shí)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)觸電急救。現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)時(shí)天氣晴好，光照充足，以上勘驗(yàn)是在自然光下進(jìn)行的。? ? ? （一）直接原因。? ? ? ?1.機(jī)電維修工黃春生違反《用電安全導(dǎo)則》（GB/T13869-2017）不停電維修作業(yè)；在帶電作業(yè)時(shí)不采取相應(yīng)的安全措施，未戴絕緣手套，未穿絕緣靴，未戴護(hù)目鏡；現(xiàn)場(chǎng)使用的安全工器具部分不合格，種類不齊，不滿足帶電作業(yè)人員對(duì)地保持絕緣的要求。? ? ? ?2.佳瑞配方肥廠未嚴(yán)格執(zhí)行《低壓配電設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB 50054-2011）要求，在TT系統(tǒng)中，配電線路的間接接觸防護(hù)的保護(hù)電器未采用剩余電流動(dòng)作保護(hù)電器。? ? ? （二）間接原因。? ? ? ?佳瑞配方肥廠安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理制度、安全管理機(jī)構(gòu)不健全，未配備專職安全管理人員，安全投入不足，現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)條件差，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素缺乏足夠的認(rèn)知，對(duì)電力特種作業(yè)人員黃春生缺乏必要的安全教育培訓(xùn)，未有效教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。? ? ? ?（三）事故性質(zhì)。? ? ? ? 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，巴中經(jīng)開(kāi)區(qū)“10·22”一般觸電事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。? ? ? ?六、事故責(zé)任的認(rèn)定和處理建議? ? ?（一）對(duì)相關(guān)責(zé)任人員的處理建議。? ? ? ?1.黃xx，男，48歲，漢族，生前系佳瑞配方肥廠機(jī)電維修人員，未按照《用電安全導(dǎo)則》（GB/T13869-2017）相關(guān)要求，在未采取針對(duì)性安全措施情況下進(jìn)行電焊機(jī)一次線中間接頭帶電搭接作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，負(fù)此次事故的主要責(zé)任。鑒于黃xx在事故中死亡，建議不予追究相應(yīng)責(zé)任。? ? ? ? 2.孫忠文，男，56歲，中共黨員，佳瑞配方肥廠負(fù)責(zé)人，公司安全生產(chǎn)管理責(zé)任制度不健全，落實(shí)不到位；未認(rèn)真檢查安全生產(chǎn)工作和及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）（四）（五）項(xiàng)之規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生安全生產(chǎn)事故，負(fù)本次事故的主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由巴中市應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定給予行政處罰。? ? ? ?（二）對(duì)責(zé)任單位的處理建議。? ? ? ? ?佳瑞配方肥廠未認(rèn)真落實(shí)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定的企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理制度、安全管理機(jī)構(gòu)不健全，安全管理人員不落實(shí)，安全投入不足，對(duì)廠區(qū)安全設(shè)備（電焊機(jī)電源空氣開(kāi)關(guān)）的安裝、使用不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品（絕緣手套、絕緣靴、護(hù)目鏡），對(duì)黃春生等作業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育不力，現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)條件差，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故造成1人死亡，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條、第二十條第一款、第三十三條第一款、第四十二條的規(guī)定，是本次事故主體責(zé)任單位。建議由巴中市應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定給予行政處罰。? ? ? ? ? 七、事故防范措施建議? ? ? ?（一）全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。? ? ? ? 一是切實(shí)加大安全投入。要全面完善廠房設(shè)施和設(shè)備，配置施工電源漏電保護(hù)器，配齊安全工器具，進(jìn)行廠房配電線路改造，解決地面潮濕、照明不足等問(wèn)題，滿足《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)條件，改善現(xiàn)場(chǎng)人員作業(yè)環(huán)境。二是建立完善安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)和人員。要按規(guī)定建立安全管理機(jī)構(gòu)和配齊配強(qiáng)安全管理人員，建立完善安全管理制度，強(qiáng)化管理人員及員工遵章辦事、照規(guī)操作的安全意識(shí)。三是嚴(yán)厲打擊安全生產(chǎn)違法行為。要常態(tài)化開(kāi)展反“三違”專項(xiàng)整治，認(rèn)真組織梳理各崗位、各環(huán)節(jié)操作中存在的“三違”行為，嚴(yán)肅處理各類習(xí)慣性的違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律等行為，嚴(yán)格一線監(jiān)管，消除產(chǎn)生僥幸心理的條件。? ? ? ?強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理。? ? ? ?嚴(yán)格高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)管控，逗硬執(zhí)行有關(guān)安全規(guī)程、制度，合理組織力量，避免高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)無(wú)監(jiān)護(hù)和配合情況下單人作業(yè)。加強(qiáng)作業(yè)人員管理，聘用持特種作業(yè)證和技能合格的電工、焊工等特種作業(yè)人員，加強(qiáng)人員安全技能和應(yīng)急能力培訓(xùn)，考試、考核合格后方能上崗。? ? ? ? ?加強(qiáng)安全生產(chǎn)宣傳教育培訓(xùn)。? ? ? ? ?加強(qiáng)企業(yè)負(fù)責(zé)人的安全教育培訓(xùn)工作，著力提高他們對(duì)安全生產(chǎn)方針的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)安全生產(chǎn)責(zé)任感，促使他們關(guān)心重視安全生產(chǎn)，積極參與安全管理工作。對(duì)企業(yè)員工的安全教育培訓(xùn)要全面、全員、全過(guò)程的覆蓋所有人員，切實(shí)提高全員的安全意識(shí)和技能水平。經(jīng)開(kāi)區(qū)“10·22”?一般觸電生產(chǎn)安全事故調(diào)查組2021年1月29日