吉林省中奧能源電力工程有限公司“7.12”較大坍塌事故調(diào)查報告???? ? ? ? ? 2019年7月12日4時許，位于長春市凈月經(jīng)濟開發(fā)區(qū)天澤大路與金棕櫚街交匯處，吉林省中奧能源電力工程有限公司在組織電線路工程施工過程中，發(fā)生一起較大坍塌事故，造成現(xiàn)場5名工人被埋，其中3人死亡，2人受傷，事故造成直接經(jīng)濟損失約450萬元人民幣?！　∈鹿拾l(fā)生后，省、市領(lǐng)導(dǎo)高度重視并作出重要批示，要求科學(xué)施救，全力救治傷者，做好死者家屬安撫和善后工作，迅速查明事故原因，舉一反三，進一步壓實安全生產(chǎn)工作責(zé)任，確保人民群眾生命財產(chǎn)安全，堅決杜絕類似事故再次發(fā)生?！　∫罁?jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）有關(guān)法律法規(guī)，由長春市人民政府組成調(diào)查組調(diào)查處理。經(jīng)長春市人民政府批準同意成立了由長春市應(yīng)急管理局為組長單位，市紀委監(jiān)委、凈月開發(fā)區(qū)管委會、市發(fā)改委、市公安局、市工會組成的事故調(diào)查組，并聘請專家開展事故調(diào)查處理工作?！　∈鹿收{(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證和分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，分析了事故暴露出的突出問題和教訓(xùn)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施、建議。　　一、事故發(fā)生單位及有關(guān)情況　　（一）工程項目基本概況　　吉林省中奧能源電力工程有限公司與長春嘉盛房地產(chǎn)開發(fā)有限公司于2011年4月30日簽訂了《凈月上城供配電工程承包合同》（項目竣工日期暫定2016年11月30日）。工程地點：凈月經(jīng)濟開發(fā)區(qū)王家屯用地以東、規(guī)劃凈月甲一路以南、長雙公路西側(cè)水域以西、水系綠化帶以北。工程內(nèi)容：凈月上城項目高低壓供配電工程。承包范圍：高壓：為小區(qū)1個開閉所引入1路滿足使用需求的10KV的高壓電源，并分配至項目內(nèi)A、B兩個地塊的箱式變壓器及環(huán)網(wǎng)柜。低壓：箱式變電站敷設(shè)低壓電纜至各用電點的TT接箱，并壓接?！　。ǘ┦┕挝换厩闆r　　吉林省中奧能源電力工程有限公司，營業(yè)執(zhí)照注冊號91220107776579339T；成立時間2005年12月05日；營業(yè)期限2005年12月05日至2035年12月05日止；該公司注冊地位于高新開發(fā)區(qū)光谷大街1188號；法定代表人李延；注冊資本壹仟貳佰萬元。《承裝（修、試）電力設(shè)施許可證》有效期2018年5月24日至2024年5月23日；許可證編號2-2-01022-2006；住所長春市高新開發(fā)區(qū)光谷大街1188號；許可類別和等級：承裝類三級、承修類三級。公司主要經(jīng)營范圍為承擔(dān)110千伏以下輸電、供電、受電電力設(shè)備的安裝及110千伏以下輸供電、受電電力設(shè)備的新產(chǎn)品開發(fā)和制作。　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援情況　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過　　2019年7月初，吉林省中奧能源電力工程有限公司副總經(jīng)理馬天權(quán)得知長春市凈月經(jīng)濟開發(fā)區(qū)要新修建道路勁松街，與凈月上城供配電工程路徑交叉，考慮到道路建成后會影響到未來工程施工成本，增加施工困難，馬天權(quán)在工程還未辦理城市道路挖掘?qū)徟?，未到供電公司報備，無正式施工圖紙的情況下，告訴公司總經(jīng)理趙孟達，工程急需在穿過新建道路段搶先施工。趙孟達遂安排周峰為項目負責(zé)人，在未編制施工組織設(shè)計、施工方案和安全技術(shù)措施，未告知建設(shè)單位長春嘉盛房地產(chǎn)開發(fā)有限公司，未取得建設(shè)單位同意的情況下，吉林省中奧能源電力工程有限公司（無設(shè)計資質(zhì)）自行出了臨時設(shè)計圖，圖紙設(shè)計基坑深度為1.5米。周峰找來施工工長苗子國，苗子國雇7名工人，鉤機一臺（帶司機），于2019年7月5日擅自施工?！　∈┕て陂g，長春市凈月開發(fā)區(qū)市容環(huán)境衛(wèi)生管理局永興街道執(zhí)法中隊工作人員在7月7日日常巡查時，發(fā)現(xiàn)該施工現(xiàn)場無圍擋且無審批手續(xù)，當場扣押了施工鉤機鑰匙，口頭要求施工方立即停工補辦相關(guān)手續(xù)。7月9日晚，長春市凈月開發(fā)區(qū)市容環(huán)境衛(wèi)生管理局帶領(lǐng)機動大隊、永興街道執(zhí)法中隊開展日常聯(lián)合執(zhí)法時，發(fā)現(xiàn)該施工現(xiàn)場仍在違規(guī)施工，當場對現(xiàn)場施工鉤機做出暫扣處理，口頭要求施工方立即停工補辦相關(guān)手續(xù)，并將該鉤機拉至長春市凈月開發(fā)區(qū)市容環(huán)境衛(wèi)生管理局車場停放。此次執(zhí)法情況均以圖片及文字形式上傳到區(qū)市容環(huán)境衛(wèi)生管理局的工作群中。7月10日上午10時許，長春市凈月開發(fā)區(qū)市容環(huán)境衛(wèi)生管理局局長曹陽給永興中隊中隊長李弘旸打電話，稱如果施工現(xiàn)場圍擋符合規(guī)定了可以將鉤機返還，但沒有手續(xù)不能施工。李弘旸接到電話后，多次派人到施工現(xiàn)場查看，至晚上8時許，施工現(xiàn)場圍擋合格，但施工方仍未提供施工手續(xù)。7月11日9時許，施工方給李弘旸打電話請求返還鉤機，李弘旸同意在未辦理任何手續(xù)的情況下讓施工方自行前往區(qū)市容局車場提取。　　2019年7月11日10時許，苗子國給出差在外的周峰打電話說由于新修道路路面標高過低，還需將鋪設(shè)電纜的基坑深挖一米，周峰讓其自行決定。2019年7月12日3時許，苗子國在已連續(xù)降雨的情況下，使用執(zhí)法中隊返還的鉤機冒雨作業(yè)對基坑深挖1米（事故發(fā)生后經(jīng)專家現(xiàn)場勘驗基坑深度為3.2米），并指揮7名施工人員進行放管、排管作業(yè)，在施工過程中，未對基坑邊坡采取任何安全技術(shù)措施(放坡或者支護),導(dǎo)致基坑土方發(fā)生坍塌,造成5人被埋壓,其中3人死亡，2人受輕傷?！　。ǘ┦鹿蕬?yīng)急救援處置情況　　事故發(fā)生后，施工現(xiàn)場挖掘機司機孫洪濤撥打了110、119和120急救電話，4點10分消防救援人員到達現(xiàn)場開展救援。接報后，市政府領(lǐng)導(dǎo)，市應(yīng)急局、屬地政府和市政府相關(guān)部門主要負責(zé)人立即到達事故現(xiàn)場，迅速啟動應(yīng)急救援預(yù)案，組織公安、建委、衛(wèi)健委、消防等相關(guān)部門全力搶救被困人員。4時54分，消防救援人員成功救出2名輕微傷施工人員。6時50分救出2名施工人員，無生命體征。7時8分救出最后1名施工人員，無生命體征。7時10分現(xiàn)場搜救結(jié)束。8時50分，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)護人員確認3名施工人員死亡。　　三、事故傷亡人員和直接經(jīng)濟損失　　事故造成2人受傷，3人死亡，直接經(jīng)濟損失約450萬元?！　。ㄒ唬﹤咔闆r　　1.楊先國，男，漢，1963年6月9日出生，現(xiàn)年56歲（身份證號22012119630609603X），住址：吉林省榆樹人?，F(xiàn)已出院?！　?.徐玉坤，男，漢，1979年4月7日出生，現(xiàn)年39歲（身份證號220102197904075912），住址：吉林省長春市人?，F(xiàn)已出院?！　。ǘ┧劳鋈藛T　　1.楊青保，男，漢，1960年9月21日出生，現(xiàn)年58歲（身份證號220121196009214917），住址：吉林省榆樹市新立鎮(zhèn)梨樹村小南屯12組?！　?.張民，男，漢，1960年11月22日出生，現(xiàn)年58歲（身份證號220121196011224559），住址：吉林省榆樹市土橋鎮(zhèn)街道1組?！　?.苗子國，漢，1978年8月10日出生，現(xiàn)年40歲（身份證號222304197808102111），住址：吉林省大安市樂勝街永安村腰立順召屯?！　。ㄈ┲苯咏?jīng)濟損失　　事故直接經(jīng)濟損失：約450萬元人民幣?！　∷摹⑹鹿拾l(fā)生原因和事故性質(zhì)　?。ㄒ唬┲苯釉颍骸　〖质≈袏W能源電力工程有限公司配電管線基坑施工過程中違反了《電力建設(shè)安全工作規(guī)程 第2部分：電力線路》（DL5009.2－2013）5.1.11的規(guī)定“除掏挖樁基礎(chǔ)外，不用擋土板挖土?xí)r，坑壁應(yīng)留有適當坡度”。在該項目基坑施工過程中，沒有進行防護或者放坡，致使基坑側(cè)壁（素填土、垂直開挖）處于不穩(wěn)定狀態(tài)，當土體抗剪能力不足時，發(fā)生坍塌?！　。ǘ╅g接原因：　　吉林省中奧能源電力工程有限公司：　　1.非法施工。該工程在未辦理城市道路挖掘?qū)徟?，未到供電公司報備，無正式施工圖紙，未告知建設(shè)單位的情況下，為搭修路便車、節(jié)省成本，冒然開工?！　?.未按正規(guī)程序組織施工。未編制施工組織設(shè)計、施工方案和安全技術(shù)措施并告知建設(shè)單位，致使整個施工無依據(jù)，盲目施工；未按臨時圖紙要求施工，改變挖深時，不采取安全技術(shù)措施，埋下事故隱患；未向作業(yè)人員進行安全技術(shù)交底，如實告知作業(yè)場所可能存在的風(fēng)險因素、防范措施、應(yīng)急處置方案，致使作業(yè)人員無章可循，應(yīng)急處置不當?！　?.未按照相關(guān)規(guī)定組織安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作。指派無資質(zhì)、未經(jīng)培訓(xùn)合格的人員擔(dān)任項目負責(zé)人，致使項目管理混亂，事故發(fā)生時出差脫崗，不在現(xiàn)場，無人指揮事故救援；新入場工人未經(jīng)過三級安全教育，安全意識淡薄?！　?.未組織施工現(xiàn)場安全檢查和隱患排查治理。單位的安監(jiān)部沒有對施工現(xiàn)場安全檢查和隱患排查；項目負責(zé)人兼現(xiàn)場安全員出差脫崗，當施工現(xiàn)場未按臨時圖紙施工改變挖深，出現(xiàn)重大安全隱患時，無人現(xiàn)場監(jiān)督，不能及時發(fā)現(xiàn)隱患并制止?！　￠L春市凈月開發(fā)區(qū)市容環(huán)境衛(wèi)生管理局：　　長春市凈月開發(fā)區(qū)市容環(huán)境衛(wèi)生管理局對檢查中發(fā)現(xiàn)的中奧公司非法電力線路放管、排管作業(yè)問題未能予以有效制止，對事故發(fā)生負有監(jiān)管責(zé)任。　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)：　　經(jīng)事故調(diào)查組認定：“7.12”吉林省中奧能源電力工程有限公司坍塌事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故?！　∥?、事故責(zé)任的認定以及對事故責(zé)任人員和單位的處理建議　?。ㄒ唬ζ髽I(yè)責(zé)任人員的處理建議　　1.苗子國，吉林省中奧能源電力工程有限公司施工工長，負責(zé)工地施工的組織和指揮工作。施工前沒有向作業(yè)人員進行安全技術(shù)交底，違反了《電力建設(shè)工程施工安全監(jiān)督管理辦法》（國家發(fā)改委第28號令）第二十五條第二款的規(guī)定；違章指揮，沒有按臨時圖紙施工，挖深增加后，基坑側(cè)壁不采用擋土板挖土?xí)r，也未留有符合要求的坡度，不符合《電力建設(shè)安全工作規(guī)程 第2部分：電力線路》（DL5009.2－2013）5.1.11的規(guī)定。在事故中負主要責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，免于追究其責(zé)任。　　2.周峰，吉林省中奧能源電力工程有限公司項目負責(zé)人兼工地安全員，負責(zé)工程項目全面工作。未經(jīng)培訓(xùn)合格，無證上崗。未組織編寫施工組織設(shè)計和施工方案；施工時未現(xiàn)場監(jiān)督；工長苗子國告知其要增加挖深時，未予制止，未組織編寫落實安全技術(shù)措施；對施工現(xiàn)場的違規(guī)違章行為未予查處；未對施工人員進行項目部進場安全教育。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）、（五）、（六）項，在事故中負主要責(zé)任，涉嫌刑事犯罪，建議由司法機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。　　3.趙孟達，吉林省中奧能源電力工程有限公司總經(jīng)理，主持公司全面工作，對安全工作負責(zé)。安排未經(jīng)培訓(xùn)合格，無證人員擔(dān)任項目負責(zé)人；未安排現(xiàn)場工程師或技術(shù)員、專職安全員等，安全生產(chǎn)投入不足；對該項目沒辦理相關(guān)手續(xù)，未告知建設(shè)單位，無正式施工圖等不具備開工條件的情況未予審核；對該項目未組織編寫施工組織設(shè)計和施工方案的情況未督促檢查；對本單位安全施工檢查、安全教育培訓(xùn)、安全施工措施編制和交底等各項規(guī)章制度落實情況檢查不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（三）、（四）、（五）項。在本次事故中負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。涉嫌刑事犯罪，建議由司法機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。　　4.馬天權(quán)，吉林省中奧能源電力工程有限公司副總經(jīng)理，負責(zé)對外簽合同、辦手續(xù)等外聯(lián)工作。明知該工程在未辦理城市道路挖掘?qū)徟?，未到供電公司報備，無正式施工圖紙，催促單位施工；未向建設(shè)單位報施工組織設(shè)計、施工方案，取得建設(shè)單位同意。沒有履行職責(zé)，對事故發(fā)生負間接責(zé)任，根據(jù)該公司《獎懲實施細則》，建議對馬天權(quán)撤銷其吉林省中奧能源電力工程有限公司副總經(jīng)理職務(wù)，并按照規(guī)定給予經(jīng)濟處罰?！　。ǘφ毮懿块T責(zé)任人員處理建議　　1.李弘旸，男，中共黨員，現(xiàn)任長春市凈月開發(fā)區(qū)市容環(huán)境衛(wèi)生管理局永興街道執(zhí)法中隊隊長，負責(zé)轄區(qū)內(nèi)違規(guī)挖掘道路、施工占道、傾倒污水和垃圾、破壞路燈等破壞市容環(huán)境行為的日常監(jiān)督管理工作。李弘旸作為執(zhí)法中隊隊長，在未填寫返還清單的情況下將鉤機返還，應(yīng)負直接責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五條、《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第六條規(guī)定，建議給予政務(wù)警告處分?！　?.曹陽，男，中共黨員，現(xiàn)任長春市凈月開發(fā)區(qū)市容環(huán)境衛(wèi)生管理局局長，負責(zé)區(qū)市容局全面工作，領(lǐng)導(dǎo)執(zhí)法中隊的業(yè)務(wù)工作。曹陽作為市容局局長，對執(zhí)法中隊單人執(zhí)法問題失察失管，對執(zhí)法中隊執(zhí)法不規(guī)范問題未予以及時發(fā)現(xiàn)和糾正，應(yīng)負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五條、《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第六條規(guī)定，建議給予政務(wù)警告處分?！　?.長春市凈月開發(fā)區(qū)永興街道黨工委書記黃天柱，辦事處主任李曉宇、副主任張磊，對轄區(qū)執(zhí)法中隊暫扣鉤機后對企業(yè)施工現(xiàn)場監(jiān)督不力，情節(jié)輕微，擬對張磊誡勉談話，對黃天柱、李曉宇予以批評教育，并責(zé)令以上三人向凈月開發(fā)區(qū)管理委員會作出書面檢查?！　。ㄈω?zé)任單位的處理建議　　吉林省中奧能源電力工程有限公司，在此工程項目施工中，未編制施工組織設(shè)計、施工方案和安全技術(shù)措施并告知建設(shè)單位，未向作業(yè)人員進行安全技術(shù)交底；未組織施工現(xiàn)場安全檢查和隱患排查治理；項目負責(zé)人未經(jīng)培訓(xùn)合格后持證上崗，新入場人員未經(jīng)過三級教育。違反了《電力建設(shè)工程施工安全監(jiān)督管理辦法》（國家發(fā)改委第28號令）第二十五條、第二十六條、第三十條的規(guī)定。對事故發(fā)生負有責(zé)任，建議由長春市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項之規(guī)定，對其給予罰款的行政處罰；依據(jù)《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒實施辦法》（安監(jiān)總辦[2017]49號）第二條第（一）項規(guī)定，將其納入聯(lián)合懲戒對象。　　六、事故防范措施和建議　　1.吉林省中奧能源電力工程有限公司要嚴格按照有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度的要求，按正規(guī)程序合法施工；加強落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，尤其落實施工方案、安全技術(shù)措施的編制、審批、實施的崗位責(zé)任；加強項目管理班子的人員配備和技術(shù)保障，保證安全生產(chǎn)投入；開展對施工現(xiàn)場定期安全檢查，及時消除事故隱患；加強對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)?！　?.長春市凈月高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)永興街道辦事處要建立完善監(jiān)管工作機制，對本轄區(qū)內(nèi)各類生產(chǎn)經(jīng)營活動實施屬地監(jiān)管，切實加強安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導(dǎo)，細化街道辦事處內(nèi)設(shè)部門安全生產(chǎn)工作職責(zé)；要對區(qū)域內(nèi)各類道路開挖施工進行全覆蓋檢查，及時制止各類未經(jīng)審批的違法、違規(guī)施工行為，并及時向相關(guān)行管部門通報，采取措施開展聯(lián)合治理，防范事故發(fā)生?！　?.長春市凈月高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)市容環(huán)境衛(wèi)生管理局，要從安全生產(chǎn)工作角度，進一步加大對各類道路開挖施工的監(jiān)管，嚴查道路開挖手續(xù)，嚴管違法開挖行為；要制定切實可行的巡查計劃，加強執(zhí)法人員安全監(jiān)管專業(yè)知識技能培訓(xùn)；要嚴格執(zhí)法，采取有效措施防范類似情況再次發(fā)生。?　　4.長春市凈月高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)經(jīng)濟發(fā)展局要汲取事故教訓(xùn)，在行業(yè)企業(yè)內(nèi)通報事故情況，舉一反三，制定具體整改措施，督促行業(yè)企業(yè)全面開展安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理預(yù)防工作機制建設(shè)；要按照“三個必須”的原則，高度重視安全生產(chǎn)工作，認真履行行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)；要制定對電力企業(yè)、電力施工的執(zhí)法檢查計劃，加大對電力企業(yè)和電力施工項目進行安全隱患排查治理力度；要加強對電力企業(yè)、電力施工單位的安全宣傳和教育力度，督促企業(yè)有效落實主體責(zé)任。　　5.長春市凈月高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管理委員會要嚴格落實《吉林省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”規(guī)定》，全面落實屬地政府安全監(jiān)管責(zé)任；要切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，嚴格落實“411”公示制度，強化網(wǎng)格化管理，完善安全產(chǎn)巡查、考核工作機制；要進一步明確行業(yè)部門監(jiān)管職責(zé)范圍，杜絕監(jiān)管盲區(qū)、堵塞監(jiān)管漏洞；要建立發(fā)改、能源、規(guī)劃、建委、屬地街道辦事處等部門在電力排遷施工審批、施工行為的信息共享制度，督促相關(guān)行業(yè)部門履行各自的安全監(jiān)管職責(zé)，加大安全隱患治理力度，實施隱患閉環(huán)管理，采取有效措施防范事故。