鎮(zhèn)江唯美磨具有限公司“4?24”機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查報(bào)告 ?? ? ? ? ? 2018年4月24日9時(shí)50分許，鎮(zhèn)江唯美磨具有限公司（以下簡(jiǎn)稱唯美公司）輔助工王xx（女，70歲，揚(yáng)中市新壩鎮(zhèn)人）在水砂紙生產(chǎn)線三膠烘道內(nèi)向出紙口拉砂紙的過(guò)程中，其頸部被夾在掛桿與傳動(dòng)軸之間，當(dāng)場(chǎng)死亡。事故直接經(jīng)濟(jì)損失約60萬(wàn)元。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)揚(yáng)中市人民政府同意，于2018年4月24日成立了由市安委會(huì)副主任、安監(jiān)局局長(zhǎng)梅穩(wěn)山擔(dān)任組長(zhǎng)，市安監(jiān)局、公安局、監(jiān)委、總工會(huì)和新壩鎮(zhèn)人民政府組成的鎮(zhèn)江唯美磨具有限公司“4·24”機(jī)械傷害死亡事故聯(lián)合調(diào)查組，依法開(kāi)展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況（一）事故發(fā)生單位基本情況1.單位名稱：鎮(zhèn)江唯美磨具有限公司2.單位地址：鎮(zhèn)江市揚(yáng)中市新壩鎮(zhèn)公信橋路128號(hào)3.公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司4.法定代表人姓名：孫陽(yáng)美5.企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照：鎮(zhèn)江唯美磨具有限公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913211823022887086經(jīng)營(yíng)范圍：磨具、磨料、電纜匯線橋架、母線、開(kāi)關(guān)柜制造。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）成立日期：2014年06月25日登記機(jī)關(guān)：揚(yáng)中市市場(chǎng)監(jiān)督管理局（二）事故發(fā)生單位相關(guān)人員基本情況唯美公司法定代表人為孫陽(yáng)美，實(shí)際主要負(fù)責(zé)人、總經(jīng)理夏春甫，二人為夫妻關(guān)系。因規(guī)模較小，孫陽(yáng)美、夏春甫二人也參與車(chē)間生產(chǎn)。車(chē)間主任張偉負(fù)責(zé)水砂紙車(chē)間的生產(chǎn)、工藝、設(shè)備和車(chē)間管理。王世云等人作為輔助人員，不參與水砂紙生產(chǎn)線的操作。（三）事故基本情況事故發(fā)生時(shí)間：2018年4月24日9時(shí)50分左右事故發(fā)生地點(diǎn)：唯美公司水砂紙生產(chǎn)線事故類(lèi)型：機(jī)械傷害傷亡情況：死亡一人，王xx，女，70歲，漢族，身高約165cm，身份證號(hào)碼：321124********1085，住址：江蘇省揚(yáng)中市新壩鎮(zhèn)公信河路66號(hào)。（四）水砂紙生產(chǎn)線及三膠烘道基本情況該水砂紙生產(chǎn)線由唯美公司于2005年自行設(shè)計(jì)并購(gòu)置相關(guān)設(shè)備、材料組裝而成（因用途、工藝等原因，本市同類(lèi)型企業(yè)該類(lèi)設(shè)備均為自制）。整條生產(chǎn)線主要由涂膠機(jī)、靜電植砂機(jī)、烘道、砂紙分切機(jī)等設(shè)備組成。唯美公司于2018年3月聘請(qǐng)張偉為該公司技術(shù)及車(chē)間負(fù)責(zé)人，并根據(jù)張偉的建議將原生產(chǎn)線的二道膠工藝改為三道膠工藝（即增加一道涂膠、烘干程序）。正常生產(chǎn)流程：上原紙→印商標(biāo)→紙基處理→烘道→底膠→靜電植砂→烘道→一次復(fù)膠→烘道→二次復(fù)膠→烘道→分條→成品。砂紙進(jìn)入三膠烘道后，懸掛在平行安裝于走鏈的掛桿上，由烘道最末端的上下兩根傳動(dòng)軸驅(qū)動(dòng)走鏈自南向北傳送，利用內(nèi)部的導(dǎo)熱油管道和散熱片產(chǎn)生對(duì)流傳熱空氣對(duì)砂紙進(jìn)行烘干，烘道外部使用保溫板搭建，并在出紙口附近開(kāi)有一處檢查（檢修）門(mén)。唯美公司水砂紙生產(chǎn)線的改造于4月23日完成，于當(dāng)日下午進(jìn)行了試生產(chǎn)并生產(chǎn)出符合要求的產(chǎn)品。二、事故調(diào)查有關(guān)情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2018年4月24日上午9時(shí)許，唯美公司水砂紙生產(chǎn)線開(kāi)機(jī)生產(chǎn)。9時(shí)30分許，成品砂紙開(kāi)始從三膠烘道末端出紙口傳送至分切機(jī)上進(jìn)行分切，王世云等7人操作卷紙機(jī)進(jìn)行卷紙。成品砂紙傳送出100余米后，砂紙?jiān)谌z烘道進(jìn)口處發(fā)生斷裂，位于該部位的孫陽(yáng)美用膠帶粘合斷裂處后將砂紙繼續(xù)送入三膠烘道內(nèi)。9時(shí)50分許，王世云離開(kāi)卷紙機(jī)崗位，未經(jīng)允許擅自從檢查（檢修）門(mén)進(jìn)入三膠烘道內(nèi)，試圖將斷裂后垂下的砂紙拖動(dòng)送入出紙口內(nèi)。在此過(guò)程中，頸部被夾在掛桿與傳動(dòng)軸之間。（二）事故救援及報(bào)告情況事故發(fā)生后，孫陽(yáng)美立即將三膠烘道關(guān)停，并和夏春甫、張偉以及其他工人使用鋼管將壓在王世云后頸處的掛桿撬彎，將其從烘道內(nèi)救出。救援過(guò)程中，張偉撥打了120急救電話。120急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，在檢查確認(rèn)王世云已經(jīng)死亡后，撥打了110報(bào)警。接報(bào)后，揚(yáng)中市安監(jiān)局、公安局、監(jiān)委、總工會(huì)和新壩鎮(zhèn)人民政府相關(guān)負(fù)責(zé)同志立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，并依法開(kāi)展事故調(diào)查和善后處理工作。（三）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查及專(zhuān)家意見(jiàn)1.水砂紙生產(chǎn)線情況：①該生產(chǎn)線南北向安置在唯美公司砂紙車(chē)間內(nèi)，三膠烘道位于生產(chǎn)線的北端。②三膠烘道尾部外側(cè)開(kāi)有1可供人進(jìn)出的門(mén)洞，未進(jìn)行封閉。③烘道內(nèi)走鏈上每約300mm平行安裝有一根掛桿，部分掛桿上尚掛有砂紙，人站立面距離上方掛桿高度約為1520mm。④烘道末端上下方各固定有1根鐵質(zhì)傳動(dòng)軸，傳動(dòng)軸兩端的齒輪與走鏈咬合。⑤車(chē)間及生產(chǎn)線上未見(jiàn)任何安全管理制度、設(shè)備安全操作規(guī)程及安全警示標(biāo)志。2.專(zhuān)家意見(jiàn)：①烘道檢查（檢修）門(mén)洞應(yīng)安裝封閉的安全門(mén)，并有可靠的運(yùn)行狀態(tài)禁入的措施。②烘道內(nèi)人站立處距離砂紙掛桿僅1520mm，應(yīng)有檢修時(shí)防止機(jī)械傷害的措施。③缺少緊急情況立即切斷電源的裝置。④自制設(shè)備設(shè)施應(yīng)按照本質(zhì)安全的要求完善、維護(hù)。三、事故原因和性質(zhì)（一）直接原因王世云安全意識(shí)淡薄，未經(jīng)允許擅自進(jìn)入未經(jīng)安全封閉的烘道內(nèi)，在水砂紙生產(chǎn)線處于運(yùn)行的狀態(tài)下從事與本職工作無(wú)關(guān)的操作，頸部被轉(zhuǎn)動(dòng)的掛桿擠壓在傳動(dòng)軸上，導(dǎo)致事故。（二）間接原因1.?設(shè)備設(shè)計(jì)、制造存在安全缺陷。唯美公司在設(shè)計(jì)、制造、改造水砂紙生產(chǎn)線時(shí)，未充分考慮到安全生產(chǎn)的要求，烘道檢查（檢修）門(mén)洞未及時(shí)安裝封閉的安全門(mén)并設(shè)置可靠的運(yùn)行狀態(tài)禁入的措施；烘道內(nèi)人站立處距離砂紙掛桿僅1520mm，未有檢修時(shí)防止機(jī)械傷害的措施；未設(shè)置緊急情況立即切斷電源的裝置等。是事故發(fā)生的重要原因。2.?生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。唯美公司主要負(fù)責(zé)人夏春甫、車(chē)間主任張偉在工作過(guò)程中疏于管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止王世云違規(guī)作業(yè)行為。是事故發(fā)生的重要原因。3.?安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程未制定。唯美公司主要負(fù)責(zé)人、總經(jīng)理夏春甫未組織制定本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，導(dǎo)致公司內(nèi)部安全管理混亂，從業(yè)人員在工作中無(wú)章可循。是事故發(fā)生的重要原因。4.?安全生產(chǎn)責(zé)任制未建立、健全。唯美公司主要負(fù)責(zé)人、總經(jīng)理夏春甫未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確各崗位人員的崗位職責(zé)，造成相關(guān)從業(yè)人員安全職責(zé)不明，工作隨意性普遍存在。是事故發(fā)生的原因之一。5.?安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位。唯美公司對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，未確保各崗位從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，導(dǎo)致王世云等從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄、自我保護(hù)意識(shí)差。是事故發(fā)生的原因之一。6.?安全警示標(biāo)志設(shè)置不到位。唯美公司未在水砂紙生產(chǎn)線危險(xiǎn)部位設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。也是事故發(fā)生的原因之一。（三）事故性質(zhì)經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，鎮(zhèn)江唯美磨具有限公司“4·24”機(jī)械傷害死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議（一）對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議1.輔助工王世云擅自進(jìn)入正在運(yùn)行的烘道內(nèi)從事與本職工作無(wú)關(guān)的操作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于其已經(jīng)死亡，故不予追究。2.車(chē)間主任張偉作為公司技術(shù)和車(chē)間負(fù)責(zé)人，未按技術(shù)規(guī)范實(shí)施生產(chǎn)線技術(shù)改造，未采取必要的安全防護(hù)措施，疏于對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止王世云的違規(guī)行為，對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議唯美公司予以嚴(yán)肅處理。3.唯美公司主要負(fù)責(zé)人、總經(jīng)理夏春甫未認(rèn)真履行主要負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé)，建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，組織制定本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議有關(guān)部門(mén)依法予以處理。（二）對(duì)有關(guān)責(zé)任單位的處理建議唯美公司對(duì)該起事故負(fù)有責(zé)任，建議有關(guān)部門(mén)依法予以處理。五、事故防范及整改措施建議1.唯美公司應(yīng)認(rèn)真吸取“4·24”事故的教訓(xùn)，舉一反三，全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。公司應(yīng)立即全面停產(chǎn)停業(yè)整頓，對(duì)設(shè)備設(shè)計(jì)中本身存在的安全缺陷進(jìn)行整改；建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確各崗位人員的崗位職責(zé)；組織制定本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；切實(shí)抓好對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，確保各崗位人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，杜絕違章作業(yè)行為；加大對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理力度，認(rèn)真排查并及時(shí)消除各類(lèi)事故隱患，防范事故的發(fā)生。2.新壩鎮(zhèn)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任情況的監(jiān)督檢查，并按照分類(lèi)分級(jí)的原則，督促村（社區(qū)）切實(shí)履行屬地安全監(jiān)管責(zé)任，上下用力，齊抓共管，全面推動(dòng)安全生產(chǎn)形勢(shì)的根本好轉(zhuǎn)。????鎮(zhèn)江唯美磨具有限公司“4·24”?機(jī)械傷害死亡事故聯(lián)合調(diào)查組?二○一八年六月二十四日