江西鐵山垅鎢業(yè)有限公司黃沙礦區(qū)“2022.3.18”機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告 ?? ? ? ? ? 2022年3月18日10時(shí)49分左右，江西鐵山垅鎢業(yè)有限公司黃沙礦區(qū)17中段電梯井馬頭門安裝避水槽作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，作業(yè)人員唐水發(fā)被電梯對(duì)重裝置擠壓受傷，后經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡事故。接到事故報(bào)告后，縣委書記黃法第一時(shí)間對(duì)事故作出批示，要求全力做好事故善后工作，迅速查明事故原因和經(jīng)過(guò)，依法追究事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員責(zé)任；縣長(zhǎng)李松柏、常務(wù)副縣長(zhǎng)陳運(yùn)明迅速組織相關(guān)部門和屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)負(fù)責(zé)人赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故救援和善后處置工作。3月21日，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定，于都縣人民政府依法成立由縣委常委、常務(wù)副縣長(zhǎng)陳運(yùn)明任組長(zhǎng)，縣政府副縣長(zhǎng)、公安局局長(zhǎng)廖劍擔(dān)任常務(wù)副組長(zhǎng)，縣應(yīng)急管理局黨委書記、局長(zhǎng)謝石生擔(dān)任副組長(zhǎng)，縣應(yīng)急管理局、公安局、自然資源局、紀(jì)委（監(jiān)委）、司法局、總工會(huì)、人社局、鐵山垅鎮(zhèn)人民政府等相關(guān)部門和單位，同時(shí)邀請(qǐng)國(guó)家礦山安全監(jiān)察局江西局派員參與江西鐵山垅有限公司黃沙礦區(qū)延深工程電梯井建設(shè)項(xiàng)目“2022.3.18”機(jī)械傷害事故調(diào)查組，事故調(diào)查組認(rèn)為該事故名稱宜修改為江西鐵山垅鎢業(yè)有限公司黃沙礦區(qū)“2022.3.18”機(jī)械傷害事故組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，對(duì)事故開展了調(diào)查。事故調(diào)查組通過(guò)勘查事故現(xiàn)場(chǎng)，調(diào)查詢問(wèn)建設(shè)單位、施工單位等有關(guān)人員及查閱相關(guān)記錄資料等工作，查明了事故經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，提出了事故防范和整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、事故項(xiàng)目及有關(guān)單位概況（一）江西鐵山垅鎢業(yè)有限公司江西鐵山垅鎢業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱鐵山垅鎢業(yè)）隸屬江西鎢業(yè)控股集團(tuán)有限公司。公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照證號(hào)：913607316909******，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），注冊(cè)地址：江西省贛州市于都縣鐵山垅鎮(zhèn)，法定代表人：王英賓，總經(jīng)理：聶榮峰，經(jīng)營(yíng)范圍：鎢礦開采（憑有效許可證經(jīng)營(yíng)）等；營(yíng)業(yè)期限：2009年6月29日至長(zhǎng)期；公司安全生產(chǎn)許可證證號(hào)：(贛)FM安許證字{2006}M06**，有效期：至2024年7月2日有效，許可范圍：黃沙、上坪礦區(qū)地下開采，黃沙礦區(qū)（楊坑山）、上坪礦區(qū)尾礦庫(kù)運(yùn)營(yíng)。公司目前轄有兩個(gè)具備獨(dú)立生產(chǎn)系統(tǒng)的礦區(qū)，分別為黃沙礦區(qū)和上坪礦區(qū)，兩個(gè)礦區(qū)均持有單獨(dú)的采礦許可證及安全生產(chǎn)許可證，安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)為二級(jí)。公司設(shè)置了安全生產(chǎn)委員會(huì)，下設(shè)安全環(huán)保部、生產(chǎn)科研部等六部一室，安全環(huán)保部配備專職安全管理人員5人并取得證書，現(xiàn)有員工812人，配備了采礦、地質(zhì)、測(cè)量、安全、機(jī)械、電氣、選礦、基建、化驗(yàn)等工程技術(shù)人員109人，其中高級(jí)職稱6人、中級(jí)職稱30人、注冊(cè)安全工程師5人。（二）黃沙礦區(qū)及黃沙鎢礦1、江西鐵山垅鎢業(yè)有限公司黃沙礦區(qū)位于鐵山垅鎮(zhèn)豐田村，取得了由江西省國(guó)土資源廳核發(fā)的采礦許可證，證號(hào)：C3600002011013120******，有效期至2025年3月24日，開采方式為地下開采，持有江西省應(yīng)急管理廳核發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，證號(hào)：（贛）FM安許證字[2006]M01**號(hào)，有效期至2024年3月14日，許可范圍：鎢礦42.8萬(wàn)噸/年，平硐+斜井+盲斜井開拓，+420m、+373m、+333m、+290m、+241m、+191m、+141m中段地下開采。2、江西鐵山垅鎢業(yè)有限公司設(shè)立黃沙鎢礦，為該公司二級(jí)單位。黃沙鎢礦（以下簡(jiǎn)稱鎢礦），現(xiàn)有員工193人。“五職礦長(zhǎng)”配備齊全，設(shè)有安全通風(fēng)組、生產(chǎn)技術(shù)組、設(shè)備組、經(jīng)警分隊(duì)等管理機(jī)構(gòu)，設(shè)有安全督查、值班長(zhǎng)、安全員及各級(jí)管理人員40人，其中專職安全管理人員3人。鎢礦建立完善了安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，建立了隱患排查治理體系，定期開展了“五個(gè)一次”活動(dòng)。（三）延深工程建設(shè)項(xiàng)目等情況黃沙礦區(qū)延深工程于2018年1月26日由江西鎢業(yè)控股集團(tuán)公司批準(zhǔn)立項(xiàng)，2018年11月9日由中鋼集團(tuán)馬鞍山礦院工程勘察設(shè)計(jì)有限公司編制的《江西鐵山垅鎢業(yè)有限公司黃沙礦區(qū)延伸工程安全設(shè)施設(shè)計(jì)》通過(guò)專家評(píng)審，2019年4月25日該設(shè)計(jì)取得了江西省應(yīng)急廳批復(fù)（贛應(yīng)急非煤項(xiàng)目設(shè)審〔2019〕19號(hào)），其中安全設(shè)施設(shè)計(jì)明確新增一條電梯井（+302 - +59M）用于運(yùn)送人員上下井。作為黃沙礦區(qū)延深工程的子項(xiàng)目，電梯井建設(shè)項(xiàng)目由江西鎢業(yè)控股集團(tuán)有限公司批準(zhǔn)立項(xiàng)（《關(guān)于鐵山垅鎢業(yè)黃沙礦區(qū)電梯井立項(xiàng)的批復(fù)》江鎢控股生字〔2018〕172號(hào)）。電梯井頂部標(biāo)高+302m，底板標(biāo)高+59m，井筒凈斷面4.2m×3.2m，采用混凝土支護(hù)，支護(hù)厚度200mm。配一臺(tái)MGVF3000型中分雙折（貫通門）礦山專用特種電梯，電梯額定載重3000kg，額定載人25人（實(shí)際載人≤9人），速度1.0m/s，電機(jī)功率37kw。該工程于2019年11月開工以來(lái)，嚴(yán)格按照安全設(shè)施設(shè)計(jì)等要求進(jìn)行施工，至2021年12月完成了該工程安全設(shè)施設(shè)計(jì)等所要求的各項(xiàng)工程建設(shè)任務(wù)，于2022年1月通過(guò)長(zhǎng)沙礦山研究院有限責(zé)任公司國(guó)家安全生產(chǎn)長(zhǎng)沙礦山機(jī)電檢測(cè)檢驗(yàn)中心的技術(shù)檢測(cè)，結(jié)果為合格。江西鐵山垅鎢業(yè)有限公司制定了《黃沙礦區(qū)12-17中段電梯井試運(yùn)行工作方案》。目前，該電梯處于試運(yùn)行狀態(tài)。（四）江西興勝礦山建設(shè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱興勝公司）公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照證號(hào)：913607317697******，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），注冊(cè)地址：江西省贛州市于都縣鐵山垅鎮(zhèn)，法定代表人：郭輝榮，經(jīng)營(yíng)范圍：礦山礦井建設(shè)、礦山建設(shè)安裝工程、井巷工程采掘施工等（憑有效許可證經(jīng)營(yíng)），營(yíng)業(yè)期限：2005年2月3日至長(zhǎng)期；安全生產(chǎn)許可證證號(hào)：（贛）FM安許證字〔2012〕M15**號(hào)，許可范圍：采掘施工作業(yè)，有效期2024年3月30日；建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號(hào)：D336036***，資質(zhì)類別及等級(jí)：礦山工程施工總承包叁級(jí)（2016/06/01），有效期至2022年12月31日；安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化證書編號(hào)：贛市AQBCJⅢ〔2021〕01,安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)為三級(jí)，有效期至2024年1月20日。2022年1月12日與江西鐵山垅鎢業(yè)有限公司簽訂了《黃沙鎢礦井下土建承包合同》、《安全環(huán)保管理協(xié)議》，承包工程內(nèi)容為井下支護(hù)基建作業(yè)工程等。興勝公司成立了安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，公司現(xiàn)有從業(yè)人員300多人，配備了5名專職安全管理人員，主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員資格證書均在有效期內(nèi)，建立了25項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度和13項(xiàng)崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制。黃沙鎢礦電梯井電梯安裝驗(yàn)收完成后，江西鐵山垅鎢業(yè)有限公司在大檢查中發(fā)現(xiàn)存在井筒滴水對(duì)電梯設(shè)備、電氣線路設(shè)施產(chǎn)生安全隱患的問(wèn)題，黃沙鎢礦根據(jù)《安全環(huán)保管理協(xié)議》規(guī)定，決定由興勝公司安排人員對(duì)隱患進(jìn)行整改。?二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況（一）事故經(jīng)過(guò)???3月2日興勝公司安排唐水發(fā)到看施工現(xiàn)場(chǎng)，3月10開始進(jìn)場(chǎng)施工安裝避水槽，3月18日7時(shí)30分左右，唐水發(fā)和劉福香根據(jù)安排來(lái)到黃沙鎢礦，參加由基建管理員朱國(guó)輝召開的班前會(huì)，會(huì)上進(jìn)行安全措施交底，布置了機(jī)車運(yùn)輸、材料下放、現(xiàn)場(chǎng)安全確認(rèn)、樓梯使用、安全用電等注意事項(xiàng)和安全措施。8時(shí)10分左右，唐水發(fā)和劉福香、華文喜（臨時(shí)從14中段抽掉，系黃沙鎢礦安全組組員）等人進(jìn)窿來(lái)到十二中段電梯井口，約8時(shí)50分將當(dāng)天所需的材料和工具放至電梯轎廂內(nèi)并進(jìn)入電梯，電梯司機(jī)唐后長(zhǎng)對(duì)放置的材料和工具進(jìn)行了檢查，確定符合電梯安全運(yùn)行條件后開動(dòng)電梯將人員與材料一起送至十七中段（最低中段）。9時(shí)10分左右唐水發(fā)及其助手、華文喜將材料卸下后出了電梯。唐水發(fā)和劉福香、華文喜到達(dá)十七中段（延深工程末中段）后，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了安全檢查，確認(rèn)符合安全條件后，唐水發(fā)先安裝好馬頭門側(cè)避水槽（期間電梯未停止運(yùn)行），然后安裝靠東側(cè)避水槽。10時(shí)40多分，唐水發(fā)在安裝靠東側(cè)避水槽過(guò)程中，腳踩井筒內(nèi)對(duì)重裝置導(dǎo)軌固定角鋼，腳下突然打滑，身體失穩(wěn)往對(duì)重裝置正下方區(qū)域傾斜，這時(shí)電梯對(duì)重裝置正好緩緩下落（速度小于1m/s），觸碰其頭部并往下繼續(xù)擠壓，在17中段停車位置停穩(wěn)。劉福香和華文喜發(fā)現(xiàn)唐水發(fā)被擠壓后，拉著唐水發(fā)的腳試圖將他拖離擠壓位置，結(jié)果未能拉動(dòng)。華文喜往外觀察發(fā)現(xiàn)唐水發(fā)安全帽已脫落，頭部被擠壓在電梯對(duì)重裝置與井筒壁之間，于是叫劉福香待在安全位置，不要盲目施救，等待救援。（二）救援情況隨后，華文喜通過(guò)梯子間走到十六中段電梯井聯(lián)絡(luò)巷口，電話通知電梯司機(jī)唐后長(zhǎng)，在十七中段電梯井馬頭門處有一人被擠壓，禁止開動(dòng)電梯，同時(shí)電話向鎢礦調(diào)度報(bào)告并請(qǐng)求派人救援。調(diào)度接到電話后，立即分別向公司調(diào)度、黃沙鎢礦礦長(zhǎng)陳建中報(bào)告。公司調(diào)度接報(bào)后，立即撥打了120急救電話，并迅速電話向公司總經(jīng)理聶榮鋒、副總經(jīng)理劉家勝和興勝公司管理人員郭林福等人報(bào)告。總經(jīng)理聶榮鋒接到公司調(diào)度電話后，立即啟動(dòng)了事故應(yīng)急預(yù)案，迅速組織相關(guān)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)救援。華文喜在向鎢礦調(diào)度報(bào)告后，又撥打十二中段餐廳、副斜井絞車房電話，請(qǐng)求派員前往十七中段救援，并在十六中段先后遇到華傳林、華來(lái)健等人，告知他們十七中段電梯井馬頭門處有人受傷，要求他們立即前往救援。救援人員到達(dá)十六電梯井井口后，從梯子間下到十七中段對(duì)傷者展開救援，眾人協(xié)力將傷者唐水發(fā)救出，隨后乘電梯護(hù)送傷者上至十二中段，并與醫(yī)護(hù)人員匯合。醫(yī)護(hù)人員在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)傷者進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救，傷者唐水發(fā)于12時(shí)10分左右運(yùn)出窿口，送至鐵山垅鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行急救，12時(shí)34分經(jīng)醫(yī)院全力搶救無(wú)效死亡。12時(shí)53分，縣應(yīng)急管理局接到江西鐵山垅鎢業(yè)有限公司事故報(bào)告，隨后按規(guī)定分別向縣委、縣政府及市應(yīng)急管理局報(bào)告事故情況，縣分管領(lǐng)導(dǎo)率縣應(yīng)急管理局、縣自然資源局、鐵山垅鎮(zhèn)負(fù)責(zé)人抵達(dá)事故礦山，指導(dǎo)善后處理并部署防范措施。3月22日，善后處置工作完成，目前礦區(qū)秩序穩(wěn)定。（三）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況事故發(fā)生地點(diǎn)為黃沙鎢礦17中段電梯井馬頭門東側(cè)。電梯井馬頭門為南北走向，現(xiàn)場(chǎng)有不銹鋼避水槽（長(zhǎng)0.8M,離地高1.8M，距離馬頭門頂部0.5M），馬頭門巷道距離井底1.8M,北面為電梯井井壁，南面為躲避硐室；電梯井西側(cè)為電梯梯子間，東側(cè)為電梯對(duì)重裝置運(yùn)行空間，電梯對(duì)重裝置停穩(wěn)后距井底1.55米?，F(xiàn)場(chǎng)勘察馬頭門高2.3米，寬4.2米，該區(qū)域照明設(shè)施良好，勘查時(shí)電梯對(duì)重裝置和轎廂已因救援需要不在事發(fā)時(shí)的位置。三、相關(guān)部門單位履職情況1、于都縣鐵山垅鎮(zhèn)政府。落實(shí)了“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)” 安全生產(chǎn)責(zé)任制度，進(jìn)行了轄區(qū)內(nèi)安全風(fēng)險(xiǎn)形勢(shì)分析，召開了專項(xiàng)整治三年行動(dòng)、“十大攻堅(jiān)戰(zhàn)”部署會(huì)，組織學(xué)習(xí)了《生命重于泰山——學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述》電視專題片，實(shí)行了 24小時(shí)領(lǐng)導(dǎo)帶班值班值守。?2、于都縣應(yīng)急管理局。制定了2022年礦山安全工作要點(diǎn)、礦山領(lǐng)域安全風(fēng)險(xiǎn)大排查大起底工作方案，有序組織礦山企業(yè)復(fù)產(chǎn)復(fù)工、聘請(qǐng)專家對(duì)礦山企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)檢查、進(jìn)行“精準(zhǔn)把脈”確保復(fù)工復(fù)產(chǎn)落在實(shí)處，對(duì)礦山從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)工作進(jìn)行了檢查，召開了礦山汛期安全生產(chǎn)暨三年行動(dòng)推進(jìn)會(huì)，對(duì)礦山主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行了警示談話，按照年度監(jiān)察計(jì)劃，今年對(duì)江西鐵山垅有限公司（兩個(gè)礦區(qū)）進(jìn)行了7次的地面與井下安全檢查，2次聘請(qǐng)專家組織專項(xiàng)安全檢查，共查出各類安全隱患43條，嚴(yán)格要求按照隱患整改“五落實(shí)”，制定了相應(yīng)的安全整改措施、整改期限。縣應(yīng)急管理局接到事故報(bào)告后，立即安排負(fù)責(zé)非煤礦山安全監(jiān)管的領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)有關(guān)人員前往礦山事故現(xiàn)場(chǎng)詳細(xì)了解事故情況和指導(dǎo)救援?？h委書記就事故作出重要批示?？h應(yīng)急管理局按有關(guān)工作程序分別向縣委、縣政府，市應(yīng)急管理局等上級(jí)部門進(jìn)行了事故報(bào)告，并督促事故企業(yè)做好當(dāng)前安全保障工作，進(jìn)一步了解事故情況后依法下達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處理決定書，責(zé)令企業(yè)停產(chǎn)整頓并進(jìn)一步做好事故防范。3、于都縣自然資源局。制定了《于都縣自然資源局安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)工作方案》，落實(shí)了《于都縣礦產(chǎn)資源總體規(guī)劃》，強(qiáng)化安全生產(chǎn)源頭治理。聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)對(duì)全縣礦山進(jìn)行檢測(cè)，重點(diǎn)檢測(cè)礦山是否存在越界開采等，聯(lián)合縣六個(gè)相關(guān)部門對(duì)全縣礦山進(jìn)行礦山生態(tài)修復(fù)、安全生產(chǎn)、水土保持等大排查。四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失事故造成1人受傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。死者唐水發(fā)，男性，漢族，家庭住址：江西省贛州市于都縣鐵山垅鎮(zhèn)大嶺三段69號(hào)，身份證號(hào)：3607311989******14。事故直接經(jīng)濟(jì)損失：約180萬(wàn)元左右。五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)（一）事故原因1.事故直接原因：唐水發(fā)安全意識(shí)淡薄、思想麻痹，冒險(xiǎn)蠻干，違章作業(yè)，明知電梯在運(yùn)行的情況下仍然在電梯對(duì)重裝置危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)安裝作業(yè)，將身體置于在運(yùn)動(dòng)的對(duì)重裝置側(cè)方，被對(duì)重裝置擠壓受傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，是本次事故的直接原因。2.事故間接原因：（1）安全培訓(xùn)教育不到位，江西興勝礦山建設(shè)有限公司未按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員唐水發(fā)等人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，江西鐵山垅鎢業(yè)有限公司黃沙鎢礦未認(rèn)真落實(shí)“九統(tǒng)一”管理要求，對(duì)江西興勝礦山建設(shè)有限公司安排未經(jīng)培訓(xùn)考核合格人員作業(yè)、導(dǎo)致從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄、勞動(dòng)操作技能不熟練的隱患，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處置到位，允許其下井作業(yè)，是造成該起事故的重要原因；（2）風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位、管控責(zé)任、管控措施不到位，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)制度不落實(shí)、現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位、技術(shù)管理不到位是造成本起事故的主要原因。項(xiàng)目建設(shè)單位江西鐵山垅鎢業(yè)有限公司、項(xiàng)目實(shí)施單位黃沙鎢礦、隱患整改落實(shí)單位興勝公司均未對(duì)在電梯運(yùn)行時(shí)周邊作業(yè)可能導(dǎo)致的高處墜落、機(jī)械傷害等風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在末中段作業(yè)時(shí)所形成的受限空間作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位、對(duì)電梯井維護(hù)（含周邊井筒）時(shí)停止電梯運(yùn)行管控措施不落實(shí)、現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)安排人員安全管理且該安全管理人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)措施不熟，導(dǎo)致管控責(zé)任落實(shí)不到位；（3）隱患排查不到位。黃沙鎢礦和興勝公司在安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)和集中攻堅(jiān)行動(dòng)中工作不扎實(shí) ，對(duì)“五個(gè)一”活動(dòng)開展走過(guò)場(chǎng)，未認(rèn)真開展反“三違”活動(dòng)，對(duì)違反《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》規(guī)定，對(duì)勞動(dòng)組織不合理、班組長(zhǎng)違章指揮、安排人員分工違反交叉作業(yè)的規(guī)定，現(xiàn)場(chǎng)安全員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)行為，隱患排查不到位，是該起事故發(fā)生的另一個(gè)重要原因；（4）安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。興勝公司存在落實(shí)制度保障責(zé)任、安全培訓(xùn)教育責(zé)任和安全管理責(zé)任及隱患治理、風(fēng)險(xiǎn)管控責(zé)任落實(shí)不到位問(wèn)題。未認(rèn)真組織制定并實(shí)施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、對(duì)臨聘人員未按要求開展培訓(xùn)教育、安排未經(jīng)考核合格人員上崗、領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度流于形式，未安排安全管理人員現(xiàn)場(chǎng)跟班管理、未認(rèn)真開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、未認(rèn)真落實(shí)隱患排查治理，違反規(guī)定安排女工下井作業(yè)；黃沙鎢礦未認(rèn)真履行對(duì)外包單位（興勝公司）的安全生產(chǎn)工作實(shí)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、統(tǒng)一管理，定期進(jìn)行安全檢查、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的職責(zé)；人員安排、工作部署不合理，人員入井登記流于形式、把關(guān)不嚴(yán)。在3月10日開始臨時(shí)安裝勞務(wù)人員唐水發(fā)及妻子（劉福香）就開始入井安裝避水設(shè)施，對(duì)劉福香多次下井作業(yè)，違反女工不得從事井下作業(yè)問(wèn)題，視而不見、不予阻止。（二）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查，這是一起因風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估、隱患排查、教育培訓(xùn)不到位，勞動(dòng)組織不合理且存在違章指揮、違章作業(yè)所導(dǎo)致的機(jī)械傷害一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。六、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議（一）事故有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議1.唐水發(fā)，江西興勝礦山建設(shè)有限公司臨時(shí)安裝勞務(wù)人員。安全意識(shí)淡薄、未遵守有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)定并嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任并遵守企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，違規(guī)冒險(xiǎn)蠻干。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，免于追究。2.華文喜，黃沙鎢礦電梯井十七中段馬頭門安裝避水槽作業(yè)當(dāng)班現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員。未履行現(xiàn)場(chǎng)安全管理職責(zé)，未認(rèn)真對(duì)作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、未按要求及時(shí)對(duì)作業(yè)地點(diǎn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)隱患排查、落實(shí)管控措施，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效制止作業(yè)人員違章行為，且存在違章指揮現(xiàn)象，導(dǎo)致發(fā)生事故。對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，違反了《安全生產(chǎn)法》第25條第3、5、6款的規(guī)定，對(duì)本起事故負(fù)有直接管理責(zé)任。建議由于都縣應(yīng)急管理局依照《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對(duì)其處上一年年收入百分之三十的罰款計(jì)￥19422.60元，責(zé)成江西鐵山垅鎢業(yè)有限公司依公司有關(guān)規(guī)定予以調(diào)整工作崗位。3.華來(lái)健，黃沙鎢礦機(jī)電副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)電梯井安全管理和避水槽安裝施工安全監(jiān)管，未組織制定電梯井避水槽安裝作業(yè)操作規(guī)程和專項(xiàng)安全措施；對(duì)興勝公司安排未經(jīng)教育培訓(xùn)并考核合格避水槽安裝人員入井作業(yè)不制止；安排電梯井周邊安裝避水槽的同時(shí)，未制定特殊危險(xiǎn)作業(yè)區(qū)域等管控措施，嚴(yán)重違反禁止井筒上下重疊交叉作業(yè)的規(guī)定，對(duì)自3月10日以來(lái)現(xiàn)場(chǎng)管理人員違章指揮未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止，臨時(shí)安排未經(jīng)培訓(xùn)教育的現(xiàn)場(chǎng)管理人員、導(dǎo)致其對(duì)電梯井設(shè)備設(shè)施和避水槽安裝施工安全風(fēng)險(xiǎn)了解不足，致使現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和管控缺位，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管職責(zé)缺失，違反了《安全生產(chǎn)法》第25條第3、5、6款的規(guī)定，對(duì)本起事故負(fù)有直接管理責(zé)任。建議由于都縣應(yīng)急管理局依照《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對(duì)其處上一年年收入百分之五十的罰款計(jì)￥38177.00元，并責(zé)成江西鐵山垅鎢業(yè)有限公司按規(guī)定對(duì)其予以行政降級(jí)等行政處分并調(diào)整工作崗位。4.陳建中，黃沙鎢礦礦長(zhǎng)，未切實(shí)認(rèn)真履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要安全管理人員職責(zé)，對(duì)本礦區(qū)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估和分級(jí)管控責(zé)任落實(shí)不力，對(duì)本礦區(qū)安全教育培訓(xùn)工作管理不嚴(yán)，未認(rèn)真檢查本單位安全生產(chǎn)狀況、及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患。違反了《安全生產(chǎn)法》第25條第2、3、5款的規(guī)定，對(duì)本起事故負(fù)有重要管理責(zé)任。建議由于都縣應(yīng)急管理局依照《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，處上一年年收入百分之四十的罰款計(jì)￥30597.00元，責(zé)成江西鐵山垅鎢有限公司按公司規(guī)定給予行政記過(guò)。5.郭輝榮，江西興勝礦山建設(shè)有限公司法定代表人，未落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)避水槽安裝作業(yè)操作規(guī)程，未組織實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制、未認(rèn)真督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)公司作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全措施落實(shí)監(jiān)管不到位，人員準(zhǔn)入把關(guān)不嚴(yán)，安全生產(chǎn)工作督查、檢查不到位，違反了《安全生產(chǎn)法》第21條1、2、3、5款的規(guī)定，對(duì)本起事故負(fù)有主要管理責(zé)任。建議由于都縣應(yīng)急管理局依照《安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)規(guī)定，處上一年年收入百分之四十的罰款計(jì)￥62400.00元。6.聶榮鋒，江西鐵山垅鎢業(yè)有限公司總經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未切實(shí)履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人職責(zé)，在對(duì)公司安全生產(chǎn)工作檢查時(shí)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)下屬黃沙鎢礦作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估、管控責(zé)任、管控措施落實(shí)監(jiān)管不到位，未按要求組織制定避水槽作業(yè)操作規(guī)程，未按照非煤礦山安全生產(chǎn)“九統(tǒng)一”要求，下屬礦山存在的外包隊(duì)伍安排未按規(guī)定進(jìn)行教育培訓(xùn)并經(jīng)考核合格人員上崗作業(yè)等問(wèn)題并及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)本起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反了《安全生產(chǎn)法》第21條1、2、3、5款的規(guī)定，建議由于都縣應(yīng)急管理局依照《安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)的規(guī)定，處上一年年收入百分之四十的罰款計(jì)￥56640.00元，并責(zé)成其向江西鎢業(yè)集團(tuán)公司做出深刻檢查。企業(yè)其他有關(guān)事故責(zé)任人員，建議由江西興勝礦山建設(shè)有限公司和江西鐵山垅鎢業(yè)有限公司按照企業(yè)管理制度和規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行處理到位。（二）對(duì)事故單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議1.江西興勝礦山建設(shè)有限公司。存在未按要求對(duì)作業(yè)場(chǎng)所風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估落實(shí)管控責(zé)任和管控措施、未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患、未嚴(yán)格落實(shí)礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班制度，導(dǎo)致施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任未落實(shí)、未按規(guī)定落實(shí)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)和教育并安排未經(jīng)培訓(xùn)考核合格人員上崗作業(yè)等問(wèn)題，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十八條、第四十一條的規(guī)定，依據(jù)《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》（原國(guó)家安監(jiān)總局第62令）第三條“非煤礦山外包工程的安全生產(chǎn)，由發(fā)包單位負(fù)主體責(zé)任，承包單位對(duì)其施工現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)”的規(guī)定，對(duì)本起事故負(fù)主要責(zé)任，建議由縣應(yīng)急管理局依照《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項(xiàng)規(guī)定依法實(shí)施行政處罰。2.江西鐵山垅鎢業(yè)有限公司。存在對(duì)礦山安全生產(chǎn)重視不夠，督促檢查不到位。對(duì)江西興勝礦山建設(shè)有限公司及下屬礦山存在的問(wèn)題未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促整改到位，對(duì)從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行礦山的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程教育和督促不到位，對(duì)外包作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施全過(guò)程監(jiān)督檢查不力、未及時(shí)發(fā)現(xiàn)承包單位隱患排查治理等方面存在的安全生產(chǎn)問(wèn)題并督促其立即整改，對(duì)本起事故負(fù)主體責(zé)任，建議由縣應(yīng)急管理局依照《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)規(guī)定,依法實(shí)施行政處罰。七、事故防范和整改措施建議1.樹牢安全發(fā)展理念。全面貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和重要指示批示精神，堅(jiān)持人民至上、生命至上，加強(qiáng)安全監(jiān)管執(zhí)法，強(qiáng)化企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)，統(tǒng)籌發(fā)展和安全，正確處理“安全與生產(chǎn)”“安全與效益”的關(guān)系，牢牢守住安全生產(chǎn)底線.紅線，切實(shí)維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。強(qiáng)化依法辦礦、依法管礦、依規(guī)作業(yè)意識(shí)。2.要壓實(shí)礦山主體責(zé)任。各礦山企業(yè)要吸取此次事故教訓(xùn)，堅(jiān)決杜絕女工入井作業(yè)，“舉一反三”、深入查擺，全面梳理安全組織管理、安全責(zé)任制落實(shí)、各采掘作業(yè)面作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施、頂板管理、現(xiàn)場(chǎng)安全確認(rèn)、安全生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)、交接班制度、班前會(huì)制度等事故防范措施落實(shí)方面存在的問(wèn)題短板弱項(xiàng)，對(duì)照新頒布的《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》（GB16423-2020）、尾礦庫(kù)安全規(guī)程（GB39496-2020）和國(guó)家、省、市關(guān)于礦山安全生產(chǎn)工作的部署和要求，推進(jìn)礦山安全專項(xiàng)整治三年行動(dòng)“十大攻堅(jiān)戰(zhàn)”，認(rèn)真開展礦山安全生產(chǎn)大排查大整治，堅(jiān)決做到不安全不建設(shè)、不安全不生產(chǎn)。強(qiáng)化企業(yè)全員培訓(xùn),強(qiáng)化警示教育,提升全員安全意識(shí)、安全技能。強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理,制定強(qiáng)有力的措施,嚴(yán)防違章指揮、違章作業(yè)等行為。嚴(yán)格落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理制度和安全防范措施，認(rèn)真組織開展“五個(gè)一”活動(dòng)、“十個(gè)一次”工作，嚴(yán)格考核獎(jiǎng)懲制度,建立起全員負(fù)責(zé)、全過(guò)程控制、持續(xù)改進(jìn)提升的工作機(jī)制，從根本上防范化解重大安全風(fēng)險(xiǎn)，杜絕事故發(fā)生。3.強(qiáng)化全員安全責(zé)任落實(shí)。結(jié)合安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治“鞏固提升”攻堅(jiān)戰(zhàn)要求，不斷加大安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)全覆蓋力度。要建立健全并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，落實(shí)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)“十個(gè)一次”工作要求和領(lǐng)導(dǎo)班子成員、管理人員安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”及履職承諾制度，對(duì)標(biāo)梳理，再次細(xì)化明確各崗位、各工種安全職責(zé)和責(zé)任人員、責(zé)任范圍、責(zé)任清單和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，建立“縱向到底、橫向到邊”責(zé)任體系并加強(qiáng)機(jī)制建設(shè)考核，讓每一個(gè)員工都明白自己的安全生產(chǎn)責(zé)任的同時(shí)，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估工作，推動(dòng)每一位員工簽訂安全生產(chǎn)承諾卡。加強(qiáng)對(duì)全員安全責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核，強(qiáng)化特種作業(yè)、動(dòng)火作業(yè)、交叉作業(yè)等高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)管理，保證全員安全責(zé)任有效落實(shí)，嚴(yán)防安全責(zé)任不落實(shí)導(dǎo)致事故發(fā)生。4.加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防體系建設(shè)。強(qiáng)化有限空間、動(dòng)火等特殊危險(xiǎn)作業(yè)安全監(jiān)管。對(duì)標(biāo)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任專題要求和法律法規(guī)規(guī)定，結(jié)合本年度安全生產(chǎn)工作要點(diǎn)和落實(shí)國(guó)家關(guān)于安全生產(chǎn)“十五條”措施要求，再次開展“五個(gè)一”活動(dòng)，對(duì)每一個(gè)工作場(chǎng)所、每一個(gè)崗位、每一臺(tái)設(shè)備進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估，安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理，緊盯重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，尤其是有限空間、動(dòng)火、臨時(shí)用電、檢維修等特殊危險(xiǎn)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，落實(shí)管控責(zé)任、管控措施并完善應(yīng)急處置措施。5.強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管控和外包隊(duì)伍安全管理。認(rèn)真落實(shí)國(guó)家礦山安全監(jiān)察局《關(guān)于嚴(yán)格非煤地下礦山建設(shè)項(xiàng)目施工安全管理的通知》《關(guān)于加強(qiáng)金屬非金屬地下礦山外包工程安全管理的若干規(guī)定》等要求，切實(shí)加強(qiáng)礦山建設(shè)項(xiàng)目施工安全管理，切實(shí)落實(shí)安全主體責(zé)任。項(xiàng)目施工單位要嚴(yán)格落實(shí)安全技術(shù)措施，嚴(yán)格按照施工組織設(shè)計(jì)有序施工，嚴(yán)禁盲目趕超進(jìn)度。要加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理監(jiān)護(hù)，落實(shí)“一圖、一牌、三清單、三卡”要求，做到風(fēng)險(xiǎn)有效管控和隱患閉環(huán)管理。強(qiáng)化班前會(huì)、現(xiàn)場(chǎng)安全確認(rèn)和領(lǐng)導(dǎo)帶班下井等制度落實(shí)，切實(shí)加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，嚴(yán)防違章指揮、違章作業(yè)等行為，堅(jiān)決做到不安全不作業(yè)、不安全不生產(chǎn)。要落實(shí)非煤礦山外包工程“九統(tǒng)一”管理要求，不斷加強(qiáng)外包作業(yè)隊(duì)伍考核管理，杜絕以包代管、一包了之現(xiàn)象。6.強(qiáng)化全員安全培訓(xùn)教育。要進(jìn)一步加強(qiáng)礦山建設(shè)項(xiàng)目安全培訓(xùn)教育，嚴(yán)格落實(shí)《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定》，完善全員安全培訓(xùn)教育制度，開展形式多樣教育培訓(xùn)，抓實(shí)抓細(xì)三級(jí)安全培訓(xùn)教育工作，重點(diǎn)對(duì)鑿巖、爆破、撬頂及平場(chǎng)、支護(hù)、出渣、運(yùn)輸、通風(fēng)等一線作業(yè)人員，有針對(duì)性的開展安全知識(shí)技能培訓(xùn)和安全警示教育，確保培訓(xùn)教育取得實(shí)效，切實(shí)提升一線作業(yè)人員安全意識(shí)和勞動(dòng)操作技能水平及自救互救能力。