廣州慧谷工程材料有限公司“9·16”爆燃事故調(diào)查報(bào)告? ? ? ? ? 　　2019年9月16日21時(shí)25分，位于廣州市增城區(qū)中新鎮(zhèn)大田村的廣州慧谷工程材料有限公司（以下簡(jiǎn)稱廣州慧谷公司）C1幢倉(cāng)庫(kù)首層小倉(cāng)庫(kù)發(fā)生爆燃事故，造成2人死亡，2人受輕微傷，直接經(jīng)濟(jì)損失2264687.38元人民幣。?　　事故發(fā)生后，省委常委、廣州市委書(shū)記張碩輔立即作出指示，要求做好傷員救治和善后工作，抓緊調(diào)查事故原因。全市要舉一反三，深刻吸取教訓(xùn)，強(qiáng)化責(zé)任，落實(shí)措施，進(jìn)一步做好安全防范工作，堅(jiān)決守住安全底線。副省長(zhǎng)張虎、廣州市市長(zhǎng)溫國(guó)輝和常務(wù)副市長(zhǎng)陳志英等相關(guān)省市領(lǐng)導(dǎo)也作出指示要求。?　　為妥善處置該起突發(fā)事件，廣州市增城區(qū)人民政府高度重視，立即啟動(dòng)《廣州市增城區(qū)安全生產(chǎn)災(zāi)難事故應(yīng)急救援預(yù)案》。增城區(qū)區(qū)長(zhǎng)趙國(guó)生、常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)陳小華和副區(qū)長(zhǎng)鄭恒立即按有關(guān)規(guī)定趕赴現(xiàn)場(chǎng)，并成立了事故現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)應(yīng)急救援指揮部，開(kāi)展事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置工作。?　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，廣州市增城區(qū)人民政府迅速成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)人社局、區(qū)消防大隊(duì)和中新鎮(zhèn)政府等單位，并邀請(qǐng)區(qū)檢察院派員參加的事故調(diào)查組，開(kāi)展事故調(diào)查處理工作。事故調(diào)查組還聘請(qǐng)了省專家?guī)旎そM、冶金工貿(mào)組有關(guān)化工機(jī)械、無(wú)機(jī)化工、化工工藝、電氣等專業(yè)共4名專家對(duì)事故的技術(shù)原因進(jìn)行分析。?　　事故調(diào)查組堅(jiān)持事故調(diào)查“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、技術(shù)檢測(cè)、查看視頻、查閱資料以及問(wèn)詢相關(guān)人員和綜合專家組的意見(jiàn)，現(xiàn)已查清事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故原因，并認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了責(zé)任認(rèn)定、處理建議及事故防范措施建議，形成本調(diào)查報(bào)告。?　　一、事故單位的有關(guān)情況?　?。ㄒ唬┢髽I(yè)概況?　　廣州慧谷公司，住所地：廣州市增城區(qū)中新鎮(zhèn)大田村，法定代表人：唐靖，成立日期：2008年6月19日，經(jīng)營(yíng)范圍：涂料制造（監(jiān)控化學(xué)品、危險(xiǎn)化學(xué)品除外）；油墨及類似產(chǎn)品制造（監(jiān)控化學(xué)品、危險(xiǎn)化學(xué)品除外）；其他合成材料制造（監(jiān)控化學(xué)品、危險(xiǎn)化學(xué)品除外）；貨物進(jìn)出口（專營(yíng)專控商品除外）；技術(shù)進(jìn)出口；化工產(chǎn)品批發(fā)（危險(xiǎn)化學(xué)品除外）；化工產(chǎn)品零售（危險(xiǎn)化學(xué)品除外）；材料科學(xué)研究、技術(shù)開(kāi)發(fā)；制造、生產(chǎn)非食用冰；危險(xiǎn)化學(xué)品制造；化工產(chǎn)品批發(fā)（含危險(xiǎn)化學(xué)品）。?　　（二）企業(yè)安全生產(chǎn)組織架構(gòu)設(shè)置情況?　　1、企業(yè)股東及相關(guān)情況?　　廣州慧谷公司是廣州慧谷化學(xué)有限公司的全資子公司。廣州慧谷化學(xué)有限公司股東持股分別為：唐靖持股25%、廣州易上投資有限公司持股60%、廣州金誠(chéng)萊貿(mào)易有限公司（董事長(zhǎng)：唐泉）持股15%。?　　除廣州慧谷公司外，清遠(yuǎn)慧谷新材料技術(shù)有限公司也是廣州慧谷化學(xué)有限公司的全資子公司，以上三家公司的法定代表人和董事長(zhǎng)均為唐靖，其每周均會(huì)到上述三家公司處理銷售、財(cái)務(wù)等相關(guān)業(yè)務(wù)各1-2天。2017年1月1日起，廣州慧谷公司以書(shū)面形式任命唐泉為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)和管理公司的安全工作。2019年1月1日，廣州慧谷公司任命唐泉為本公司主要負(fù)責(zé)人、公司安全生產(chǎn)委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱安委會(huì)）主任，并全面負(fù)責(zé)和管理公司的安全生產(chǎn)工作。?　　2、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人情況?　　廣州慧谷公司主要負(fù)責(zé)人：唐泉，研究生學(xué)歷，2012年起擔(dān)任廣州慧谷公司總經(jīng)理職務(wù)。2017年1月1日，廣州慧谷公司任命唐泉為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，2019年1月1日，廣州慧谷公司任命唐泉為本公司主要負(fù)責(zé)人、公司安委會(huì)主任，并全面負(fù)責(zé)和管理公司的安全生產(chǎn)工作。唐泉分別在2017年8月29日至9月5日、2018年9月19日至9月21日和2019年7月3日至7月5日，參加了危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)單位主要負(fù)責(zé)人安全培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格。?　　3、企業(yè)安全管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人情況?　　廣州慧谷公司設(shè)立安全管理部。負(fù)責(zé)人：羅新青，其于?2016年10月?lián)螐V州慧谷公司安全管理部經(jīng)理，負(fù)責(zé)協(xié)助公司總經(jīng)理、公司主要負(fù)責(zé)人、公司安委會(huì)主任、公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人唐泉制定落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制度，制定安全生產(chǎn)工作年度計(jì)劃和目標(biāo)考核，落實(shí)安全培訓(xùn)，組織公司安全隱患排查，組織安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。?　　2018年12月20日，羅新青參加了危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)單位安全生產(chǎn)管理人員培訓(xùn)，考核合格，取得《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》。?　　4、企業(yè)聘請(qǐng)注冊(cè)安全工程師情況?　　廣州慧谷公司聘請(qǐng)注冊(cè)安全工程師陳文順在安全管理部工作，2016年12月9日，其通過(guò)廣東省危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)班，并經(jīng)考核合格。2019年1月1日，公司任命其為公司專職安全管理人員，負(fù)責(zé)公司的消防、安全、職業(yè)健康和環(huán)保管理等日常管理工作。?　　5、企業(yè)采購(gòu)物流部負(fù)責(zé)人情況?　　廣州慧谷公司設(shè)立采購(gòu)物流部，負(fù)責(zé)人：黃光明，2001年6月，其入職廣州慧谷化學(xué)有限公司擔(dān)任采購(gòu)員，2008年10月?lián)螐V州慧谷化學(xué)有限公司的采購(gòu)物流部經(jīng)理，同時(shí)兼任廣州慧谷公司采購(gòu)物流部經(jīng)理，負(fù)責(zé)廣州慧谷公司的采購(gòu)、倉(cāng)庫(kù)管理、物流和基建等工作。?　　黃光明的安全生產(chǎn)職責(zé)：負(fù)責(zé)本部門(mén)安全生產(chǎn)全面工作；根據(jù)本部門(mén)安全管理要求，建立健全安全規(guī)章制度、安全技術(shù)及操作規(guī)程，并組織實(shí)施；組織開(kāi)展本部門(mén)安全培訓(xùn)和安全檢查工作，組織本部門(mén)安全隱患排查，消除安全隱患。?　?。ㄈ┢髽I(yè)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任情況?　　廣州慧谷公司按規(guī)定設(shè)立了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)。按規(guī)定配備專職安全管理人員和聘請(qǐng)注冊(cè)安全工程師，主要負(fù)責(zé)人和其他安全管理人員按規(guī)定取得了安全考核合格證書(shū)，持有效文件上崗，保證了安全生產(chǎn)投入，基本制定和實(shí)施了各種安全檢查制度，組織制定了事故應(yīng)急預(yù)案，特種作業(yè)人員均持證上崗。?　　1、企業(yè)建立安全管理制度和操作規(guī)程情況?　　廣州慧谷公司根據(jù)企業(yè)的實(shí)際情況基本建立了崗位職責(zé)、安全管理制度和崗位安全操作規(guī)程等。?　　2、企業(yè)制定和實(shí)施事故應(yīng)急救援預(yù)案情況?　　廣州慧谷公司針對(duì)作業(yè)場(chǎng)所易燃易爆的特點(diǎn)，編制了生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。2017年06月15日，按照《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法》（國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)管總局令第88號(hào)）要求已通過(guò)備案（編號(hào)：018302（201706）19）。?　　3、企業(yè)安全生產(chǎn)投入情況?　　廣州慧谷公司2018年全年公司銷售收入19732.1055萬(wàn)元，按照要求和比例實(shí)際提取的安全生產(chǎn)專項(xiàng)資金費(fèi)用256.5173萬(wàn)元，其中安全生產(chǎn)投入費(fèi)用109.5341萬(wàn)元。廣州慧谷公司按要求保證了安全生產(chǎn)資金投入。?　　4、企業(yè)研發(fā)、實(shí)驗(yàn)活動(dòng)情況?　　廣州慧谷公司是一家以研發(fā)為主的危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)。企業(yè)有多個(gè)團(tuán)隊(duì)從事新產(chǎn)品的研發(fā)業(yè)務(wù)，建設(shè)了多個(gè)實(shí)驗(yàn)室。實(shí)驗(yàn)室長(zhǎng)期使用多種的數(shù)量較少的危險(xiǎn)化學(xué)品，發(fā)生事故的C1幢丙類倉(cāng)庫(kù)首層小倉(cāng)庫(kù)專門(mén)用作儲(chǔ)存合成車間、實(shí)驗(yàn)室使用的危險(xiǎn)化學(xué)品。?　　5、企業(yè)生產(chǎn)的主要原料及產(chǎn)品情況?　　危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)的主要原料及產(chǎn)品一覽表　　（四）企業(yè)安全許可情況　　2015年8月26日，該公司取得危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證（編號(hào)（穗）WH安許證字〔2015〕0114），有效期至2018年8月25日。?　　2018年8月23日，該公司再次取得危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證（編號(hào)（穗）WH安許證字〔2018〕0114）。?　　（五）事故現(xiàn)場(chǎng)情況?　　1、起火建筑物情況?　　發(fā)生爆燃的建筑物是廣州慧谷公司C1幢丙類倉(cāng)庫(kù)，共三層，高12.8米，面積共2863平方米，屬磚混結(jié)構(gòu)，首層約950平方米，內(nèi)設(shè)有小倉(cāng)庫(kù)、材料倉(cāng)庫(kù)和采購(gòu)物流部倉(cāng)庫(kù)管理辦公室等，第二層為丙類倉(cāng)庫(kù)，第三層為公司合成部實(shí)驗(yàn)室。?　　2、C1幢首層小倉(cāng)庫(kù)情況?　　該倉(cāng)庫(kù)四面為實(shí)墻，長(zhǎng)約7米，寬約6米，高約5米，面積約42平方米，內(nèi)有防爆冰箱兩臺(tái)。該倉(cāng)庫(kù)呈南北向，門(mén)口朝南為廠區(qū)道路，東面為采購(gòu)物流部倉(cāng)庫(kù)管理辦公室，西面為丙類倉(cāng)庫(kù)，北面為廠區(qū)道路。?　　3、發(fā)生故障的防爆冰箱情況?　　（1）制造單位：廣州安菲環(huán)?？萍加邢薰荆ǖ刂罚簭V州市天河區(qū)龍洞路環(huán)村南街1號(hào)F棟403房）。?　?。?）型號(hào)規(guī)格：BL-200 22-V/50HZ 200L。?　?。?）防爆標(biāo)志Ex d e ib mb HB T4 Gb,有效期至2021年4月21日。?　?。?）該防爆冰箱長(zhǎng)寬高為63cm*56cm*165cm，內(nèi)分兩個(gè)儲(chǔ)存格，格內(nèi)長(zhǎng)寬高為55cm*48cm*87cm，有效容積200L。?　　4、發(fā)生故障的防爆冰箱內(nèi)存放的物料情況?　　發(fā)生事故前，冰箱里面共存放4桶物料，每桶均為20公斤，上儲(chǔ)存格2桶為過(guò)氧苯甲酸叔丁酯（企業(yè)自編號(hào)HA335），下儲(chǔ)存格2桶為過(guò)氧化-2-乙基己酸叔丁酯（企業(yè)自編號(hào)HA336）。?　　5、C1幢首層小倉(cāng)庫(kù)內(nèi)存放物料的情況?　　在發(fā)生故障的防爆冰箱外，現(xiàn)場(chǎng)存放有以下主要的物（材）料：?　?。?）過(guò)氧苯甲酸叔丁酯（企業(yè)自編號(hào)HA335）6桶（藍(lán)色桶），每桶20公斤。?　　（2）過(guò)氧化-2-乙基己酸叔丁酯（企業(yè)自編號(hào)HA336）5桶（白色桶），每桶20公斤。?　?。?）偶氮二異丁腈（企業(yè)自編號(hào)HA318）10袋，每袋5公斤。?　?。?）甲胺溶液2桶，每桶10公斤。?　　塑料桶尺寸，長(zhǎng)寬高為28cm*76cm*44cm,分藍(lán)色、白色兩種。?　　現(xiàn)場(chǎng)還存放空塑料桶45只、200L鐵桶1只、文件柜1個(gè)等。?　　二、事故經(jīng)過(guò)、救援及善后處理情況?　?。ㄒ唬┦鹿式?jīng)過(guò)?　　2019年9月16日20時(shí)10分，在廣州慧谷公司C1幢首層倉(cāng)管辦公室的倉(cāng)管員兼叉車司機(jī)廖文平聞到隔壁小倉(cāng)庫(kù)方向傳來(lái)很刺鼻的化學(xué)品味道，當(dāng)即和另一名倉(cāng)管員兼叉車司機(jī)向以斌前去察看。20時(shí)20分，公司采購(gòu)物流部倉(cāng)庫(kù)管理班班長(zhǎng)燕永忠接到向以斌報(bào)告稱，立式防爆冰箱里面的物料桶脹裂。燕永忠迅速抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，看到冰箱門(mén)呈半開(kāi)狀態(tài)，冰箱上下兩層儲(chǔ)存格各放置有兩桶物料，下層儲(chǔ)存格靠里的一桶物料爆開(kāi)了一個(gè)裂口，里面剩余約3/5桶的量的物料，靠前的一桶倒在地上、桶表面發(fā)熱并且產(chǎn)生脹氣（沒(méi)有爆裂），同時(shí)，燕永忠發(fā)現(xiàn)有液體狀物料濺射到地面及對(duì)面的墻上，并散發(fā)強(qiáng)烈的刺激性氣味。見(jiàn)此情況，燕永忠打電話通知倉(cāng)管員兼物料員黃劉華前來(lái)處理。燕永忠由于看到冰箱溫度顯示31℃-32℃，并感覺(jué)冰箱空調(diào)風(fēng)扇只是吹熱氣并不制冷，他隨即把電源插頭拔掉。20時(shí)50分，燕永忠到隔壁倉(cāng)庫(kù)找來(lái)防毒口罩，并折回現(xiàn)場(chǎng)把倒地的那一桶物料扶正并擰開(kāi)桶蓋以放氣。同時(shí)，燕永忠叫廖文平用放置在本倉(cāng)庫(kù)的空塑料桶盛裝爆裂的物料桶里剩余的3/5桶的物料，操作過(guò)程中，由黃劉華扶著漏斗，燕永忠和廖文平把物料倒進(jìn)去空桶里。燕永忠把冰箱內(nèi)的全部物料放在冰箱門(mén)邊靠墻處，過(guò)了一會(huì)，向以斌到同層樓另一個(gè)倉(cāng)庫(kù)拿來(lái)一個(gè)200L型的空鐵桶來(lái)盛裝泄漏物和用過(guò)的碎布。在燕永忠和廖文平戴著手套拿棉碎布擦拭泄漏到地面物料的過(guò)程中，由于燕永忠手上沾有物料，其便前往小倉(cāng)庫(kù)西側(cè)約30米外收發(fā)貨棚處洗手，而廖文平則到小倉(cāng)庫(kù)東側(cè)約30米外材料倉(cāng)庫(kù)取純棉布碎以清潔地面。21時(shí)25分，當(dāng)燕永忠走出約30多米時(shí)，突然聽(tīng)到身后傳來(lái)“砰”一聲，他回頭看到小倉(cāng)庫(kù)有火光，馬上向現(xiàn)場(chǎng)跑去并大聲呼叫“起火了，快救火”。燕永忠跑到旁邊倉(cāng)庫(kù)拿了兩個(gè)滅火器，廖文平找來(lái)一個(gè)推車式滅火器，二人對(duì)著倉(cāng)庫(kù)門(mén)口進(jìn)行滅火，在三只滅火器快用完的時(shí)候，倉(cāng)庫(kù)內(nèi)的火勢(shì)已越來(lái)越大，這時(shí)公司幾個(gè)保安員拿著消防水帶過(guò)來(lái)，開(kāi)始參與滅火。21時(shí)29分，在場(chǎng)人員撥打119報(bào)警電話，現(xiàn)場(chǎng)火勢(shì)已蔓延上二樓，21時(shí)37分，中新鎮(zhèn)專職消防隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，隨即開(kāi)展滅火撲救工作。23時(shí)16分，現(xiàn)場(chǎng)明火被全部撲滅。?　?。ǘ﹤鋈藛T情況?　　本次事故造成2人死亡，2人受輕微傷，事故損失工作日總數(shù)：12019日。?　?。ㄈ┦鹿示仍闆r?　　1、企業(yè)處置情況?　　事故發(fā)生后，廣州慧谷公司采購(gòu)物流部工作人員燕永忠、廖文平馬上使用手提式、推車式滅火器進(jìn)行滅火，并第一時(shí)間撥打了報(bào)警電話，隨后，公司保安員和趕來(lái)的公司其他員工迅速參與滅火。?　　2、政府處置情況?　　事故發(fā)生后，增城區(qū)委區(qū)政府高度重視，立即啟動(dòng)《廣州市增城區(qū)安全生產(chǎn)災(zāi)難事故應(yīng)急救援預(yù)案》。增城區(qū)區(qū)長(zhǎng)趙國(guó)生、常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)陳小華、副區(qū)長(zhǎng)鄭恒立即按有關(guān)規(guī)定趕赴現(xiàn)場(chǎng)，22時(shí)50分，區(qū)政府成立了現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)應(yīng)急救援指揮部，制定應(yīng)急救援搶險(xiǎn)工作方案。并對(duì)公安、應(yīng)急、環(huán)保、中新鎮(zhèn)政府和區(qū)消防大隊(duì)等單位提出具體工作要求：?　?。?）請(qǐng)消防部門(mén)科學(xué)處置，組織相關(guān)專業(yè)人員及時(shí)安全轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)物品，嚴(yán)防二次事故發(fā)生；?　　（2）衛(wèi)計(jì)部門(mén)立即安排醫(yī)療力量到場(chǎng)備勤，并全力救治傷員；???　　（3）公安部門(mén)和應(yīng)急部門(mén)深入查清事故原因，查清倉(cāng)庫(kù)存儲(chǔ)的物品，嚴(yán)肅追究事故責(zé)任單位、人員；?　?。?）中新鎮(zhèn)要做好現(xiàn)場(chǎng)處置的后勤保障和善后工作；?　?。?）請(qǐng)宣傳部門(mén)做好輿論引導(dǎo)工作。?　　2019年9月16日21時(shí)29分，廣州消防支隊(duì)指揮中心接到廣州慧谷公司發(fā)生火災(zāi)的報(bào)警電話，隨即調(diào)度11個(gè)中隊(duì)、2個(gè)專職隊(duì)、2輛指揮車、1輛通信指揮車、17輛消防車共163名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。?　　21時(shí)37分，中新鎮(zhèn)政府專職隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，當(dāng)即出單干線，兩支泡沫槍開(kāi)展滅火；?　　21時(shí)55分，福和中隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后馬上成立救援小組對(duì)過(guò)火建筑物的第二、三層樓進(jìn)行搜救，未發(fā)現(xiàn)被困人員；?　　21時(shí)59分，朱村中隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，出一條干線，兩支泡沫槍進(jìn)行處置。?　　約22時(shí)許，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生爆燃，全體人員立即撤至安全區(qū)域，此次爆燃致使中新專職隊(duì)2名人員受輕微傷，隨即送往醫(yī)院救治；?　　22時(shí)02分，增城中隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，針對(duì)剛發(fā)生的爆燃，馬上集合到場(chǎng)所有力量，清點(diǎn)人數(shù)。隨即安排18噸水罐消防車出雙干線，架設(shè)移動(dòng)水炮進(jìn)行處置；?　　22時(shí)43分，現(xiàn)場(chǎng)火勢(shì)得到控制；?　　23時(shí)16分，現(xiàn)場(chǎng)明火被全部撲滅，增城中隊(duì)撤出移動(dòng)水炮，改由鋪設(shè)一條干線兩支水槍對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行冷卻處置；?　　23時(shí)35分，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置工作人員清理火場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)兩名遇難者尸體。?　　本次事故未對(duì)周邊環(huán)境造成污染，消防滅火用水已收集至廣州慧谷公司環(huán)保水池處理，沒(méi)有流入周邊區(qū)域，沒(méi)有發(fā)生水體污染等次生事故。?　　與此同時(shí)，廣州市公安局增城區(qū)分局馬上安排工作人員到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行相關(guān)調(diào)查采證工作。?　?。ㄋ模?yīng)急處置情況評(píng)估?　　調(diào)查組認(rèn)為，廣州市增城區(qū)人民政府以及負(fù)有應(yīng)急響應(yīng)職能部門(mén)接報(bào)后，迅速組織力量開(kāi)展搶險(xiǎn)救援，第一時(shí)間撲滅明火，盡最大努力減少人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失。區(qū)、鎮(zhèn)二級(jí)政府應(yīng)急處置到位，應(yīng)急響應(yīng)迅速，信息報(bào)送及時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)救援措施得當(dāng)，應(yīng)急救援處置工作無(wú)不當(dāng)之處，在事故應(yīng)急救援處置中未發(fā)生次生災(zāi)害、衍生事故和疫情。?　　（五）善后情況?　　事故發(fā)生后，廣州市增城區(qū)中新鎮(zhèn)人民政府與廣州慧谷公司立即成立善后處置小組，對(duì)事故進(jìn)行善后處置工作。9月21日，廣州慧谷公司完成了對(duì)死者向以斌家屬的補(bǔ)償工作，9月22日，其家屬辦理了遺體火化手續(xù)；9月19日，廣州慧谷公司完成了對(duì)死者黃劉華家屬的補(bǔ)償工作，9月28日，其家屬辦理了遺體火化手續(xù)。目前，二名死者家屬已全部返鄉(xiāng)。傷者賴越和陳文聰分別于9月24日和9月25日康復(fù)出院。事發(fā)至今未產(chǎn)生新的社會(huì)矛盾。?　　（六）事故損失情況?　　依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計(jì)，已核定事故直接經(jīng)濟(jì)損失2264687.38元人民幣。?　　三、事故原因分析及性質(zhì)認(rèn)定?　　（一）事故原因?　　1、直接原因?　?。?）起因物分析?　　根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-86）的有關(guān)規(guī)定。造成本次事故發(fā)生的起因物是電氣設(shè)備，即慧谷公司放置小倉(cāng)庫(kù)發(fā)生故障的防爆冰箱。?　?。?）致害物分析?　　根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-86）的有關(guān)規(guī)定。造成本次事故發(fā)生的致害物為過(guò)氧苯甲酸叔丁酯（企業(yè)自編號(hào)HA335）、過(guò)氧化-2-乙基己酸叔丁酯（企業(yè)自編號(hào)HA336）、偶氮二異丁腈（企業(yè)自編號(hào)HA318）和甲胺溶液等四種危險(xiǎn)化學(xué)品。?　　過(guò)氧化2-乙基己酸叔丁酯主要分解甲烷、乙烷、 叔丁醇、正庚烷、2-乙基己酸和二氧化碳等，其中甲烷、乙烷、叔丁醇、正庚烷為易燃?xì)怏w、液體。過(guò)氧化2-乙基己酸叔丁酯自加速分解溫度為35℃-42℃。?　　過(guò)氧化苯甲酸叔丁酯主要分解苯甲酸、一氧化碳、叔丁醇、丙酮、苯酚，其中一氧化碳、叔丁醇、丙酮為易燃?xì)怏w、液體。過(guò)氧化苯甲酸叔丁酯自加速分解溫度為60℃。?　　過(guò)氧苯甲酸叔丁酯（企業(yè)自編號(hào)HA335）、過(guò)氧化-2-乙基己酸叔丁酯（企業(yè)自編號(hào)HA336）、偶氮二異丁腈（企業(yè)自編號(hào)HA318）和甲胺溶液等四種危險(xiǎn)化學(xué)品均在廣州慧谷公司合成車間和實(shí)驗(yàn)室長(zhǎng)期使用。?　?。?）爆炸點(diǎn)火源分析?　　根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)和專家組的技術(shù)分析，基本排除電氣火花、靜電、高溫物體及高溫表面、反應(yīng)熱、明火和雷電等因素，最終認(rèn)定此次事故的爆炸點(diǎn)火源是工人搬動(dòng)鐵桶時(shí)產(chǎn)生的火花。?　?。?）直接原因?　　倉(cāng)管員在處置危險(xiǎn)化學(xué)品泄漏時(shí)，泄漏物過(guò)氧化2-乙基己酸叔丁酯（企業(yè)自編號(hào)HA336）受熱分解后形成的爆炸性氣體，遇工人搬動(dòng)鐵桶時(shí)產(chǎn)生的火花，引起爆炸并隨后起火。進(jìn)而引燃現(xiàn)場(chǎng)存放的過(guò)氧苯甲酸叔丁酯（企業(yè)自編號(hào)HA335）、過(guò)氧化-2-乙基己酸叔丁酯（企業(yè)自編號(hào)HA336）、偶氮二異丁腈（企業(yè)自編號(hào)HA318）和甲胺溶液等危險(xiǎn)化學(xué)品和空塑料桶等，造成現(xiàn)場(chǎng)火勢(shì)迅速蔓延并引發(fā)多次爆燃。?　　2、間接原因?　?。?）企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)。廣州慧谷公司總經(jīng)理、公司主要負(fù)責(zé)人、公司安委會(huì)主任、公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人唐泉不履行職責(zé)，未認(rèn)真組織制定并實(shí)施過(guò)氧苯甲酸叔丁酯（企業(yè)自編號(hào)HA335）、過(guò)氧化-2-乙基己酸叔丁酯（企業(yè)自編號(hào)HA336）、偶氮二異丁腈（企業(yè)自編號(hào)HA318）和甲胺溶液等的安全教育培訓(xùn)，未認(rèn)真督促本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。?　　廣州慧谷公司投資人、法定代表人唐靖也未按規(guī)定督促公司總經(jīng)理、公司主要負(fù)責(zé)人、公司安委會(huì)主任、安全生產(chǎn)第一責(zé)任人唐泉檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除儲(chǔ)存危險(xiǎn)化學(xué)品和使用防爆冰箱等方面的隱患。?　?。?）企業(yè)以配方保密為由，公司總經(jīng)理、公司主要負(fù)責(zé)人、公司安委會(huì)主任、安全生產(chǎn)第一責(zé)任人唐泉和采購(gòu)物流部負(fù)責(zé)人黃光明安排人員將危險(xiǎn)性極高的過(guò)氧苯甲酸叔丁酯（企業(yè)自編號(hào)HA335）、過(guò)氧化-2-乙基己酸叔丁酯（企業(yè)自編號(hào)HA336）、偶氮二異丁腈（企業(yè)自編號(hào)HA318）和甲胺溶液等危險(xiǎn)化學(xué)品的中文標(biāo)識(shí)等內(nèi)容掩蓋，并自編標(biāo)識(shí)代號(hào)，倉(cāng)庫(kù)管理人員不清楚小倉(cāng)庫(kù)內(nèi)儲(chǔ)存什么危險(xiǎn)化學(xué)品、作什么用途，對(duì)相關(guān)化學(xué)品容易受熱的危險(xiǎn)特性不熟悉、不了解，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和防控、應(yīng)急處置措施不到位。?　?。?）防爆冰箱的安全管理混亂。采購(gòu)物料時(shí)未認(rèn)真考慮防爆冰箱的容量等因素，致使超量采購(gòu)的物料沒(méi)有被低溫儲(chǔ)存，沒(méi)有設(shè)置防爆冰箱安全警報(bào)如高溫自動(dòng)報(bào)警等安全設(shè)施；未在有較大危險(xiǎn)因素的防爆冰箱上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，導(dǎo)致事故的發(fā)生。?　?。?）倉(cāng)庫(kù)管理混亂，工人處置物料泄漏時(shí)操作不當(dāng)。未將偶氮二異丁腈（企業(yè)自編號(hào)HA318）與氧化物（過(guò)氧苯甲酸叔丁酯和過(guò)氧化-2-乙基己酸叔丁酯）分開(kāi)存放；把需要低溫儲(chǔ)存的約100多公斤危險(xiǎn)化學(xué)品等當(dāng)作普通物品隨意放置，工人處置物料泄漏時(shí)，違規(guī)使用易產(chǎn)生火花的鐵桶，導(dǎo)致事故的發(fā)生。?　　（5）企業(yè)組織安全隱患排查工作流于形式。廣州慧谷公司在組織各級(jí)安全隱患排查工作中，未發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)性極高的危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理混亂、防爆冰箱管理無(wú)序等安全隱患，導(dǎo)致未能采取有效的安全措施來(lái)消除隱患。?　　（二）事故的性質(zhì)?　　經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，廣州慧谷工程材料有限公司“9·16”爆燃事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。?　　四、部門(mén)監(jiān)管履職情況及存在問(wèn)題　　（一）屬地政府監(jiān)管及履職情況?　　廣州市增城區(qū)中新鎮(zhèn)人民政府，按規(guī)定權(quán)限管理或協(xié)助上級(jí)政府部門(mén)管理本行政區(qū)域內(nèi)的安全生產(chǎn)工作，內(nèi)設(shè)經(jīng)濟(jì)服務(wù)辦公室（掛安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦公室牌子）（以下簡(jiǎn)稱中新鎮(zhèn)安監(jiān)辦），其主要職責(zé)為協(xié)助上級(jí)部門(mén)負(fù)責(zé)本地區(qū)安全生產(chǎn)狀況的調(diào)查和評(píng)估，協(xié)助處理與安全生產(chǎn)有關(guān)的重大問(wèn)題；協(xié)助上級(jí)部門(mén)負(fù)責(zé)組織本地區(qū)安全生產(chǎn)檢查工作，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)重大隱患及時(shí)提出意見(jiàn)并督促其整改，定期向上級(jí)安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)和政府提供重大安全信息和提出解決重大事故隱患的建議等。?　　2019年以來(lái)至9月16日，中新鎮(zhèn)安監(jiān)辦聯(lián)合區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)廣州慧谷公司開(kāi)展檢查14次，其中專項(xiàng)檢查11次，組織專家檢查3次，共開(kāi)具現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄文書(shū)22份，責(zé)令限期整改指令書(shū)5份，整改復(fù)查意見(jiàn)書(shū)4份（最后一份限期整改下發(fā)日期為9月16日，未到期復(fù)查），全部均已錄入廣州市安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管工作平臺(tái)，并形成環(huán)閉。?　?。ǘ┬袠I(yè)安全監(jiān)管及履職情況?　　廣州市增城區(qū)應(yīng)急管理局，負(fù)責(zé)全區(qū)危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)督管理綜合工作，內(nèi)設(shè)危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管科，負(fù)責(zé)本區(qū)化工（含石油化工）、醫(yī)藥、危險(xiǎn)化學(xué)品和煙花爆竹經(jīng)營(yíng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，依法監(jiān)督檢查相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)情況，承擔(dān)危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)督管理綜合工作。?　　按照上級(jí)規(guī)定的企業(yè)危險(xiǎn)性分級(jí)分類標(biāo)準(zhǔn)，廣州慧谷公司屬于藍(lán)色風(fēng)險(xiǎn)企業(yè)。根據(jù)《關(guān)于印發(fā)<2019年度增城區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督執(zhí)法工作計(jì)劃>的通知》（增安監(jiān)〔2019〕18號(hào)）的要求，廣州市增城區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)廣州慧谷公司的監(jiān)督檢查頻率為每年至少一次。2019年4月22日，該局組織廣州市安全生產(chǎn)專家到廣州慧谷公司開(kāi)展1次執(zhí)法檢查，出具現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄文書(shū)1份，現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)法檢查情況已錄入廣州市安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管工作平臺(tái)，并形成環(huán)閉。事故發(fā)生前，廣州市增城區(qū)應(yīng)急管理局已完成對(duì)該公司的2019年度執(zhí)法檢查計(jì)劃。?　?。ㄈ┐嬖趩?wèn)題?　　1、屬地政府安全監(jiān)管力度不夠?　　廣州市增城區(qū)中新鎮(zhèn)人民政府作為轄區(qū)安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管和協(xié)調(diào)部門(mén)，雖對(duì)廣州慧谷公司實(shí)施高頻率的執(zhí)法檢查，但仍未能發(fā)現(xiàn)廣州慧谷公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)、對(duì)合成車間、實(shí)驗(yàn)室使用的危險(xiǎn)性極高的危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理缺失、防爆冰箱安全管理混亂等問(wèn)題；組織轄區(qū)安全生產(chǎn)隱患排查工作力度不夠，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除隱患。?　　2、危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)督管理工作未到位?　　廣州市增城區(qū)應(yīng)急管理局未認(rèn)真履行危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)督管理職責(zé)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)廣州慧谷公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)、對(duì)合成車間、實(shí)驗(yàn)室使用的危險(xiǎn)性極高的危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理缺失、防爆冰箱安全管理混亂等問(wèn)題，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除隱患。?　　五、事故相關(guān)單位、相關(guān)責(zé)任人責(zé)任認(rèn)定及處理意見(jiàn)?　　（一）事故單位相關(guān)責(zé)任人?　　1、建議追究刑事責(zé)任人員（2人）。?　?。?）唐泉，廣州慧谷公司總經(jīng)理、公司主要負(fù)責(zé)人、公司安委會(huì)主任、安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，不落實(shí)本公司安全生產(chǎn)責(zé)任制，以配方保密為由，安排人員將危險(xiǎn)性極高的過(guò)氧苯甲酸叔丁酯（企業(yè)自編號(hào)HA335）、過(guò)氧化-2-乙基己酸叔丁酯（企業(yè)自編號(hào)HA336）、偶氮二異丁腈（企業(yè)自編號(hào)HA318）和甲胺溶液等危險(xiǎn)化學(xué)品的中文標(biāo)識(shí)等內(nèi)容掩蓋，并自編標(biāo)識(shí)編號(hào)；對(duì)倉(cāng)庫(kù)管理部門(mén)未將偶氮二異丁腈（企業(yè)自編號(hào)HA318）與氧化物（過(guò)氧苯甲酸叔丁酯和過(guò)氧化-2-乙基己酸叔丁酯）分開(kāi)存放、未對(duì)防爆冰箱采取可靠的安全措施和設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志失察；未認(rèn)真組織工人進(jìn)行危險(xiǎn)物料的危險(xiǎn)性等相關(guān)內(nèi)容的安全教育；對(duì)倉(cāng)庫(kù)管理混亂，把需要低溫儲(chǔ)存的約100公斤的危險(xiǎn)化學(xué)品當(dāng)作普通物品隨意放置失察；開(kāi)展安全隱患排查流于形式。違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）、（二）、（三）、（五）項(xiàng)等的有關(guān)規(guī)定，造成事故的發(fā)生致2人死亡、2人受輕微傷，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。其行為觸犯《刑法》第一百三十四條第一款的有關(guān)規(guī)定，涉嫌重大責(zé)任事故罪。2019年9月29日，廣州市公安局增城區(qū)分局對(duì)其采取刑事拘留措施。?　?。?）黃光明，廣州慧谷公司采購(gòu)物流部經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司倉(cāng)庫(kù)管理工作，以配方保密為由，安排人員掩蓋危險(xiǎn)性極高的過(guò)氧苯甲酸叔丁酯（企業(yè)自編號(hào)HA335）、過(guò)氧化-2-乙基己酸叔丁酯（企業(yè)自編號(hào)HA336）、偶氮二異丁腈（企業(yè)自編號(hào)HA318）和甲胺溶液等危險(xiǎn)化學(xué)品的中文標(biāo)識(shí)等內(nèi)容，并自編標(biāo)識(shí)編號(hào)，違反《安全生產(chǎn)法》第四十一條的有關(guān)規(guī)定；倉(cāng)庫(kù)管理混亂，未將偶氮二異丁腈（企業(yè)自編號(hào)HA318）與氧化物（過(guò)氧苯甲酸叔丁酯和過(guò)氧化-2-乙基己酸叔丁酯）分開(kāi)存放，把需要低溫儲(chǔ)存的約100公斤的危險(xiǎn)化學(xué)品當(dāng)作普通物品隨意放置，違反《安全生產(chǎn)法》第三十六條第二款的有關(guān)規(guī)定；未對(duì)防爆冰箱采取可靠的安全措施；未認(rèn)真組織工人進(jìn)行危險(xiǎn)物料的危險(xiǎn)性等相關(guān)內(nèi)容的安全教育，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款的有關(guān)規(guī)定，致使工人未正確掌握危險(xiǎn)化學(xué)品泄漏應(yīng)急處置技能，未采取措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，違反《安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款的有關(guān)規(guī)定；未在有較大危險(xiǎn)因素的防爆冰箱上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，違反《安全生產(chǎn)法》第三十二條的有關(guān)規(guī)定，造成事故的發(fā)生致2人死亡、2人受輕微傷，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。其行為觸犯《刑法》第一百三十四條第一款的有關(guān)規(guī)定，涉嫌重大責(zé)任事故罪。2019年9月29日，廣州市公安局增城區(qū)分局對(duì)其采取刑事拘留措施。?　　2、建議追究行政責(zé)任人員（4人）。?　　（1）唐靖，廣州慧谷公司投資人、法定代表人，未按規(guī)定督促公司總經(jīng)理、公司主要負(fù)責(zé)人、公司安委會(huì)主任、安全生產(chǎn)第一責(zé)任人唐泉檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)等的有關(guān)規(guī)定，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)等的有關(guān)規(guī)定，建議由廣州市增城區(qū)應(yīng)急管理局立案查處。?　?。?）羅新青，廣州慧谷公司安全部經(jīng)理，未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)倉(cāng)庫(kù)管理混亂，防爆冰箱安全管理不到位等問(wèn)題，未認(rèn)真組織工人進(jìn)行危險(xiǎn)物料的危險(xiǎn)性等相關(guān)內(nèi)容的安全教育。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。建議由廣州市增城區(qū)應(yīng)急管理局依照程序移交至廣州市應(yīng)急管理局，由該局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的有關(guān)規(guī)定，撤銷其《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條第（一）、（三）項(xiàng)的有關(guān)規(guī)定，建議由廣州市增城區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其處行政罰款。?　　（3）燕永忠，廣州慧谷公司采購(gòu)物流部倉(cāng)庫(kù)管理班班長(zhǎng)，倉(cāng)庫(kù)管理混亂，把需要低溫儲(chǔ)存的危險(xiǎn)化學(xué)品被當(dāng)作普通物品隨意放置；防爆冰箱的安全管理混亂，未在有較大危險(xiǎn)因素的防爆冰箱上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，未認(rèn)真組織本班組工人進(jìn)行危險(xiǎn)物料危險(xiǎn)性等相關(guān)內(nèi)容的安全教育，致使工人未能掌握處置危險(xiǎn)化學(xué)品泄漏應(yīng)急技能，導(dǎo)致事故的發(fā)生。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條第（一）、（三）項(xiàng)的有關(guān)規(guī)定，建議由廣州市增城區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其處行政罰款。?　　（4）陳文順，廣州慧谷公司專職安全管理人員、注冊(cè)安全工程師，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)倉(cāng)庫(kù)管理混亂，防爆冰箱安全管理不到位等問(wèn)題，未認(rèn)真組織工人進(jìn)行危險(xiǎn)物料的危險(xiǎn)性等相關(guān)內(nèi)容的安全教育。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條第（一）、（三）項(xiàng)的有關(guān)規(guī)定，建議由廣州市增城區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其處行政罰款。?　　3、免于追究責(zé)任（2人）。?　?。?）向以斌，廣州慧谷公司倉(cāng)庫(kù)管理員兼叉車司機(jī)，物料管理混亂，把危險(xiǎn)物料當(dāng)作一般物料儲(chǔ)存，致使需要低溫儲(chǔ)存的危險(xiǎn)化學(xué)品被當(dāng)作普通物品隨意放置，在處置危險(xiǎn)化學(xué)品泄漏時(shí)操作不當(dāng)，擅自使用易產(chǎn)生火花的鐵桶引起爆炸并起火，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。因其在事故中死亡，依法免于追究。?　?。?）黃劉華，廣州慧谷公司倉(cāng)庫(kù)管理員兼物料員，物料管理混亂，把危險(xiǎn)物料當(dāng)作一般物料儲(chǔ)存，致使需要低溫儲(chǔ)存的危險(xiǎn)化學(xué)品被當(dāng)作普通物品隨意放置；在處置危險(xiǎn)化學(xué)品泄漏時(shí)履行物料員職責(zé)不力，未能進(jìn)行有效處置，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。因其在事故中死亡，依法免于追究。?　?。ǘ┬姓O(jiān)管單位相關(guān)責(zé)任人?　　建議黨紀(jì)政紀(jì)處分人員（2人）。??　　1、郭墉輝，中共黨員，廣州市增城區(qū)中新鎮(zhèn)人民政府經(jīng)濟(jì)辦（安監(jiān)辦）主任，未認(rèn)真履行屬地監(jiān)管職責(zé)；未能貫徹落實(shí)上級(jí)對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)的日常監(jiān)督管理的工作部署和要求，未對(duì)廣州慧谷公司進(jìn)行有效的監(jiān)管；在督促檢查廣州慧谷公司落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任工作中不細(xì)不實(shí)。建議廣州市增城區(qū)中新鎮(zhèn)紀(jì)委對(duì)其誡勉談話。?　　2、鄒學(xué)武，中共黨員，廣州市增城區(qū)應(yīng)急管理局危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品行業(yè)企業(yè)的日常綜合監(jiān)督管理工作，未能貫徹落實(shí)上級(jí)對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)綜合監(jiān)管的工作部署和要求，未能充分履行職責(zé)；在督促檢查廣州慧谷公司落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任工作中不細(xì)不實(shí)。建議廣州市增城區(qū)應(yīng)急管理局紀(jì)委對(duì)其誡勉談話。?　　（三）事故單位責(zé)任認(rèn)定及處罰建議?　　廣州慧谷公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，倉(cāng)庫(kù)管理混亂，把危化品等同于一般物品儲(chǔ)存，把?；瘝徫坏韧谝话銔徫辉O(shè)置；未將偶氮二異丁腈（企業(yè)自編號(hào)HA318）與氧化物（過(guò)氧苯甲酸叔丁酯和過(guò)氧化-2-乙基己酸叔丁酯）分開(kāi)存放；防爆冰箱安全管理混亂，違反《安全生產(chǎn)法》第三十六條第二款的有關(guān)規(guī)定，沒(méi)有在有較大危險(xiǎn)因素的防爆冰箱上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，違反《安全生產(chǎn)法》第三十二條的有關(guān)規(guī)定，未認(rèn)真組織工人進(jìn)行危險(xiǎn)物料的危險(xiǎn)性等相關(guān)內(nèi)容的安全教育，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條和第二十六條的有關(guān)規(guī)定，沒(méi)有建立、健全企業(yè)安全生產(chǎn)事故隱患排查治理制度、采取措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，違反《安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款的有關(guān)規(guī)定。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十四條第（三）項(xiàng)、第九十六條第（一）、（三）項(xiàng)、第九十八條第（一）項(xiàng)、第九十九條和第一百零九條第（一）項(xiàng)等的有關(guān)規(guī)定，建議由廣州市增城區(qū)應(yīng)急管理局立案查處。?　　目前，增城區(qū)公安分局已對(duì)廣州慧谷公司涉嫌重大責(zé)任事故案立案調(diào)查。?　?。ㄋ模┫嚓P(guān)問(wèn)責(zé)建議?　　1、建議責(zé)成廣州市增城區(qū)中新鎮(zhèn)人民政府向廣州市增城區(qū)委、區(qū)政府作出深刻檢查；?　　2、建議責(zé)成廣州市增城區(qū)應(yīng)急管理局向廣州市增城區(qū)委、區(qū)政府作出深刻檢查。?　　六、事故暴露的突出問(wèn)題和深刻教訓(xùn)?　　事故的發(fā)生，暴露出事故企業(yè)主要負(fù)責(zé)人責(zé)任懸空、安全意識(shí)十分淡薄、風(fēng)險(xiǎn)管理嚴(yán)重缺失、安全管理極其混亂、隱患排查治理流于形式、應(yīng)急前期處置不當(dāng)、人員素質(zhì)低下、違規(guī)違章嚴(yán)重等突出問(wèn)題。主要表現(xiàn)為：?　　一是企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全責(zé)任懸空、危險(xiǎn)化學(xué)品安全知識(shí)匱乏、安全管理水平低下，管理人員專業(yè)素質(zhì)不能滿足安全生產(chǎn)要求。二是企業(yè)安全意識(shí)淡薄，企業(yè)以配方保密為由，將危險(xiǎn)性極高的危險(xiǎn)化學(xué)品的中文標(biāo)識(shí)等內(nèi)容掩蓋，并自編標(biāo)識(shí)代號(hào)，導(dǎo)致倉(cāng)庫(kù)管理人員不熟悉物料的危險(xiǎn)特性，在處置物料泄露時(shí)措施不當(dāng)導(dǎo)致事故發(fā)生。三是安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估管控缺失，沒(méi)有對(duì)防爆冰箱儲(chǔ)存危險(xiǎn)化學(xué)品進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采購(gòu)物料時(shí)未考慮防爆冰箱容量等問(wèn)題，導(dǎo)致需要低溫儲(chǔ)存的危險(xiǎn)化學(xué)品被當(dāng)作一般物料在常溫下儲(chǔ)存。四是隱患排查治理流于形式，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)事故企業(yè)超量采購(gòu)物料，把需要低溫儲(chǔ)存的危險(xiǎn)化學(xué)品當(dāng)作一般物料在常溫下儲(chǔ)存等安全隱患。五是應(yīng)急初期處置能力低下，應(yīng)急管理缺失，自物料泄漏到爆燃間隔1小時(shí)以上，現(xiàn)場(chǎng)人員未能第一時(shí)間進(jìn)行有效處置，也未及時(shí)組織人員撤離。?　　該起事故還暴露出地方政府和行業(yè)主管部門(mén)安全發(fā)展理念不牢固、紅線意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)和使用企業(yè)監(jiān)管不到位，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故企業(yè)長(zhǎng)期存在的顯而易見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)隱患，監(jiān)督企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任以及問(wèn)題隱患排查治理等方面方法不多，措施不實(shí)，排查檢查存在漏洞和盲區(qū)等問(wèn)題。?　　七、事故防范和整改措施　　事故發(fā)生后，增城區(qū)委區(qū)政府深刻吸取事故教訓(xùn)，先后召開(kāi)區(qū)委常委會(huì)會(huì)議和區(qū)政府常務(wù)會(huì)議，通報(bào)事故相關(guān)情況，召開(kāi)事故現(xiàn)場(chǎng)警示會(huì)議，查擺突出問(wèn)題，研究整改落實(shí)措施，堅(jiān)決做好特別防護(hù)期的安全生產(chǎn)工作。國(guó)慶節(jié)前，區(qū)安委辦牽頭會(huì)同相關(guān)部門(mén)就加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作提出了20條嚴(yán)厲的管控措施，重點(diǎn)要求加強(qiáng)對(duì)重大風(fēng)險(xiǎn)的管控力度。9月24日，區(qū)政府召開(kāi)第四季度防范重特大事故會(huì)議，將參會(huì)領(lǐng)導(dǎo)范圍擴(kuò)大至區(qū)政府全體班子成員，會(huì)議對(duì)安全生產(chǎn)工作進(jìn)行再部署再?gòu)?qiáng)調(diào)，要求把做好安全生產(chǎn)工作作為當(dāng)前的首要政治任務(wù)來(lái)抓好抓實(shí)，絕不能再出現(xiàn)類似事故?！　橛行Ф糁仆愂鹿拾l(fā)生，下一步，要在全區(qū)重點(diǎn)推進(jìn)落實(shí)以下事故防范和整改措施：　　(一)壓實(shí)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一是組織轄區(qū)同類企業(yè)參加事故現(xiàn)場(chǎng)警示會(huì)，把廣州慧谷公司“9·16”爆燃事故通報(bào)到轄區(qū)企業(yè)及全體員工，做到“一廠出事故、百?gòu)S受教育”，深刻吸取事故教訓(xùn)。二是真正落實(shí)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理責(zé)任，推動(dòng)全區(qū)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)主要負(fù)責(zé)人深入開(kāi)展警示教育，提升企業(yè)全體員工的安全意識(shí)，完善安全生產(chǎn)管理制度，加大安全生產(chǎn)資金投入。與此同時(shí)，對(duì)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人責(zé)任懸空的要依法予以查處并限期整改。三是推動(dòng)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)對(duì)照《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理導(dǎo)則》的有關(guān)規(guī)定，按照全廠區(qū)、全環(huán)節(jié)、全覆蓋的要求開(kāi)展自查自糾，及時(shí)消除隱患，嚴(yán)防危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、使用、儲(chǔ)存和運(yùn)輸?shù)拳h(huán)節(jié)生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。　　(二)強(qiáng)化職能部門(mén)和屬地政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。針對(duì)日常監(jiān)管中存在的漏洞和盲區(qū)，舉一反三，真正把安全生產(chǎn)監(jiān)管工作做實(shí)做細(xì)。區(qū)應(yīng)急管理局和各鎮(zhèn)街要采取綜合措施，逐一排查本轄區(qū)內(nèi)涉及聚合反應(yīng)的涂料、油漆企業(yè)，逐一確定所使用的助劑(過(guò)氧化物類、偶氮類等引發(fā)劑、固化劑)種類，逐一確認(rèn)助劑儲(chǔ)存、使用條件。突出對(duì)涉及過(guò)氧化物生產(chǎn)、儲(chǔ)存、使用的安全專項(xiàng)排查，凡存在儲(chǔ)存場(chǎng)所(設(shè)施)控溫措施、儲(chǔ)存禁忌、儲(chǔ)存方式、包裝要求等安全管理情況與危險(xiǎn)化學(xué)品安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)要求不符等現(xiàn)象的，必須立即停產(chǎn)整改。對(duì)涉及違規(guī)生產(chǎn)、違章作業(yè)、違規(guī)操作等行為的，堅(jiān)決予以嚴(yán)厲打擊?！　?三)深入開(kāi)展危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全培訓(xùn)工作。狠抓各級(jí)安全管理人員、從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)工作，嚴(yán)格按照《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定》和《廣東省安全生產(chǎn)條例》的要求，進(jìn)一步完善安全教育培訓(xùn)和考核制度，狠抓各級(jí)安全管理人員、從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)工作，推動(dòng)企業(yè)全體員工全面掌握本單位本崗位涉及危險(xiǎn)化學(xué)品的危險(xiǎn)特性、安全風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)急處理措施，切實(shí)增強(qiáng)全體員工的安全生產(chǎn)意識(shí)，提高安全生產(chǎn)技能。通過(guò)報(bào)社、電臺(tái)、自媒體等渠道，加大宣傳力度。在日常巡查檢查中，對(duì)企業(yè)開(kāi)展安全操作規(guī)程、應(yīng)急處置技能等的安全教育培訓(xùn)工作進(jìn)行檢查，在每個(gè)企業(yè)隨機(jī)抽查三名以上從業(yè)人員現(xiàn)場(chǎng)考核其在應(yīng)知應(yīng)會(huì)的安全知識(shí)、操作規(guī)程和應(yīng)急處置技能等方面的能力。嚴(yán)肅查處企業(yè)沒(méi)有按規(guī)定對(duì)一線員工(含倉(cāng)庫(kù)管理員)進(jìn)行基本安全知識(shí)和安全操作技能教育培訓(xùn)的行為，并對(duì)企業(yè)違法行為通過(guò)媒體進(jìn)行曝光?！　?四)深化督查督辦和責(zé)任追究。加強(qiáng)督導(dǎo)檢查和追究問(wèn)責(zé)，發(fā)揮安委會(huì)督促協(xié)調(diào)作用，用好通報(bào)、約談、督辦機(jī)制，將貫徹落實(shí)情況納入安全生產(chǎn)責(zé)任制考核重點(diǎn)，推動(dòng)各鎮(zhèn)(街)各有關(guān)部門(mén)履職到位。對(duì)工作責(zé)任不落實(shí)、敷衍了事、馬虎應(yīng)對(duì)，造成不良影響的，要嚴(yán)肅追究問(wèn)責(zé)，絕不姑息。? ? ? ? ? 廣州慧谷工程材料有限公司??????“9·16”爆燃事故調(diào)查組? ? ? ?（區(qū)應(yīng)急管理局代章）? ? ? ??2019年10月22日??