淄博美王工貿(mào)有限公司 “12·18”一般機械傷害事故調(diào)查報告2019年12月18日9時30分，位于文昌湖區(qū)萌水鎮(zhèn)北王村357號的淄博美王工貿(mào)有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失40萬元。事故發(fā)生后，市政府成立了由市應(yīng)急局、市公安局、市總工會等有關(guān)部門組成的事故調(diào)查組，并邀請市監(jiān)察委派員參加，同時聘請相關(guān)專家對事故進(jìn)行了全面調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故經(jīng)過、事故原因、財產(chǎn)損失、人員傷亡等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了處理建議和防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、基本情況（一）事故單位情況淄博美王工貿(mào)有限公司（以下簡稱：美王工貿(mào)）成立于2015年12月，系有限責(zé)任公司，法定代表人薛福武，注冊資本80萬元，主要從事杯蓋的加工與銷售。（二）其他相關(guān)單位情況1.周村萬福家具廠（以下簡稱：萬福家具廠），成立于2000年2月，經(jīng)營者為李慶忠，系個體工商戶，經(jīng)營場所位于周村區(qū)萌水鎮(zhèn)北王村北首，主要從事家具的制造與銷售。該單位因無環(huán)保手續(xù)于2017年關(guān)閉。2.淄博文昌湖區(qū)萌水鎮(zhèn)驚蟄包裝廠（以下簡稱：驚蟄包裝廠），成立于2019年3月，經(jīng)營者為薛福斌，系個體工商戶，經(jīng)營場所位于周村區(qū)萌水鎮(zhèn)北王村北首，主要從事紙箱、紙盒、禮品盒的制造和銷售。薛福武與薛福斌為兄弟關(guān)系。（三）廠房租賃合同簽訂情況萬福家具廠于2017年關(guān)閉后，其廠房和院落一直閑置。2019年3月，美王工貿(mào)、驚蟄包裝廠與萬福家具廠簽訂《房屋、院落租賃合同》，共同租賃萬福家具廠的廠房和院落，合同商定，該院落東側(cè)由美王工貿(mào)使用，西側(cè)由驚蟄包裝廠使用。合同簽訂之前，美王工貿(mào)提出了在東側(cè)廠房安裝貨物升降機的要求，萬福家具廠表示同意。（四）事故升降機情況1.升降機施工安裝情況2019年7月，薛福武準(zhǔn)備在車間廠房西南側(cè)窗戶外安裝一臺貨物升降機，用以滿足廠房一、二層之間的貨物輸送。8月，薛福武經(jīng)電焊工胡鋒介紹，購置了一臺二手電動葫蘆，并從周村太和鋼材經(jīng)營部購置了槽鋼、彩鋼板、鐵板等施工材料。8月27日，薛福武與工人孫傳奇配合胡鋒開始焊接制作，9月1日，升降機施工安裝完畢，進(jìn)行了運行調(diào)試。2.升降機主要結(jié)構(gòu)? ? 該升降機主要由電動葫蘆、吊籠、井道幾部分組成，提升高度為3.52m，通過無線遙控器控制上下運行。吊籠外形1.93m×1.85m×1.85m，由80mm×40mm的槽鋼焊接構(gòu)成框架，地面鋪鐵板，四周由高1.52m的金屬防護網(wǎng)包圍，上面無頂，面積3.57㎡。吊籠四角上下分別安裝軸承，卡在構(gòu)成設(shè)備運行井道的槽鋼內(nèi)，對吊籠的上下運行起到固定支撐作用。升降機井道由四根100mm×45mm的槽鋼構(gòu)成，一層井道西側(cè)開門（門寬1.93m，高1.85m），門板為彩鋼板，設(shè)置插銷；升降機井道在廠房二層設(shè)置彩鋼板推拉門。電動葫蘆額定載重量為3000kg，吊籠自重約240kg，升降機實際承載能力為2760kg。該升降機屬于自制貨物升降設(shè)備，結(jié)構(gòu)上類似于《特種設(shè)備目錄》中的“簡易升降機”，但其額定載重量、設(shè)備構(gòu)成要件、安全保護措施等要素達(dá)不到“簡易升降機”相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的要求。二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2019年12月，孫美玲與本村村民商量出門務(wù)工事宜，了解到萌水鎮(zhèn)北王村有一家生產(chǎn)玻璃杯杯蓋的企業(yè)。12月18日9時左右，孫美玲離開家中，來到美王工貿(mào)廠區(qū)。12月18日10時左右，薛福武在廠房二層將裝有兩箱杯蓋產(chǎn)品的貨運小車推到提升機吊籠內(nèi)，然后用遙控器操縱提升機將貨物由二層向一層運送。在吊籠距離一層地面約一米的距離時，原本正常運行的提升機停止了下降，薛福武將提升機提高了約1米后停下來，然后和孫傳奇一同下樓，到廠房一層井道內(nèi)查看，發(fā)現(xiàn)孫美玲的頭部受傷，面朝東趴在廠房一層窗戶的窗臺上，窗臺上有血跡。（二）事故救援情況薛福武把受傷的孫美玲放倒在地面，立即撥打了120急救電話，同時向鎮(zhèn)政府安監(jiān)環(huán)保辦公室報告了事故情況。11時12分，120救護車到達(dá)現(xiàn)場，醫(yī)務(wù)人員對傷者進(jìn)行全力搶救，11時20分，確認(rèn)孫美玲死亡。事故發(fā)生后，美王工貿(mào)與死者家屬商談善后處理事宜。12月24日，死者遺體在鄒平市殯儀館火化。三、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)（一）直接原因?qū)O美玲擅自進(jìn)入到美王工貿(mào)自制貨物升降機一層井道內(nèi)，薛福武在操作貨物升降機時，未對升降機操作現(xiàn)場的安全運行狀況進(jìn)行檢查和確認(rèn)，下落的升降機擠壓到孫美玲頭部，導(dǎo)致其死亡，是事故發(fā)生的直接原因。（二）間接原因1.美王工貿(mào)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，安全意識淡薄，自制缺少安全保護措施的貨物升降設(shè)備，未制定必要的安全管理制度和安全操作規(guī)程，未對員工進(jìn)行針對性的教育培訓(xùn)，操作升降機時未對操作現(xiàn)場的安全狀況進(jìn)行檢查確認(rèn)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。2.萬福家具廠將車間廠房出租給美王工貿(mào),未簽定《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，對其存在的安全問題疏于管理，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。3.萌水鎮(zhèn)黨委、政府未落實安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任，督促指導(dǎo)安全生產(chǎn)工作不力，組織安全生產(chǎn)檢查不徹底，未督促屬地企業(yè)建立健全和落實安全生產(chǎn)管理制度，對美王工貿(mào)存在的安全管理問題失察。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查，該事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議（一）建議追究刑事責(zé)任人員薛福武，美王工貿(mào)法定代表人，未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全意識淡薄，生產(chǎn)經(jīng)營管理混亂，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，建議移交司法機關(guān)依法調(diào)查處理。（二）建議給予問責(zé)處理的人員和單位1.商世峰，萌水鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長，未督促美王工貿(mào)嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)管理制度，未能及時檢查發(fā)現(xiàn)美王工貿(mào)私自制作、使用不符合國家規(guī)范的起重設(shè)備，對事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，建議對其進(jìn)行批評教育。2.責(zé)成萌水鎮(zhèn)黨委、政府向文昌湖區(qū)黨工委、管委會作出深刻檢查；責(zé)成文昌湖區(qū)黨工委、管委會向市委、市政府作出深刻檢查。（三）建議行政處罰單位建議由文昌湖區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管和環(huán)境保護局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對下列單位進(jìn)行行政處罰：1.美王工貿(mào)未認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全意識淡薄，無針對性安全管理制度和安全操作規(guī)程，制作和運行有安全缺陷的貨物升降設(shè)備，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條之規(guī)定，處以20萬元罰款。2.萬福家具廠將車間廠房出租給美王工貿(mào),未簽定《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，對其存在的安全問題疏于管理，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第100條之規(guī)定，處以3萬元罰款。五、事故防范和整改措施為吸取事故教訓(xùn)，落實“四不放過”原則，切實做好今后的安全生產(chǎn)工作，防止類似事故發(fā)生，提出如下整改措施和建議：（一）各級政府、各有關(guān)部門和各企業(yè)單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，強化紅線意識和底線思維，嚴(yán)格落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，認(rèn)真履行職責(zé)，扎實開展風(fēng)險分級管控和隱患排查治理工作，落實有效防控措施，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。（二）各類工礦商貿(mào)生產(chǎn)經(jīng)營單位有安裝貨物升降機等起重機械設(shè)備需求時，要嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)要求，采購、安裝具備相應(yīng)資質(zhì)生產(chǎn)廠家生產(chǎn)的、符合國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的設(shè)備，并建立有針對性的安全生產(chǎn)管理制度度和安全操作規(guī)程，做好崗位人員教育培訓(xùn)。涉及特種設(shè)備和特種作業(yè)的，要及時完善設(shè)備檢驗檢測、登記注冊備案和人員持證上崗等工作，確保設(shè)備規(guī)范、安全運行。（三）各級相關(guān)監(jiān)管部門要組織監(jiān)管力量對各自管轄行業(yè)領(lǐng)域內(nèi)起重機械的安裝使用情況進(jìn)行摸排和檢查，要把各類小微企業(yè)、個體工商戶的生產(chǎn)經(jīng)營場所和自制起重設(shè)備作為檢查重點，嚴(yán)厲打擊企業(yè)單位安裝、使用不符合法律法規(guī)要求和國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范起重機械的違法行為，保證各行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。