西藏征途廣告裝飾有限公司“5.19”安裝廣告牌過程中致1人墜亡案件調(diào)查情況報告2019年5月19日18:00左右，西藏征途廣告裝飾有限公司在貢嘎縣幼兒園旁邊安裝廣告牌過程中致一起墜落事故，造成1人死亡。經(jīng)公安局審定排除刑事案件，于5月31日縣公安局將此案移交我局，我局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）的有關(guān)規(guī)定，報告貢嘎縣人民政府成立由應(yīng)急管理局牽頭，貢嘎縣紀檢委、宣傳部、總工會、公安局組成的“5.19”西藏征途廣告裝飾有限公司墜亡案事故調(diào)查組，對事故進行調(diào)查，調(diào)查結(jié)果如下：一、基本情況（一）事故相關(guān)單位情況西藏征途廣告裝飾有限公司成立于2017年11月15日，注冊地址西藏拉薩市城關(guān)區(qū)慈松塘路司法小區(qū)26棟3單元502號，注冊資本1200萬元整。統(tǒng)一社會信用代碼91540192MA6T4DRE8G，屬于自然人獨資的有限責任公司，注冊法人為古飛，經(jīng)營范圍是廣告設(shè)計、制作、代理、發(fā)布；高炮廣告牌的設(shè)計制作、代理、發(fā)布；裝飾裝修；鋼結(jié)構(gòu)工程設(shè)計、制作、安裝；禮儀慶典策劃服務(wù)。（二）項目工程基本情況山南市委宣傳部（甲方）與山南鑫礱傳媒廣告有限公司（乙方）簽訂《承攬建設(shè)“四講四愛”立柱廣告塔協(xié)議》貢嘎縣省道101建設(shè)立柱廣告塔，合同約定在5月19日24時之前完成建設(shè)安裝，5月20日上午11時甲方進行驗收。山南鑫礱傳媒廣告有限公司將此工程轉(zhuǎn)包給西藏征途廣告裝飾有限公司，雙面廣告牌，總高18米。二、事故經(jīng)過及善后情況（一）事故經(jīng)過5月19日18:00時左右，西藏征途廣告裝飾有限公司在貢嘎縣幼兒園附近安裝廣告牌(在場人黃克棋、黃克楊、甘春、周正勛、古志安、死者羅磊、小楊娃。負責人古飛正式開始安裝之前返回拉薩)黃克楊、黃克棋和甘春、周正勛分別用繩子拉住廣告牌兩側(cè),吊車司機馬正強將廣告牌吊至立柱頂端,羅磊(死者,無高空作業(yè)證，佩戴了安全帽和安全帶)通過立柱內(nèi)爬梯爬到柱子頂端露頭查看情況,由于廣告牌沒有對準立柱頂端鋼架,吊車司機調(diào)整廣告牌時刮起了大風,羅磊(死者)縮回立柱內(nèi)部,由于風大,吊車司機調(diào)整未果，便將廣告牌降下,拖拽兩側(cè)繩子的黃克楊、黃克棋和甘春、周正勛無法控制廣告牌，在下降約4米左右廣告牌被風刮到立柱上造成猛烈撞擊。隨后黃克棋注意到立柱內(nèi)沒有動靜，前去立柱入口查看發(fā)現(xiàn)羅磊(死者)已經(jīng)掉到立柱底部造成重傷。隨后由黃克棋、周正勛、小楊娃等人將立柱底部的羅磊（死者）抬出立柱，同時撥打120急救電話，但因羅磊（死者）受傷較重，由私家車將羅磊(死者)送往貢嘎縣人民醫(yī)院進行急救,隨后轉(zhuǎn)往自治區(qū)人民醫(yī)院,在死者（羅磊）轉(zhuǎn)往拉薩期間黃克棋撥打110報警，后經(jīng)搶救無效于5月21日死亡，5月24日家屬來貢嘎縣長沙路警務(wù)站報案。經(jīng)公安機關(guān)調(diào)查確認為生產(chǎn)安全類事故，于5月24日將案件移交至貢嘎縣應(yīng)急管理局。（二）善后處理情況死者羅磊，男，漢族，1992年4月28日出生，身份證號：51018319920428391X，四川邛崍人。為妥善處理善后事宜，避免發(fā)生不良影響事件，事故調(diào)查小組組織死者家屬和西藏征途廣告裝飾有限公司進行善后賠償調(diào)解，2019年5月27日，西藏征途廣告裝飾有限公司與死者家屬簽訂了《賠償協(xié)議書》，西藏征途廣告裝飾有限公司賠償死者家屬120萬元，分三期賠償，2019年5月29日之前一次性轉(zhuǎn)賬支付給死者家屬50萬元，2019年12月31日之前一次性轉(zhuǎn)賬支付給死者家屬20萬元，2020年12月31日之前一次性轉(zhuǎn)賬給死者家屬50萬元。三、應(yīng)急處置救援情況貢嘎縣應(yīng)急管理局在接到事故相關(guān)情況，報縣人民政府批復(fù)后成立調(diào)查組，對該起事故立案調(diào)查。因該事故發(fā)生于2019年5月19日18:00左右，至調(diào)查組開展調(diào)查工作已過5天，事故現(xiàn)場已經(jīng)處理，調(diào)查組成員通過詢問筆錄還原事發(fā)時現(xiàn)場處置及救援情況獲知：事故發(fā)生后，西藏征途廣告裝飾有限公司現(xiàn)場作業(yè)人員立即將事發(fā)人員抬出立柱，由黃克楊撥打120急救電話，但因救護車遲遲未到，遂使用施工現(xiàn)場的私家車將傷者送往貢嘎縣人民醫(yī)院進行急救，貢嘎縣人民醫(yī)院在了解情況后讓其轉(zhuǎn)至自治區(qū)人民醫(yī)院，轉(zhuǎn)往途中，黃克棋撥打了110報警電話。四、事故原因分析及事故性質(zhì)???（一）直接原因1、西藏征途廣告裝飾有限公司在安裝廣告牌過程中風速驟然增大，廣告牌受風速影響撞至立柱中部，產(chǎn)生較大沖擊，導(dǎo)致立柱內(nèi)羅磊（死者）彈下爬梯墜落至立柱底部形成重傷，于5月21日搶救無效死亡，負該起事故直接責任。2、羅磊違章高空作業(yè)。經(jīng)調(diào)查，羅磊未取得高空作業(yè)操作證，在高空作業(yè)時未正確佩帶使用安全繩，致使廣告牌撞到立柱時安全繩未能起到應(yīng)有的防墜落作用，負該起事故直接責任。（二）間接原因1、西藏征途廣告裝飾有限公司聘請無高空作業(yè)資格的人員進行高空作業(yè)，負該起事故間接責任。2、西藏征途廣告裝飾有限公司未對從業(yè)人員進行安全教育培訓(xùn)及技術(shù)交底；未建立健全本單位安全生產(chǎn)責任制；未制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)時間、內(nèi)容、參加人員以及考核等情況，負該起事故間接責任。（三）事故性質(zhì)經(jīng)過對事故原因的分析，該事故是一起因羅磊違規(guī)操作，西藏征途廣告裝飾有限公司施工現(xiàn)場安全管理不到位，未對從業(yè)人員進行安全教育培訓(xùn)及技術(shù)交底，導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全事故。五、事故責任認定及處理意見（一）對事故責任單位的責任認定及處理建議1、西藏征途廣告裝飾有限公司違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）、（二）、（三）、（五）款違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第四款，第二十七條第一款，第四十一條，建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條之規(guī)定對西藏征途廣告裝飾有限公司違法行為處以4.5萬元經(jīng)濟處罰。西藏征途廣告裝飾有限公司使用未取得特種作業(yè)操作證的從業(yè)人員開展特種作業(yè)，未對從業(yè)人員開展有針對性的培訓(xùn)教育等行為違反《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》第五條之規(guī)定，依據(jù)《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》第三十九條對西藏征途廣告裝飾有限公司處4萬元經(jīng)濟處罰，共計8.5萬元處罰。（二）對事故有關(guān)責任人的責任認定及處理建議死者羅磊，未取得特種作業(yè)操作證，違規(guī)進行高空作業(yè)，在高空作業(yè)時未正確佩戴使用防墜落安全帶，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條，對該起事故應(yīng)負直接責任，鑒于羅磊在事故中死亡，不予追究其責任。六、事故教訓(xùn)和整改措施（一）加強對從業(yè)人員的培訓(xùn)教育。要切實提高施工人員的安全意識；加強對高空作業(yè)人員的培訓(xùn)和管理，保證特種作業(yè)人員“懂安全、識法律、會操作”，做到全部持證上崗。（二）嚴格作業(yè)現(xiàn)場安全管理。要切實加強作業(yè)現(xiàn)場全過程管理，高空等危險作業(yè)時，必須按規(guī)定安排專門管理人員進行現(xiàn)場安全管理，嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，正確采取得力措施，確保作業(yè)現(xiàn)場人身安全，并加強對高空作業(yè)安全措施落實情況的檢查。（三）開展以案說法，將以案說法結(jié)合安全生產(chǎn)“九進”活動，針對轄區(qū)內(nèi)工貿(mào)行業(yè)、建筑工地、加油加氣以及縣安委會成員單位，用真實案例引導(dǎo)企業(yè)、單位、群眾遵法守法，落實安全生產(chǎn)責任和規(guī)章制度，進一步推動安全生產(chǎn)工作的進步。附：法律援引“5.19”西藏征途廣告裝飾有限公司高處墜落死亡事故調(diào)查小組2019年6月25日