8·5貢嘎百姓水泥磚廠事故調(diào)查報(bào)告 根據(jù)拉薩市公安局刑警支隊(duì)對(duì)8月5日貢嘎百姓水泥廠普瓊死亡事件調(diào)查移交材料，西藏空港新區(qū)管委會(huì)及時(shí)成立了“8·5”貢嘎百姓水泥磚廠亡人事故調(diào)查組，并立即展開事故調(diào)查工作，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：一、事故基本情況2019年8月5日下午19點(diǎn)30分左右，空港新區(qū)貢嘎百姓水泥磚廠內(nèi)，制磚機(jī)操作員馬xx（男、漢族、20歲、身份證號(hào)碼：xx）在使用制磚機(jī)制作最后一批水泥磚時(shí)，在觀察了制磚機(jī)四周，確認(rèn)制磚機(jī)四周無(wú)人后，其開啟了制磚機(jī)制作當(dāng)天的最后一板水泥磚。在制磚機(jī)操作員馬富源開啟制磚機(jī)后，當(dāng)時(shí)位于制磚機(jī)底部的死者普x（男，藏族，24歲，身份證號(hào)碼：xx）頭部被制磚機(jī)底部撞擊，擠壓，導(dǎo)致死者普x頭部受傷，最后死者普瓊在送醫(yī)途中死亡。此次事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失：8萬(wàn)4千8佰元。二、事故調(diào)查情況（一）事故涉及相關(guān)單位基本情況此次事故涉及1家單位，為貢嘎百姓水泥磚廠。貢嘎百姓水泥磚廠作為建設(shè)廠家，按照“管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，具有對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)進(jìn)行安全管理的職能。（二）事故涉及相關(guān)人員基本情況此次事故涉及3名人員，3名人員分別為馬xx、代xx、白瑪。1.馬xx，男，漢族，身份證號(hào)為xx，為貢嘎百姓水泥磚廠制磚機(jī)操作員，具體負(fù)責(zé)操作制磚機(jī)。2.代xx，男，漢族，身份證號(hào)：xx，住址為貢嘎百姓水泥磚廠，為貢嘎百姓水泥磚廠班頭，負(fù)責(zé)磚廠的日常運(yùn)行，維護(hù)工作。3.白瑪，女，藏族，身份證號(hào)：xx，住址為甲竹林居委會(huì)3組，為貢嘎百姓水泥磚廠法人。（三）死亡人員基本情況普瓊，男，藏族，身份證號(hào)為xx，是貢嘎百姓水泥磚廠工人，具體負(fù)責(zé)將制磚機(jī)制作好的水泥磚運(yùn)往磚廠內(nèi)空地晾曬，以及每日下班前打掃制磚機(jī)周圍的衛(wèi)生。三、事故經(jīng)過(guò)及事故救援情況2019年8月5日下午19點(diǎn)30分左右，空港新區(qū)貢嘎百姓水泥磚廠內(nèi)，制磚機(jī)操作員馬xx（男、漢族、20歲、身份證號(hào)碼：xx）在使用制磚機(jī)制作最后一批水泥磚時(shí)，其將制磚機(jī)停下后，上到面對(duì)制磚機(jī)左側(cè)制磚機(jī)的上方出料口處，同時(shí)將該處制作水泥磚所附到出料口壁上的制作水泥磚的廢料敲打至出料口，準(zhǔn)備將敲打下的制作水泥磚的廢料制作成最后一板水泥磚。之后制磚機(jī)操作員馬富源觀察了制磚機(jī)四周，確認(rèn)制磚機(jī)四周無(wú)人后，其開啟了制磚機(jī)制作當(dāng)天的最后一板水泥磚。在制磚機(jī)操作員馬富源開啟制磚機(jī)后，當(dāng)時(shí)位于制磚機(jī)底部的普瓊（男，藏族，24歲，身份證號(hào)碼：xx）頭部被制磚機(jī)底部撞擊，擠壓，導(dǎo)致死者普瓊頭部受傷，之后馬富源發(fā)現(xiàn)普瓊躺在地上，在呼喚普瓊無(wú)回應(yīng)后立即大聲呼救，后代xx、黃東、馬坤玉等人趕到現(xiàn)場(chǎng)，一起把普瓊抬了出來(lái)，黃東撥打120急救電話，因拉薩太遠(yuǎn)，用私家車將普瓊送至柳梧高速路口，拉薩市第二人民醫(yī)院接到傷者后立即實(shí)施搶救，到醫(yī)院院部搶救了20分鐘之后，醫(yī)生宣布死亡。四、事故的原因及性質(zhì)（一）直接原因工人普瓊在打掃制磚機(jī)周圍衛(wèi)生時(shí)，沒(méi)有按照安全規(guī)范要求佩戴安全帽，未檢查儀器是否帶電，未詢問(wèn)操作員是否還在操作，擅自進(jìn)入制磚機(jī)底部清掃廢料，致自己被制磚機(jī)底部撞擊擠壓，導(dǎo)致自身死亡，是造成此次事故的直接原因。（二）間接原因1.制磚機(jī)操作員馬富源在使用制磚機(jī)制作最后一批水泥磚時(shí)，雖觀察了制磚機(jī)四周，確認(rèn)制磚機(jī)四周無(wú)人，但開啟制磚機(jī)制作時(shí)未發(fā)現(xiàn)工人普瓊位于制磚機(jī)底部，導(dǎo)致普瓊被制磚機(jī)撞擊擠壓死亡，是造成此次事故的間接原因。2.貢嘎百姓水泥磚廠班頭代學(xué)鑒作為生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的主要負(fù)責(zé)人和監(jiān)督人，“管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”責(zé)任落實(shí)不到位，事故發(fā)生時(shí)沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止普瓊的不安全行為，安全生產(chǎn)管理職責(zé)落實(shí)不到位，沒(méi)有明確要求生產(chǎn)人員在生產(chǎn)過(guò)程嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程，是造成此次事故的間接原因。3.貢嘎百姓水泥磚廠老板普布次仁作為該企業(yè)的主要負(fù)責(zé)人，企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位和“管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”責(zé)任落實(shí)不到位，沒(méi)有制定該企業(yè)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，沒(méi)有制定并實(shí)施該企業(yè)的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，沒(méi)有制定該企業(yè)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，未對(duì)承包人代學(xué)鑒的資質(zhì)和生產(chǎn)安全條件進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，生產(chǎn)過(guò)程沒(méi)有進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，是造成此次事故發(fā)生的間接原因。（三）事故性質(zhì)經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證，認(rèn)定“8·5”貢嘎百姓水泥磚廠事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位、人員的責(zé)任分析及處理意見（一）個(gè)人責(zé)任及處理意見：1.工人普瓊為貢嘎百姓水泥磚廠雇員，該公司未與其簽訂勞動(dòng)合同，未對(duì)其進(jìn)行安全教育，在其打掃制磚機(jī)周圍衛(wèi)生時(shí)，周圍無(wú)安全員對(duì)其進(jìn)行指揮和監(jiān)管，導(dǎo)致普瓊沒(méi)有按照安全規(guī)范要求佩戴安全帽，未檢查儀器是否帶電，未詢問(wèn)操作員是否還在操作，擅自進(jìn)入制磚機(jī)底部清掃廢料，致自己被制磚機(jī)底部撞擊擠壓，導(dǎo)致自身死亡，鑒于其本人在事故中死亡，免于追究責(zé)任。建議由該公司承擔(dān)全部責(zé)任。2.制磚機(jī)操作員馬富源為貢嘎百姓水泥磚廠雇員，該公司未與其簽訂勞動(dòng)合同，未對(duì)其進(jìn)行安全教育，在其使用制磚機(jī)制作最后一批水泥磚時(shí)，周圍無(wú)安全員對(duì)其進(jìn)行指揮和監(jiān)管，導(dǎo)致普瓊被制磚機(jī)撞擊擠壓死亡，是造成此次事故的直接原因。鑒于馬富源未與該企業(yè)簽訂勞動(dòng)協(xié)議，建議由該公司承擔(dān)全部責(zé)任。3.貢嘎百姓水泥磚廠班頭代學(xué)鑒作為生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的主要負(fù)責(zé)人和監(jiān)督人，“管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”責(zé)任落實(shí)不到位，事故發(fā)生時(shí)沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止普瓊的不安全行為，安全生產(chǎn)管理職責(zé)落實(shí)不到位，沒(méi)有明確要求生產(chǎn)人員在生產(chǎn)過(guò)程中嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院493號(hào)令） 第五章第三十八條（一般事故，是造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故）（事故發(fā)生單位主要負(fù)責(zé)人未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致事故發(fā)生的，依照下列規(guī)定處以罰款：發(fā)生一般事故的，處上一年收入30%的罰款）之規(guī)定，對(duì)代學(xué)鑒處以上一年年收入30%的罰款。4.貢嘎百姓水泥磚廠老板白瑪作為該企業(yè)的主要負(fù)責(zé)人，企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位和“管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”責(zé)任落實(shí)不到位，沒(méi)有制定該企業(yè)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，沒(méi)有制定并實(shí)施該企業(yè)的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，沒(méi)有制定該企業(yè)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，未對(duì)承包人代學(xué)鑒的資質(zhì)和生產(chǎn)安全條件進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，生產(chǎn)過(guò)程沒(méi)有進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院493號(hào)令） 第五章第三十八條（一般事故，是造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故）（事故發(fā)生單位主要負(fù)責(zé)人未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致事故發(fā)生的，依照下列規(guī)定處以罰款：發(fā)生一般事故的，處上一年收入30%的罰款）之規(guī)定，對(duì)普布次仁處以上一年年收入30%的罰款。???（二）單位責(zé)任及處理意見貢嘎百姓水泥磚廠“管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”責(zé)任落實(shí)不到位，未簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議，未對(duì)生產(chǎn)人員的資質(zhì)和生產(chǎn)條件進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，沒(méi)有制定該企業(yè)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，沒(méi)有制定并實(shí)施該企業(yè)的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，沒(méi)有制定該企業(yè)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，生產(chǎn)過(guò)程中未對(duì)遵守操作規(guī)程進(jìn)行管理，造成小工普布未詢問(wèn)操作員是否還在操作中，擅自進(jìn)入制磚機(jī)底部清掃廢料，致普瓊被制磚機(jī)底部撞擊擠壓，造成普瓊死亡，對(duì)此次事故負(fù)有間接責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（國(guó)務(wù)院493號(hào)令）第六章第一百零九條（對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：發(fā)生一般事故的，處20萬(wàn)元以上50萬(wàn)元以下的罰款）之規(guī)定，對(duì)貢嘎百姓水泥磚廠處以罰款20萬(wàn)元。六、事故防范和整改措施（一）嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全管理貢嘎百姓水泥磚廠要按照“管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)，全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，履行安全生產(chǎn)職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的安全管理；制定員工安全操作規(guī)程，加強(qiáng)對(duì)員工的操作技能培訓(xùn)和安全教育培訓(xùn)，提高工人安全意識(shí)及自我保護(hù)能力，督促企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章制度要求，組織員工安全作業(yè)；加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，堅(jiān)守作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，加強(qiáng)對(duì)企業(yè)員工的安全教育和日常巡查監(jiān)管。（二）嚴(yán)格落實(shí)部門監(jiān)管職責(zé)?？崭坌聟^(qū)經(jīng)發(fā)局要按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)與貢嘎縣工商局的協(xié)調(diào)溝通，按照“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”的要求，強(qiáng)化對(duì)工貿(mào)行業(yè)的違法違規(guī)行為嚴(yán)罰重處，警示督促新區(qū)內(nèi)工貿(mào)行業(yè)企業(yè)依法全面履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，努力遏制建筑施工事故發(fā)生。（三）嚴(yán)格落實(shí)屬地管理責(zé)任甲竹林鎮(zhèn)黨委、政府要按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的要求，切實(shí)履行安全生產(chǎn)屬地管理職責(zé)，吸取事故教訓(xùn)，并舉一反三，對(duì)轄區(qū)道路交通、非煤礦山、建筑施工、消防火災(zāi)等行業(yè)（領(lǐng)域）開展全面的安全生產(chǎn)隱患排查治理工作。???“8·5”貢嘎百姓水泥磚廠亡人事故調(diào)查組（代）?? 2019年9月28日