山東洪達(dá)化工有限公司“11·13”一般一氧化碳中毒事故調(diào)查報(bào)告? ? ? ? ??2022年11月13日11時(shí)30分許，山東洪達(dá)化工有限公司備煤車間10號(hào)余煤倉發(fā)生一起一氧化碳中毒事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約283萬元。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，鄆城縣人民政府成立了由縣委常委、常務(wù)副縣長任組長，縣應(yīng)急管理局、縣總工會(huì)、縣公安局、縣衛(wèi)健局派員參加的山東洪達(dá)化工有限公司“11·13”一般一氧化碳中毒事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組），同時(shí)邀請(qǐng)縣紀(jì)監(jiān)委、縣人民檢察院派員參與事故調(diào)查工作。聘請(qǐng)3名焦化和化工專家參加事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”的要求和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)取企業(yè)人員自動(dòng)定位系統(tǒng)和視頻監(jiān)控、查閱資料、調(diào)查詢問和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及事故防范和整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況（一）事故單位概況山東洪達(dá)化工有限公司（以下簡稱洪達(dá)化工），成立時(shí)間：2008年9月12日；注冊地址：菏澤市鄆城化工產(chǎn)業(yè)園；企業(yè)類型：其他有限責(zé)任公司；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913717006792******；法定代表人：石*；總經(jīng)理：楊**。主要裝置為120萬t／年焦化裝置、15萬t／年合成氨裝置、2×15萬t／年硝酸裝置。《安全生產(chǎn)許可證》（魯）WH安許證字[2021]170100號(hào)，有效期：2021年10月19日至2024年10月18日。安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化二級(jí)企業(yè)。現(xiàn)有在職員工1197人，2021年實(shí)現(xiàn)營業(yè)收入29.98億元。?? ?圖1? ?洪達(dá)化工生產(chǎn)區(qū)平面示意圖（二）事故車間相關(guān)情況備煤車間分為煤焦裝卸、煤焦管理、煤焦輸送三個(gè)部分，煤焦輸送又分煤線、焦線。煤線主要設(shè)施設(shè)備有配煤倉、堆取料機(jī)、皮帶運(yùn)輸棧橋、轉(zhuǎn)運(yùn)站、破碎機(jī)、皮帶秤等。配煤倉由10個(gè)直徑為8m的雙曲線斗嘴煤倉組成，每個(gè)煤倉設(shè)計(jì)儲(chǔ)量500t，煤倉底部為配煤通廊。1-9號(hào)煤倉為單種煤倉，10號(hào)煤倉為余煤倉。備煤車間共有員工131人，設(shè)有主任1人、主任助理2人。共有5個(gè)班組：1個(gè)煤焦裝卸班、1個(gè)煤焦管理班、3個(gè)煤焦輸送班，其中煤焦輸送實(shí)行三班兩倒的運(yùn)行方式。?? ?1.煤線工藝流程（1）備煤：按照中控室指令，堆取料機(jī)從煤場取相應(yīng)煤種，由連續(xù)輸送皮帶送至預(yù)破碎機(jī)，破碎后分別送至1-9號(hào)單種煤倉。皮帶上掃落的各種殘留煤落入10號(hào)余煤倉，形成混煤。（2）配煤：中控室將配煤比輸入電腦配煤系統(tǒng)，1-9號(hào)單種煤倉自動(dòng)按比例由智能皮帶秤生成配合煤，由輸送皮帶送至精破碎機(jī)，二次破碎后生成細(xì)度合格的配合煤（3mm以下占比≥86%），送至煤塔。10號(hào)余煤倉的混煤小比例間斷配入配合煤中使用，不計(jì)入配煤比。2.事故設(shè)施情況事故設(shè)施為10號(hào)余煤倉（圖2），分為上、中、下三部分。上部煤倉進(jìn)料口(長140cm,寬80cm，高100cm);下部下料倉呈漏斗狀，外壁設(shè)有空氣炮，周圍設(shè)置三層弧形懸梯?？諝馀谠诿后w物料結(jié)塊堵塞時(shí)使用，高壓空氣產(chǎn)生的沖擊力直接作用于倉內(nèi)煤體上?；⌒螒姨萦糜诳諝馀诘仍O(shè)備的檢維修。下料口呈圓形（直徑60cm），設(shè)有電液動(dòng)平板閘門（80cmx80cm）。上部進(jìn)料口、下部下料口和倉體中部外壁約14米高點(diǎn)施工遺留孔洞（直徑1.5cm）與大氣相通。10號(hào)余煤倉設(shè)計(jì)儲(chǔ)量500t，混煤比重小于單煤，實(shí)際儲(chǔ)量約400t。從進(jìn)料口觀察余煤倉將滿時(shí)，由車間決定放煤清倉，一般半年左右清空一次。2022年2月下旬清倉后至事故發(fā)生時(shí)存有余煤約300t。?? ?圖2? ?10號(hào)余煤倉結(jié)構(gòu)圖? ? ? ? ???? ?圖3? ?10號(hào)余煤倉下料倉現(xiàn)場照片3.風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)情況洪達(dá)化工自2012建成投產(chǎn)以來，歷次安全評(píng)價(jià)對(duì)裝置運(yùn)行過程中的主要危險(xiǎn)有害因素分析結(jié)果，備煤車間有火災(zāi)爆炸、觸電、機(jī)械傷害、高處墜落、物體打擊、車輛傷害、噪聲、粉塵。職業(yè)病危害因素監(jiān)測結(jié)果，備煤車間職業(yè)病危害因素有總塵、呼塵、噪聲等。洪達(dá)化工每年對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控進(jìn)行持續(xù)更新。2022年4月，備煤車間開展了風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作。排查出風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)36個(gè)，其中設(shè)施設(shè)備類18個(gè)，作業(yè)活動(dòng)類18個(gè)?？赡軐?dǎo)致的事故類型有機(jī)械傷害、觸電、煤塵爆炸、高處墜落等，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為低風(fēng)險(xiǎn)和一般風(fēng)險(xiǎn)。二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及應(yīng)急處置情況（一）事故經(jīng)過?? ?11月13日上午11時(shí)許，備煤車間破碎機(jī)操作工靳**用對(duì)講機(jī)向班長李**報(bào)告10號(hào)余煤倉有設(shè)備閥門漏油現(xiàn)象。李**當(dāng)時(shí)在煤場，就安排靳**和同班的皮帶秤操作工夏**去檢查一下。11時(shí)28分許，李**離開煤場去煤倉，用對(duì)講機(jī)呼叫靳**沒有回應(yīng)，走到10號(hào)余煤倉時(shí)，聽到對(duì)講機(jī)的聲音在空氣炮平臺(tái)上的位置，隨沿著樓梯向上走，接近二層平臺(tái)時(shí)，看到靳**和夏**躺在平臺(tái)上，李**立即用對(duì)講機(jī)呼叫副班長王**。（二）救援情況王**聽到呼叫后，到9號(hào)煤倉等處尋找，約11時(shí)37分，在10號(hào)余煤倉皮帶秤處看到李**，同時(shí)發(fā)現(xiàn)上邊二層平臺(tái)躺著兩個(gè)人。王**聞到煤氣味，立即跑出去給設(shè)備員孫*打電話，說10號(hào)煤倉有人暈倒。然后返回把10號(hào)余煤倉窗戶玻璃打碎，把8號(hào)煤倉窗戶打開，加強(qiáng)現(xiàn)場空氣流通。11時(shí)40分許，備煤車間主任楊**、主任助理趙**、設(shè)備員孫*等趕到現(xiàn)場后進(jìn)行救援。楊**用對(duì)講機(jī)通知公司調(diào)度和消防隊(duì)。11時(shí)47分許，副班長鄭**撥打120急救電話。11時(shí)49分許，公司消防隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場立即實(shí)施救援，總經(jīng)理?xiàng)?*、副總經(jīng)理王*、王*、生產(chǎn)部、安監(jiān)部、總管理部負(fù)責(zé)人接調(diào)度員薛**報(bào)告后，陸續(xù)趕到現(xiàn)場組織救援。消防隊(duì)員陸續(xù)將靳**、夏**抬出煤倉，立即實(shí)施心肺復(fù)蘇進(jìn)行搶救。12時(shí)05分許，救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場，將二人送往鄆城縣人民醫(yī)院救治，經(jīng)搶救無效于當(dāng)日下午死亡。（三）事故應(yīng)急處置情況?? ?事故發(fā)生后，縣委縣政府負(fù)責(zé)人、縣應(yīng)急局和化工產(chǎn)業(yè)園負(fù)責(zé)人第一時(shí)間趕到事故現(xiàn)場，指導(dǎo)救援工作。接到事故報(bào)告后，市應(yīng)急局帶領(lǐng)專家趕到現(xiàn)場，省應(yīng)急廳委派2名焦化專家趕到洪達(dá)化工，指導(dǎo)現(xiàn)場處置。洪達(dá)化工第一時(shí)間啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，設(shè)置警戒線，對(duì)10號(hào)余煤倉進(jìn)行氣體檢測和測溫儀檢測、用排風(fēng)扇強(qiáng)制通風(fēng)、從煤倉上口注水降溫形成水膜隔離空氣、逐漸向下放煤等現(xiàn)場處置措施。經(jīng)現(xiàn)場檢測和測溫，煤倉CO濃度285ppm，煤倉中部外壁溫度20.5℃，初步分析判斷倉內(nèi)煤體發(fā)生陰燃。（四）事故報(bào)告情況11時(shí)40分許，備煤車間主任楊**用對(duì)講機(jī)報(bào)告公司調(diào)度，調(diào)度員薛**立即報(bào)告副總經(jīng)理王*，王*立即向總經(jīng)理?xiàng)?*進(jìn)行了報(bào)告。12時(shí)20分，楊**安排安監(jiān)部經(jīng)理丁**分別向鄆城化工產(chǎn)業(yè)園和鄆城縣應(yīng)急管理局報(bào)告?？h應(yīng)急管理局接到報(bào)告后，按程序進(jìn)行了報(bào)告。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失（一）死者基本情況1.靳**，男，33歲，山東省東明縣人，中專學(xué)歷，洪達(dá)化工破碎機(jī)操作工。2.夏**，男，23歲，山東省東明縣人，本科學(xué)歷，洪達(dá)化工皮帶秤操作工。（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約283萬元。四、事故發(fā)生的原因分析及性質(zhì)(一)直接原因?? ?10號(hào)余煤倉進(jìn)料口和下料口以及倉體外壁14米高點(diǎn)施工遺留孔洞與外界大氣相通，冬季大氣溫度降低，外界大氣密度比倉內(nèi)煤體空氣密度大，導(dǎo)致滲入煤體的氧含量增大。多種混煤長期存放，煤的集結(jié)放置與空氣氧氣接觸，發(fā)生物理吸附放熱導(dǎo)致煤溫升高，隨后發(fā)生化學(xué)吸附和化學(xué)反應(yīng)，煤體陰燃釋放出的CO（密度比空氣?。怏w從下料口外溢積聚至下料倉下部不流動(dòng)空間，導(dǎo)致料倉下部CO積聚濃度升高。靳**、夏**去下料倉下部二層平臺(tái)作業(yè)時(shí)，吸入CO氣體，發(fā)生人員中毒。（二）間接原因1.洪達(dá)化工對(duì)10號(hào)余煤倉安全管理不到位，余煤長期存放，未采取有效管理措施，沒有規(guī)范合理使用余煤；未對(duì)煤倉安全風(fēng)險(xiǎn)全面準(zhǔn)確辨識(shí)，未辨識(shí)到余煤長期存放發(fā)生陰燃的風(fēng)險(xiǎn)。2.鄆城化工產(chǎn)業(yè)園管委會(huì)落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任不到位，對(duì)洪達(dá)化工安全生產(chǎn)工作監(jiān)管不力，未有效督促企業(yè)全面開展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，山東洪達(dá)化工有限公司“11·13”一氧化碳中毒事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任的認(rèn)定和處理建議（一）行政處罰建議1.洪達(dá)化工。落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，對(duì)生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備管理不到位，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面不準(zhǔn)確，隱患排查治理不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生。建議由鄆城縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定予以行政處罰。?? ?2.楊**，男，中共黨員，備煤車間主任，負(fù)責(zé)車間全面工作。組織建立并落實(shí)車間安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理工作不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要管理責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條之規(guī)定，由洪達(dá)化工依照其有關(guān)規(guī)章制度給予處理。同時(shí)，建議鄆城縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定予以行政處罰。3.劉**，男，群眾，備煤車間主任助理，分管車間生產(chǎn)和安全工作。組織開展車間安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面不準(zhǔn)確；對(duì)余煤長期存放管理不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要管理責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條之規(guī)定，由洪達(dá)化工依照其有關(guān)規(guī)章制度給予處理。同時(shí)，建議鄆城縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定予以行政處罰。4.趙**，男，群眾，備煤車間主任助理，分管車間設(shè)備管理工作。對(duì)10號(hào)余煤倉安全管理不力。建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條之規(guī)定，由洪達(dá)化工依照其有關(guān)規(guī)章制度給予處理。同時(shí)建議鄆城縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定予以行政處罰。5.宋*，男，群眾，備煤車間安全員。開展備煤車間安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面不準(zhǔn)確。建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條之規(guī)定，由洪達(dá)化工依照其有關(guān)規(guī)章制度給予處理。同時(shí)建議鄆城縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定予以行政處罰。?? ?6.王*，男，中共黨員，副總經(jīng)理，分管公司生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行“管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”職責(zé)，對(duì)備煤車間生產(chǎn)管理不到位情況失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條之規(guī)定，由洪達(dá)化工依照其有關(guān)規(guī)章制度給予處理。同時(shí)建議鄆城縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定予以行政處罰。7.楊**，男，中共黨員，總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司全面工作。未全面履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查公司安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條之規(guī)定，由洪達(dá)化工依照其有關(guān)規(guī)章制度給予處理。同時(shí)建議鄆城縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定予以行政處罰。（二）建議企業(yè)內(nèi)部處理人員1.張*，男，中共黨員，生產(chǎn)管理部經(jīng)理，對(duì)備煤車間生產(chǎn)管理監(jiān)督指導(dǎo)不力，建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條之規(guī)定，由洪達(dá)化工依照其有關(guān)規(guī)章制度給予處理。2.丁**，男，中共黨員，安全監(jiān)察部經(jīng)理，對(duì)備煤車間安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)監(jiān)督指導(dǎo)不力，建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條之規(guī)定，由洪達(dá)化工依照其有關(guān)規(guī)章制度給予處理。3.王*，男，群眾，副總經(jīng)理，分管公司安全生產(chǎn)工作，組織公司安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控工作不力，建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條之規(guī)定，由洪達(dá)化工依照其有關(guān)規(guī)章制度給予處理。?? ?以上（一）（二）人員中屬于中共黨員的，建議由有關(guān)部門按照黨員管理權(quán)限和程序給予相應(yīng)的黨紀(jì)處分。? ? ? ?（三）建議問責(zé)的公職人員孟**，男，中共黨員，隨官屯鎮(zhèn)人大副主任，分管安全生產(chǎn)工作（含化工產(chǎn)業(yè)園），對(duì)洪達(dá)化工安全生產(chǎn)工作督促不力，建議對(duì)其誡勉。（四）其他問責(zé)建議建議鄆城化工產(chǎn)業(yè)園管委會(huì)向鄆城縣委、縣政府作出深刻檢查。六、事故防范和整改措施建議（一）洪達(dá)化工要深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。以案為鑒、警鐘長鳴，對(duì)事故暴露的問題，制定有針對(duì)性的整改措施，全面準(zhǔn)確開展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)隱患管控治理措施，制定煤倉和余煤使用管理制度，規(guī)范合理使用余煤，增設(shè)有毒氣體報(bào)警儀，完善余煤倉自動(dòng)控制系統(tǒng)和料位計(jì)量監(jiān)控，提高信息化自動(dòng)化管理水平。（二）舉一反三，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)隱患排查和教育培訓(xùn)。全縣焦化和儲(chǔ)煤企業(yè)，加強(qiáng)煤倉及儲(chǔ)煤設(shè)施設(shè)備的安全管理，認(rèn)真開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，落實(shí)管控措施，提高全員風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控能力，避免安全風(fēng)險(xiǎn)想不到、管不到的現(xiàn)象；加強(qiáng)全員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，如實(shí)告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施；強(qiáng)化生產(chǎn)現(xiàn)場管理和安全檢查，從源頭上徹查徹改各類風(fēng)險(xiǎn)隱患，做到隱患排查到位、問題整改到位、應(yīng)急處置到位，嚴(yán)防事故發(fā)生。（三）鄆城化工產(chǎn)業(yè)園和行業(yè)監(jiān)管部門，要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)省委省政府安全生產(chǎn)“八抓20條”創(chuàng)新舉措，按照“三管三必須”的原則，全力壓緊壓實(shí)屬地黨政責(zé)任、部門行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，突出化工企業(yè)的安全監(jiān)管，強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)防控，持續(xù)加大隱患排查力度，加強(qiáng)執(zhí)法檢查，保持“打非治違”高壓態(tài)勢，壓緊壓實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，有效防范生產(chǎn)安全事故。?? ?? ? ? ? ??山東洪達(dá)化工有限公司“11·13”一般一氧化碳中毒事故調(diào)查組2023年3月