2021年“7·28”瓊海市嘉積鎮(zhèn)泮水工業(yè)區(qū)海南新天久食品有限公司觸電事故調(diào)查報(bào)告??? ? ? ? ? 2021年7月28日上午7:30左右,瓊海市嘉積鎮(zhèn)泮水工業(yè)區(qū)海南新天久食品有限公司發(fā)生一起員工觸電死亡事故。根據(jù)市政府《關(guān)于同意成立“2021年‘7·28’瓊海市嘉積鎮(zhèn)泮水工業(yè)區(qū)海南新天久食品有限公司觸電事故調(diào)查組”的批復(fù)》（海府函〔2021〕680號）文件要求，事故調(diào)查組認(rèn)真研究后，依照國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第22條第二款“事故調(diào)查組可以聘請有關(guān)專家參與調(diào)查”有關(guān)規(guī)定，聘請三位海南省安全生產(chǎn)工作技術(shù)專家參與事故調(diào)查。調(diào)查中，調(diào)查組按照《安全生產(chǎn)法》“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》“四不放過”的原則，深入現(xiàn)場勘驗(yàn)，走訪知情人，查閱有關(guān)資料等搜集證據(jù)。在事故單位、相關(guān)部門和各知情人的積極支持下，及時(shí)、準(zhǔn)確地查清了事故原因，查明了事故性質(zhì)和責(zé)任，總結(jié)事故教訓(xùn)，提出整改措施，并對事故責(zé)任者提出處理意見，現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：一、事故發(fā)生的單位、地點(diǎn)、時(shí)間和經(jīng)過（一）事故發(fā)生單位：海南新天久食品有限公司1.證照海南新天久食品有限公司《營業(yè)執(zhí)照》(副本)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9146900274259395X2；經(jīng)濟(jì)類型有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；住所海南省瓊海市嘉積鎮(zhèn)泮水工業(yè)區(qū)；法定代表人陳劍寧；注冊資本壹仟貳佰陸拾萬圓整；成立日期2003年02月14日；營業(yè)期限2003年02月14日至2023年02月13日；經(jīng)營范圍農(nóng)副產(chǎn)品、水產(chǎn)品收購、加工、銷售等。2.企業(yè)概況海南新天久食品有限公司2003年02月14成立，是一家農(nóng)副水產(chǎn)品加工出口為主的私營企業(yè)。公司座落于海南省瓊海市嘉積鎮(zhèn)泮水工業(yè)區(qū)內(nèi),占地面積為50000平方米（約74.99畝）,其中廠房基建面積為4500平方米;冷藏庫面積940平方米能力為1500噸;速凍庫面積180平方米能力為35噸。公司設(shè)置綜合部、貿(mào)易部、生產(chǎn)部、品管部、財(cái)務(wù)部5個(gè)部門，現(xiàn)有職工72人。主要收購加工地瓜和海蝦為主,利用當(dāng)?shù)厮a(chǎn)品和農(nóng)副產(chǎn)品原料資源和企業(yè)的資本、技術(shù)、加工、市場等生產(chǎn)要素為紐帶,并和當(dāng)?shù)剞r(nóng)戶建立了比較穩(wěn)定的產(chǎn)銷關(guān)系。2020年創(chuàng)稅利110.79多萬元（下圖1）。? ? ? ? ?3.相關(guān)個(gè)人（1）陳劍寧（海南新天久食品有限公司法定代表人），男，漢族，1961年12月17日出生，住址浙江省舟山市普陀區(qū)沈家門街道北安路*弄*號*室，身份證號330903196112******。（2）李沛（海南新天久食品有限公司總經(jīng)理，主要負(fù)責(zé)人），男，漢族，1961年4月17日出生，住址杭州市下城區(qū)朝暉六區(qū)*幢*單元*室，身份證號330106196104******。陳劍寧事故處理授權(quán)委托人。（3）吳朝松（海南新天久食品有限公司副總經(jīng)理，安全管理員），男，漢族，1978年11月2日出生，住址海南省瓊海市嘉積鎮(zhèn)南崛村委會(huì)**村*號，身份證號460002197811******。（4）莊顯民（海南新天久食品有限公司外包刷墻漆工，事故目擊者），男，漢族，1974年9月28日出生，住址安徽省利辛縣汝集鎮(zhèn)莊營村莊營*戶，身份證號341227197409******。（5）徐文中（死者,生前系海南新天久食品有限公司氨機(jī)車間機(jī)械操作工），男，漢族，1968年4月12日出生，住址浙江省舟山市普陀區(qū)沈家門街道濱港*弄*號，身份證號330903196804******。2009年9月29日海南新天久食品有限公司聘用，并簽訂了《勞動(dòng)合同》，工作內(nèi)容：動(dòng)力部門，從事管理工作（工種），工作區(qū)域或地點(diǎn)為氨機(jī)車間配套蓄水池旁。（二）事故發(fā)生具體地點(diǎn)徐文中在氨機(jī)車間后側(cè)，使用自吸清水泵對蓄水池底層的污水抽吸作業(yè)，遭到自吸清水泵電擊死亡（圖2、圖3）。（三）事故發(fā)生經(jīng)過7月28日早上約7時(shí)22分,海南新天久食品有限公司外包刷墻漆工莊顯民到公司上班。莊顯民在氨機(jī)車間遇見徐文中時(shí)問徐文中：“你怎么來那么早”，徐文中回答說：“我要去蓄水池那邊抽水”。倆人互相問候后，徐文中就到蓄水池去抽水,莊顯民也開始他的刷墻漆衛(wèi)生工作。徐文中和莊顯民所說的抽水，實(shí)為徐文中使用自吸清水泵，對氨機(jī)車間外側(cè)的蓄水池底層污水進(jìn)行抽吸作業(yè)（見上圖3）。約7時(shí)28分，莊顯民搞完刷墻漆衛(wèi)生工作后，準(zhǔn)備到氨機(jī)車間外側(cè)的蓄水池看看徐文中是否完成抽吸污水工作。莊顯民從氨機(jī)車間的后門出去，進(jìn)入蓄水池的庭院時(shí)，發(fā)現(xiàn)徐文中倒在蓄水池左側(cè)后段庭院的水泥地板上，雙手抱著自吸清水泵一動(dòng)不動(dòng)，而自吸清水泵還在不斷運(yùn)轉(zhuǎn)繼續(xù)工作。莊顯民趕緊將水泵電源拔掉，接著走到徐文中身邊喊叫他的名字，但徐文中沒有一點(diǎn)反應(yīng)。莊顯民預(yù)感出大事了，立即打電話給公司李沛總經(jīng)理,告訴李沛總經(jīng)理說，徐文中倒在地上不動(dòng)，可能是觸電了，請李沛總經(jīng)理趕緊到現(xiàn)場來看看。7時(shí)33-35分左右,李沛總經(jīng)理、吳朝松副總經(jīng)理，以及公司的部門領(lǐng)導(dǎo)前后趕到現(xiàn)場,并立即開展搶救工作，做人工心肺復(fù)蘇，撥打120救護(hù)中心和110報(bào)警電話，向瓊海應(yīng)急指揮中心，應(yīng)急管理部門報(bào)告。約30分鐘，瓊海市120救護(hù)車趕到，醫(yī)護(hù)人員對徐文中進(jìn)行了搶救，但無效宣告死亡。海南新天久食品有限公司聯(lián)系有關(guān)部門，將徐文中的尸體送到瓊海市人民醫(yī)院太平間保存。事故發(fā)生后，瓊海市應(yīng)急管理局、瓊海市綜合行政執(zhí)法局、瓊海市公安局刑警大隊(duì)、城北派出所、瓊海市科工信局、瓊海市嘉積鎮(zhèn)委鎮(zhèn)政府等領(lǐng)導(dǎo)、嘉積鎮(zhèn)執(zhí)法中隊(duì)同志前后趕到現(xiàn)場開展調(diào)查、安撫家屬，協(xié)助做好善后工作。（四）死亡醫(yī)學(xué)證明2021年7月28日，瓊海市人民醫(yī)院出具《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》：徐文中，男，漢族，1968年4月12日出生，住址浙江省舟山市普陀區(qū)沈家門街道濱港*弄*號，身份證號330903196804******。死亡時(shí)間：2021年7月28日上午7時(shí)30分，死亡地點(diǎn)：海南新天久食品有限公司，死亡原因：“呼吸心跳驟停，查因，觸電？”。（五）刑事案件排除2021年7月28日，瓊海市公安局城北派出所《出警情況說明》：7月28日8時(shí)31分，派出所接到市局指揮中心指令后，林正富副所長立即帶隊(duì)趕到現(xiàn)場處置，后經(jīng)市公安局刑偵技術(shù)人員調(diào)查，認(rèn)定海南新天久食品有限公司員工“徐文中系事故意外死亡，排除他殺刑事案件的可能”。（六）直接經(jīng)濟(jì)損失估算2021年“7·28”瓊海市嘉積鎮(zhèn)泮水工業(yè)區(qū)海南新天久食品有限公司觸電事故死亡1人，依照《社會(huì)保險(xiǎn)法》和國務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》第39條、《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行估算，事故的直接經(jīng)濟(jì)損失約為100萬元，依據(jù)如下（圖3）。（七）善后工作2021年8月12日,徐文中家屬（母親、妻子、女兒和徐文中的姐姐）在浙江省舟山市普陀區(qū)人民調(diào)解委員會(huì)主持下進(jìn)行協(xié)商，雙方對徐文中人身傷害賠償?shù)囊庖娺_(dá)成一致，同意一次性賠償人民幣130萬元（含所有費(fèi)用）。當(dāng)天，徐文中的家屬同浙江新天久海產(chǎn)有限公司簽訂了《人民調(diào)解協(xié)議書》，善后工作結(jié)束。二、事故原因分析、性質(zhì)和責(zé)任認(rèn)定（一）原因分析1.直接原因海南新天久食品有限公司氨機(jī)車間機(jī)械操作工徐文中，使用自吸清水泵對蓄水池底層的污水抽吸時(shí),遭到漏電的自吸清水泵電擊重傷,經(jīng)搶救無效死亡是造成海南新天久食品有限公司“2021.7.28”觸電死亡事故的直接原因（下圖4、圖5、圖6）。2.間接原因（1）海南新天久食品有限公司設(shè)備設(shè)施的維修、保養(yǎng)、檢測工作缺陷，自吸清水泵已使用多年，從不維修、保養(yǎng)、檢測，致使自吸清水泵存在漏電的安全隱患得不到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)與排除，安全得不到保障，最終釀成事故，是造成2021年“7·28”瓊海市嘉積鎮(zhèn)泮水工業(yè)區(qū)海南新天久食品有限公司觸電事故的重要的間接原因。（2）徐文中個(gè)人接受安全教育培訓(xùn)只是搞形式，敷衍塞責(zé)，安全防范意識(shí)薄弱，思想麻痹大意，違規(guī)操作等也是造成本起事故發(fā)生的間接原因。從公司安全教育培訓(xùn)記錄來看，徐文中尚未經(jīng)過電工教育培訓(xùn)，未持有電工證，雖然名義上多次接受安全教育培訓(xùn)，但基本的安全常識(shí)缺乏，自吸清水泵接上電源后是不能隨意靠近，更不能直接接觸，徐文中違反用電安全操作規(guī)程，在水泵接上電源后仍然接觸到水泵的外殼，造成觸電事故。（3）公司安全管理制度形同虛設(shè)，安全檢查馬虎應(yīng)付走過場，公司自吸清水泵存在漏電隱患不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)；徐文中不熟悉電工常識(shí)，公司卻安排與電技術(shù)密切相關(guān)的蓄水池污水抽吸上崗作業(yè)，都是釀成事故發(fā)生的間接原因。（二）事故性質(zhì)和責(zé)任認(rèn)定1.性質(zhì)認(rèn)定依照《安全生產(chǎn)法》、國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》，以及原國家安全監(jiān)管總局《印發(fā)關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理中有關(guān)問題規(guī)定的通知》（安監(jiān)總政法〔2013〕115號）規(guī)定，調(diào)查組認(rèn)為，2021年“7·28”瓊海市嘉積鎮(zhèn)泮水工業(yè)區(qū)海南新天久食品有限公司觸電事故是一起一般的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。2.責(zé)任認(rèn)定（1）海南新天久食品有限公司是本次事故的責(zé)任主體，對徐文中不嚴(yán)格執(zhí)行安全教育培訓(xùn)，設(shè)備設(shè)施的維修、保養(yǎng)、檢測工作缺陷，安全生產(chǎn)保障工作得不到有效保證，違反《安全生產(chǎn)法》第25條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能…”，第33條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營單位必須對安全設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)，并定期檢測，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)…”規(guī)定，釀成事故，對本次事故應(yīng)負(fù)有主要責(zé)任。（2）死者徐文中名義上多次接受安全教育培訓(xùn)，但安全防范意識(shí)非常薄弱，違反安全用電操作規(guī)程，且未持有電工證，在自吸清水泵接上電源后仍然接觸水泵的外殼釀成悲劇，對本次事故也應(yīng)負(fù)有一定責(zé)任，但其本人已在事故中死亡，不再追究。（3）海南新天久食品有限公司總經(jīng)理李沛，是公司的主要負(fù)責(zé)人，依照《安全生產(chǎn)法》第5條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)”，《中共中央國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見》（中發(fā)[2016]32號）第六條“……法定代表人和實(shí)際控制人同為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人……”的規(guī)定，不認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故發(fā)生，對本次事故應(yīng)負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。三、事故教訓(xùn)、處罰建議、事故防范和整改建議（一）事故教訓(xùn)2021年“7·28”瓊海市嘉積鎮(zhèn)泮水工業(yè)區(qū)海南新天久食品有限公司觸電事故，雖然是一起一般的生產(chǎn)安全責(zé)任事故，但其教訓(xùn)深刻，引人深思。1.公司安全生產(chǎn)管理工作缺陷，安全管理制度形同虛設(shè)，執(zhí)行安全生產(chǎn)法的規(guī)定不夠，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)；2.對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能工作不夠；3.對設(shè)備設(shè)施的經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)，并定期檢測，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)的工作不夠；4安全隱患排查工作馬虎應(yīng)付走過場，事故隱患不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除，違反操作規(guī)程行為不能制止和糾正。（二）處罰建議1.依照《安全生產(chǎn)法》相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對本次事故負(fù)有主要責(zé)任的海南新天久食品有限公司，除了要求依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任外，依法予以處罰；2.依照《安全生產(chǎn)法》及國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定，對本次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的海南新天久食品有限公司總經(jīng)理、主要負(fù)責(zé)人李沛，依法予以處罰。（三）事故防范和整改建議海南新天久食品有限公司要認(rèn)真總結(jié)教訓(xùn)，針對存在的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行整改：1.強(qiáng)化公司全員安全意識(shí)，堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，舉一反三，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，克服麻痹松懈思想，做到安全責(zé)任、管理、投入、培訓(xùn)和應(yīng)急救援“五到位”，完善安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，落實(shí)崗位安全責(zé)任，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管。2.開展對事故發(fā)生的原因進(jìn)行分析，開展一次全面的安全隱患大排查，對公司的設(shè)備、設(shè)施進(jìn)行全面檢查、檢測、保養(yǎng)，存在安全隱患的及時(shí)排除，存在安全技術(shù)缺陷的應(yīng)進(jìn)行技術(shù)改造，保證企業(yè)安全正常運(yùn)轉(zhuǎn)。尤其是嚴(yán)重老化破損電源線，插頭、插座等等，要全部更換（圖7）。3.加強(qiáng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能；保障安全生產(chǎn)投入，切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。4.完善安全隱患排查工作制度，定期或不定期組織檢查，全面掌握企業(yè)的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，制止和糾正違反操作規(guī)程的行為，落實(shí)安全生產(chǎn)整改措施，克服麻痹松懈，馬虎應(yīng)付思想，確保生產(chǎn)安全，避免類似事故再次發(fā)生。