蘭陵縣臨沂會寶嶺鐵礦有限公司“3.31” 一般高處墜落事故調(diào)查報告? ? ? ? ? 2018年3月31日8時20分左右，臨沂會寶嶺鐵礦有限公司職工王旭光在本公司磨砂車間二層準備更換漿泵時不慎跌落死亡。2021年7月，省審計廳對臨沂市應(yīng)急管理局審計調(diào)閱工傷保險賠付記錄時，反饋該起事故未進行報告，2021年8月，市安委會辦公室對該起事故進行掛牌督辦。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的規(guī)定，8月13日，蘭陵縣人民政府授權(quán)蘭陵縣應(yīng)急管理局牽頭，成立由縣公安局、縣總工會組成的臨沂會寶嶺鐵礦有限公司“3.31”人員墜落事故調(diào)查組。事故調(diào)查組堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經(jīng)過勘查現(xiàn)場和設(shè)備、詢問有關(guān)當事人、查閱有關(guān)資料和記錄、了解事故搶險救援過程等，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因、認定了事故性質(zhì)?，F(xiàn)將事故調(diào)查有關(guān)情況報告如下：一、事故發(fā)生單位概況1、事故單位情況。臨沂會寶嶺鐵礦有限公司，位于臨沂市蘭陵縣尚巖鎮(zhèn)楊套村，法定代表人邵昌友，企業(yè)性質(zhì)為有限責任公司（國有控股），成立日期為2006年7月6日，經(jīng)營范圍包括一般項目：金屬礦石銷售；選礦；礦物洗選加工；建筑材料銷售（不含黃沙、泥沙）；非金屬礦及制品銷售；非金屬礦物制品制造；機械零件、零部件加工；專用設(shè)備修理；技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）許可項目：礦產(chǎn)資源（非煤礦山）開采；貨物進出口；技術(shù)進出口（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以審批結(jié)果為準）。2、事發(fā)場所情況。事故發(fā)生場所為臨沂會寶嶺鐵礦有限公司選礦廠磨礦車間二層平臺，距地面約5米高，設(shè)有兩個吊裝口，主要用于吊裝維修一樓渣漿泵。需要在二層平臺的吊裝口將下方的渣漿泵拆卸后用行車吊至二層平臺維修。吊裝口四周設(shè)有護欄，長5.8米、寬2.5米、高1.2米，護欄底部設(shè)有約半米多高的護板，中間間隔約30厘米，護欄頂部設(shè)有覆蓋護板。王旭東為磨礦車間設(shè)備檢維修工人，主要工作是監(jiān)護吊運作業(yè)過程，在吊裝渣漿泵時，需要先將覆蓋的護板用行車吊運打開，維修完畢后再用行車吊運蓋板覆蓋吊裝口。二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況由于事故發(fā)生時間較長，無法查證事故現(xiàn)場的監(jiān)控信息。事故調(diào)查組人員通過對事故發(fā)生現(xiàn)場進行勘查、對當時事發(fā)現(xiàn)場人員調(diào)查詢問，走訪詢問醫(yī)院相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，對事故發(fā)生經(jīng)過進行了分析還原。（一）事故發(fā)生經(jīng)過2018年3月31日，臨沂會寶嶺鐵礦有限公司磨礦車間檢維修工人王旭光上早班（7:30-15:30），接到維修3#球磨機下方渣漿泵的工作任務(wù)。8時20分左右，王旭光和同班工人李明在二層平臺負責協(xié)助行車將吊裝口上方的護板吊走，維修班長張斌在一層準備設(shè)備檢修。8時40分左右，王旭光和李明協(xié)助將吊裝口上方的4塊護板全部吊裝完畢，李明整理已吊運的護板并準備吊裝渣漿泵的工具，王旭光違規(guī)翻越護欄進入吊裝口，不慎掉落至一層。當時李明背對王旭光，聽到有物體墜落的聲音，轉(zhuǎn)身發(fā)現(xiàn)王旭光不見了，在吊裝口觀察發(fā)現(xiàn)王旭光從二層平臺墜落到一層渣漿泵旁邊，李明立即跑到一樓立即招呼在一樓維修的張斌和當班同事顧啟飛幫忙救人。張斌撥打了120急救電話，并打電話向廠長張俊江進行了報告。（二）事故救援過程三名人員將王旭光抬到車間北門口，等待救護車，不到10分鐘，尚巖鎮(zhèn)衛(wèi)生院救護車到達現(xiàn)場，醫(yī)生做了心電監(jiān)護等急救治療，隨后大約上午10時送至棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院繼續(xù)搶救，當日11時17分，醫(yī)院確認王旭光搶救無效死亡。（三）事故報告情況事故發(fā)生后，臨沂會寶嶺鐵礦有限公司向上級臨礦集團進行了報告，沒有向?qū)俚剜l(xiāng)鎮(zhèn)政府和縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門進行報告。三、事故人員傷亡和經(jīng)濟損失情況（一）人員傷亡情況死亡人員為王旭光，男，死亡時28歲，身份證號371324************，山東省臨沂市蘭陵縣魯城鎮(zhèn)王子石村人。（二）直接經(jīng)濟損失情況事故直接經(jīng)濟損失169萬元。四、事故發(fā)生的原因分析和事故性質(zhì)2018年4月2日臨沂會寶嶺鐵礦對該起事故向臨沂市人社局申請工傷，經(jīng)市人社局調(diào)查后于2018年4月17日作出工傷認定決定書（編號臨人社工傷認【2018】111號），根據(jù)認定結(jié)果，排除王旭光自殺的可能。（一）直接原因經(jīng)分析認定，王旭光違規(guī)翻越護欄導(dǎo)致墜落是事故發(fā)生的直接原因。（二）間接原因1、臨沂會寶嶺鐵礦有限公司安全管理不到位，磨礦車間吊裝口存在高空作業(yè)安全隱患，日常檢查不嚴不細，在雙重預(yù)防體系建設(shè)中未識別該較大危險源，未制定相應(yīng)管控措施。在作業(yè)時對職工未按章作業(yè)，監(jiān)督不到位是事故發(fā)生的主要原因。2、臨沂會寶嶺鐵礦有限公司安全教育培訓不到位，職工安全素質(zhì)低，安全意識淡薄，是事故發(fā)生的重要原因。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認定，蘭陵縣臨沂會寶嶺鐵礦有限公司“3.31”一般高處墜落事故是一起企業(yè)瞞報的一般生產(chǎn)安全責任事故。五、對事故有關(guān)責任人員及事故單位的處理建議（一）對生產(chǎn)安全事故的處罰建議。因該事故發(fā)生時限超過兩年追訴期，依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第三十六條的規(guī)定，建議不再給予行政處罰。（二）對瞞報行為的處罰建議。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014版）和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）的規(guī)定，建議由蘭陵縣應(yīng)急管理局給予臨沂會寶嶺鐵礦有限公司150萬元的罰款。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條第（一）項的規(guī)定，建議由蘭陵縣應(yīng)急管理局對臨沂會寶嶺鐵礦有限公司時任總經(jīng)理張茂坤處上一年（2017年）年收入100%的罰款。（三）對有關(guān)人員的處理建議。1、王旭光，違章作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生，負直接責任，因其在事故中死亡，不再追究其責任。2、張俊江，臨沂會寶嶺鐵礦有限公司選礦車間廠長，安全工作要求不嚴不細，現(xiàn)場安全管理不到位，對事故發(fā)生負主要責任，2018年臨礦集團已給予行政撤職處分。3、張善宣，臨沂會寶嶺鐵礦有限公司安監(jiān)處副處長，安全監(jiān)督不到位，對事故發(fā)生負重要責任，2018年臨礦集團已給予行政撤職處分。4、厲波，臨沂會寶嶺鐵礦有限公司副總經(jīng)理、安全總監(jiān)，分管安全工作，對職工安全教育培訓不到位，對事故發(fā)生負有重要責任，2018年臨礦集團已給予行政記過處分。5、張茂坤，臨沂會寶嶺鐵礦有限公司總經(jīng)理，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任，2018年臨礦集團已給予行政記大過處分。6、薛東洋，中共黨員，時任蘭陵縣應(yīng)急管理局礦山監(jiān)管科負責人，對礦山企業(yè)安全管理指導(dǎo)不力，對該起事故發(fā)生負有責任，建議給予其批評教育。7、徐啟超，中共黨員，蘭陵縣應(yīng)急管理局副局長，對礦山企業(yè)安全管理指導(dǎo)不力，對該起事故發(fā)生負有責任，建議給予其批評教育。（四）責成蘭陵縣應(yīng)急管理局向縣政府作出深刻檢查。六、事故防范措施建議（一）立即開展非煤礦山專項整治?？h應(yīng)急管理部門要結(jié)合安全生產(chǎn)專項整治三年行動和百日攻堅專項整治，立即開展非煤礦山安全專項整治，重點針對企業(yè)安全教育培訓不到位、安全管理有漏洞、作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護措施不到位等問題進行專項整治，要嚴格礦山復(fù)工驗收，對安全條件不達標，問題整改不到位的，堅決不予復(fù)工。要針對事故暴露出的問題，召開警示教育會議，舉一反三，督促企業(yè)認真落實主體責任。（二）礦山企業(yè)要切實強化雙重預(yù)防體系運行，深入分析每個崗位存在的風險、隱患，明確相應(yīng)的防護措施，要將人的不安全狀態(tài)和物的不安全因素納入雙重預(yù)防體系分析范疇，切實加強“人、機、物、環(huán)、管”五個要素全方位、全過程的精細化管理，不斷推動雙重預(yù)防體系建設(shè)。（三）礦山要切實加強特殊作業(yè)安全管理，要針對高處作業(yè)、檢維修作業(yè)、吊裝作業(yè)等特殊作業(yè)開展隱患排查治理工作，嚴格落實責任，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。要加強作業(yè)現(xiàn)場安全管理和防護，明確現(xiàn)場監(jiān)護人員，認真確認作業(yè)人員安全防護措施，確保作業(yè)人員安全、規(guī)范作業(yè)。（四）礦山企業(yè)要加強安全教育培訓，圍繞雙重預(yù)防體系和特殊作業(yè)開展重點教育培訓，針對崗位特點、人員層級差異化制定教育培訓計劃、設(shè)定培訓內(nèi)容，明確時間節(jié)點，突出崗位操作規(guī)程和應(yīng)急處置措施，要科學制定培訓考核內(nèi)容，確保培訓效果，對考核不合格的員工要重點復(fù)訓，合格后方可上崗。臨沂會寶嶺鐵礦有限公司“3.31”人員墜落事故調(diào)查組2022年4月19日