東營市東營區(qū)萬達廣場“6.9”較大中毒事故調(diào)查報告2016 年 6 月 9 日，在東營市東營區(qū)東營萬達廣場購物中心污水泵站維修過程中發(fā)生中毒事故。事故共造成 3 人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟損失約305.3萬元。事故發(fā)生后，省、市領導先后作出批示，要求舉一反三,采取斷然措施，堅決防止類似事故發(fā)生，并立即成立事故調(diào)查組，徹查事故。市政府及有關部門領導立即趕赴現(xiàn)場，組織救援，并對現(xiàn)場處置和善后工作提出了要求。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號）等有關法律法規(guī),市政府成立由市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局、市住建局、市城市管理局、市商務局、市總工會、東營區(qū)政府組成的事故調(diào)查組，函告濰坊市政府派員參加。同時邀請市檢察院派員參加并聘請了市政設施等方面的專家參與事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過調(diào)查了解、勘測分析、觀看監(jiān)控視頻和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對有關責任單位和人員的處理建議。同時，針對事故暴露的問題，提出了防范和整改措施的建議。現(xiàn)將有關情況報告如下:?? ?一、基本情況（一）事故發(fā)生單位情況1、東營萬達廣場商業(yè)物業(yè)管理有限公司（以下稱東營萬達商業(yè)物業(yè)公司），成立于 2013 年 11 月，位于東營市東營區(qū)北一路以南千佛山路以西，注冊資本 100萬元，法定代表人王 志彬， 工商 營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼 91370502085113273N，經(jīng)營范圍：物業(yè)服務；房屋租賃；場地租賃；五金建材、百貨、服裝、鞋帽、針紡織品、電子產(chǎn)品、電器銷售；干洗汽熨；企業(yè)形象策劃；經(jīng)濟貿(mào)易咨詢；清潔服務；承辦展示活動服務。公司有三級物業(yè)服務企業(yè)資質(zhì)證書（編號魯物053210，發(fā)證機關東營市住房和城鄉(xiāng)建設委員會），負責東營萬達廣場購物中心的物業(yè)管理、統(tǒng)一招商及運營與企劃服務。2、濰坊沃華水處理設備有限公司（以下稱沃華公司），成立于2008年4月，位于濰坊高新區(qū)玉清東街以北中心次干道以西高新大廈1101室，注冊資金100萬元，法定代表人張凱，經(jīng)營范圍：水處理設備、環(huán)保設備、給排水設備的研發(fā)、生產(chǎn)、銷售及技術服務；機電設備安裝工程、沼氣工程、市政公用工程設計、施工及安裝等。2013年12月30 日取得山東省建筑工程管理局頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》（魯JZ安許證字【2013】070729-01，有效期為2013年12月30日至2016年12月29 日）。2016年4月1 日取得濰坊市住房和城鄉(xiāng)建設局頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》（證書編號D337087533，有效期至2021年4月1 日），資質(zhì)類別及等級：建筑機電安裝工程專業(yè)承包叁級，環(huán)保工程專業(yè)承包叁級。?? ?（二）事故泵站基本情況事故泵站為東營萬達廣場購物中心配套設施，用于將購物中心污水提升至市政管網(wǎng)。該泵站為一體化設備，主要包括筒體（直徑 2.5 米，深度 4.5 米）、2 臺提升泵（流量 130立方米/小時）、耦合裝置、止回閥、閘閥、入水柔性接頭、出水柔性接頭、出水管、進水管、連桿液位計、浮球、檢修平臺、爬梯、通風口、自動化控制系統(tǒng)等，其中提升泵、耦合裝置、連桿液位計等安裝在設備筒體底部，自動化控制系統(tǒng)安裝于地面。事故泵站由沃華公司提供并負責指導安裝、調(diào)試、技術協(xié)助、培訓、質(zhì)量保修等售后服務，由東營萬達商業(yè)物業(yè)公司負責管理和使用。三、事故發(fā)生經(jīng)過及救援過程（一）事故發(fā)生經(jīng)過2016年6月9 日12時41分，沃華公司維修人員陳震根據(jù)公司安排來到東營萬達廣場購物中心，準備對存在無法自動啟停故障的事故泵站進行維修。12時56分，東營萬達商業(yè)物業(yè)公司工程部綜合維修技工邢亮和工程部慧云工程師張如娥來到現(xiàn)場。邢亮向陳震了解泵站的有關情況后，向公司工程部主管周玉祥進行了匯報，請示周玉祥是否進行維修。周玉祥指示由廠家人員確定，又安排工程部強電技工高曉偉通知電工班有關人員去現(xiàn)場學習泵站的維修和操作。13時13分，高曉偉等人到達現(xiàn)場后，在陳震帶領下到萬達嘉華酒店同類型泵站處，學習了維修改造情況。?? ?13時38分，返回事故現(xiàn)場后，陳震認為泵站簡單處理一下還能使用，不需要維修改造，高曉偉等人隨即離開現(xiàn)場。陳震開始進行故障處理，期間多次進入事故泵站，最后使用長棍對泵站內(nèi)部進行攪動。14時15分，邢亮通知高曉偉等人去現(xiàn)場對事故泵站浮球進行更換。14時24分，高曉偉、尚凱偉相繼到達事故現(xiàn)場。14時26分，高曉偉穿上雨鞋并帶上手套進入事故泵站內(nèi)部，隨即發(fā)生事故。14時28分，在泵站入口附近觀察的邢亮和陳震發(fā)現(xiàn)情況后，先后進入事故泵站進行施救。（二）救援過程在泵站控制柜附近的尚凱偉隨即發(fā)現(xiàn)情況，馬上通過對講機向公司人員呼救，并撥打119、120求救。東營萬達商業(yè)物業(yè)公司人員趕到現(xiàn)場后，立即開展自救，先后將邢亮、高曉偉拉出井外，并送往勝利油田中心醫(yī)院進行搶救，2人經(jīng)搶救無效后死亡。14時43分，公安、消防、醫(yī)院等人員相繼趕到現(xiàn)場，采取排水、通風等措施開展救援。16時50分，消防人員將被困的陳震救出，經(jīng)確認已當場死亡。目前，善后處理工作已結(jié)束，社會輿情平穩(wěn)。?? ?四、事故原因和性質(zhì)（一）直接原因事故泵站內(nèi)部污水經(jīng)過降水和攪動，硫化氫等有毒有害氣體逸出，在泵站內(nèi)部有限空間內(nèi)形成集聚。東營萬達商業(yè)物業(yè)公司高曉偉在未對有限空間作業(yè)場所危害因素進行檢測、未佩戴勞動防護用品情況下進入事故設施內(nèi)部作業(yè)，吸入有毒有害氣體發(fā)生中毒是事故的直接原因。東營萬達商業(yè)物業(yè)公司邢亮、沃華公司陳震和東營萬達商業(yè)物業(yè)公司隋光輝、梁輝輝等人安全意識淡薄，未佩戴勞動防護用品，先后進入泵站內(nèi)部冒險施救，致使邢亮、陳震中毒死亡，隋光輝、梁輝輝中毒受傷，造成事故擴大。（二）間接原因1、東營萬達商業(yè)物業(yè)公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，特別是有限空間作業(yè)管理制度、操作規(guī)程及應急救援預案不落實。（1）安全生產(chǎn)責任制不健全，未對責任制進行細化分解并落實具體責任人，未對責任制落實情況進行考核。?? ?（2）未嚴格落實安全生產(chǎn)管理制度。對外來施工和受限空間作業(yè)未進行審批，未嚴格督促相關人員認真執(zhí)行安全管理制度及安全操作規(guī)程，未督促從業(yè)人員在下井作業(yè)過程中佩戴勞動防護用品。（3）受限空間應急救援不到位。公司受限空間應急救援預案針對性、操作性不強，應急物資儲備不足，未對相關人員進行有效培訓教育和演練，導致應急救援過程混亂、事故擴大。（4）缺乏有針對性安全教育培訓。公司、公司工程部及班組未制定教育培訓計劃，對有限空間尤其是污水井作業(yè)的培訓不到位，致使從業(yè)人員缺乏有限作業(yè)空間作業(yè)場所危害因素辨識能力，安全意識淡薄。2、沃華公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，特別是有限空間作業(yè)管理制度、操作規(guī)程不落實。（1）未健全安全生產(chǎn)責任制，未對責任制落實情況進行考核，責任制形同虛設。（2）未健全安全生產(chǎn)管理制度，無安全生產(chǎn)管理制度落實記錄，安全生產(chǎn)管理制度形同虛設。（3）未有效落實有限空間作業(yè)管理制度和操作規(guī)程。未能嚴格督促從業(yè)人員認真執(zhí)行安全管理制度及安全操作規(guī)程，未能督促從業(yè)人員在下井作業(yè)過程中佩戴勞動防護用品；?? ?（4）缺乏有針對性安全教育培訓。從業(yè)人員缺乏有限作業(yè)空間作業(yè)場所危害因素辨識能力，違章作業(yè)，并違反規(guī)定冒險施救。3、相關政府監(jiān)管部門履職不到位。（1）東營區(qū)住建局，作為物業(yè)服務行業(yè)主管部門，履行行業(yè)安全管理職責不到位，對東營萬達商業(yè)物業(yè)公司失控漏管，未按照省、市政府及有關部門文件要求對該公司開展日常監(jiān)督檢查。（2）東營商貿(mào)園管理委員會，履行屬地管理職責不到位，對轄區(qū)內(nèi)的東營萬達商業(yè)物業(yè)公司未認真按照省、市政府及有關部門文件要求進行監(jiān)督管理。（3）濰坊市政府有關部門、單位未有效履行監(jiān)督管理職責，對沃華公司監(jiān)督管理不到位。（三）事故性質(zhì)從調(diào)查的情況看，該事故是一起因違章進入有限空間作業(yè)，應急救援不當而造成的較大生產(chǎn)安全責任事故。五、相關責任人責任認定及處理建議（一）免于追究責任的人員1、邢亮，東營萬達商業(yè)物業(yè)公司工程部綜合維修技工。不執(zhí)行公司外來施工、受限空間作業(yè)管理制度，未進行審批擅自進行污水井受限空間作業(yè)，在未進行通風、未進行檢測、未佩戴勞動防護用品的情況下，進入有毒有害的有限空間施救，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于已在事故中死亡，建議免于追究其責任。?? ?2、高曉偉，東營萬達商業(yè)物業(yè)公司工程部強電技工。在未進行通風、未進行檢測、未佩戴勞動防護用品的情況下，進入有毒有害的有限空間作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于已在事故中死亡，建議免于追究其責任。3、陳震，沃華公司維修人員、安全員，在未進行檢測、未佩戴勞動防護用品的情況下，進入有毒有害的有限空間施救，對事故擴大負有直接責任。鑒于已在事故中死亡，建議免于追究其責任。（二）建議移交司法機關處理人員周玉祥，東營萬達商業(yè)物業(yè)公司工程部主管。負責工程部綜合維修和強電方面工作，未落實自身安全生產(chǎn)管理職責，不執(zhí)行公司關于受限空間作業(yè)審批和現(xiàn)場監(jiān)控等制度要求，未按照要求組織應急救援演練，對事故發(fā)生負有責任，建議移交司法機關處理。（三）建議東營萬達商業(yè)物業(yè)公司內(nèi)部處理的人員1、趙東豐，東營萬達商業(yè)物業(yè)公司工程部經(jīng)理，作為工程部負責人，對公司下井作業(yè)和應急管理的培訓教育不到位，未有效督促監(jiān)督本部門人員按照受限空間作業(yè)規(guī)定進行作業(yè)審批和操作，對事故發(fā)生負有責任，建議公司按照內(nèi)部管理規(guī)定給予處理。?? ?2、王洪超，東營萬達商業(yè)物業(yè)公司安品部經(jīng)理，作為安品部負責人，對公司安全生產(chǎn)責任制不健全、未簽訂安全生產(chǎn)責任書和開展責任制考核管理不到位，對工程部未認真開展受限空間安全教育培訓、應急管理不到位等情況監(jiān)督不力，對事故發(fā)生負有責任，建議公司按照內(nèi)部管理規(guī)定給予處理。3、隋光輝，東營萬達商業(yè)物業(yè)公司副總經(jīng)理，分管工程部、安品部。作為公司安全生產(chǎn)及工程分管負責人，未認真履行安全管理職責，對工程部、安品部未有效開展安全管理工作的監(jiān)督、檢查力度不夠，對事故發(fā)生負有責任，建議公司按照內(nèi)部管理規(guī)定給予處理。（四）建議給予政紀處分人員1、李燕波，東營商貿(mào)園管委會安監(jiān)辦副主任，主持安監(jiān)辦工作。工作失職，未發(fā)現(xiàn)涉事企業(yè)安全生產(chǎn)存在的違法違規(guī)問題，對事故發(fā)生負有直接責任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條、《安全生產(chǎn)領域違紀違法行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條、第十七條之規(guī)定，建議給予其記過處分。2、李向陽，東營商貿(mào)園管委會物業(yè)管理部主任。工作失職，未對涉事企業(yè)履行監(jiān)督指導職責，對事故發(fā)生負有直接責任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條、《安全生產(chǎn)領域違紀違法行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條、第十七條之規(guī)定，建議給予其記過處分。?? ?3、李宏亮，東營商貿(mào)園管委會副主任、黨委委員。疏于管理，未按規(guī)定督促東營萬達商業(yè)物業(yè)管理公司履行安全生產(chǎn)職責，對該企業(yè)違法安全生產(chǎn)行為問題存在失察，對事故發(fā)生負有主要領導責任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條、《安全生產(chǎn)領域違紀違法行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條、第十七條之規(guī)定，建議給予其警告處分。4、楊同亮，東營商貿(mào)園管委會副主任、黨委委員。疏于管理，未按規(guī)定督促東營商貿(mào)園管委會安監(jiān)辦履行職責，對商貿(mào)園安監(jiān)辦未發(fā)現(xiàn)涉事企業(yè)的違規(guī)違法問題存在失察，對事故發(fā)生負有重要領導責任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條、《安全生產(chǎn)領域違紀違法行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條、第十七條之規(guī)定，建議給予其警告處分。5、崔京良，東營商貿(mào)園管委會黨委書記。不認真貫徹落實國家法律法規(guī)政策，疏于管理，對東營商貿(mào)園未發(fā)現(xiàn)涉事企業(yè)違規(guī)違法問題存在失察，對事故發(fā)生負有重要領導責任，依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條、《安全生產(chǎn)領域違紀違法行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條、第十七條之規(guī)定，建議由東營區(qū)紀委對其進行誡勉談話。?? ?6、徐波，東營區(qū)物業(yè)管理服務中心監(jiān)督室負責人。工作失職，不依法履行日常監(jiān)管職責，未對涉事企業(yè)進行監(jiān)督檢查，對事故的發(fā)生負有直接責任。依據(jù)《行政機關公務員處分條例》第二十條、《安全生產(chǎn)領域違紀違法行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條、第十七條之規(guī)定，建議給予行政記過處分。7、郭建敏，東營區(qū)物業(yè)管理服務中心副主任。疏于管理，未按規(guī)定督促區(qū)物業(yè)管理服務中心監(jiān)督室履行職責，對監(jiān)督室未對涉事企業(yè)進行監(jiān)督檢查問題存在失察，對事故的發(fā)生負有主要領導責任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條、《安全生產(chǎn)領域違紀違法行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條、第十七條之規(guī)定，建議給予其警告處分。8、任西忠，東營區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局黨組副書記、區(qū)物業(yè)管理服務中心主任。不認真貫徹落實國家法律法規(guī)政策，疏于管理，對區(qū)物業(yè)管理服務中心未對涉事企業(yè)進行監(jiān)督檢查問題存在失察，對事故發(fā)生負有重要領導責任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條、《安全生產(chǎn)領域違紀違法行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條、第十七條之規(guī)定，建議由東營區(qū)紀委對其進行誡勉談話。（五）建議給予行政處罰的人員1、董韶剛，東營萬達商業(yè)物業(yè)公司總經(jīng)理。作為公司安全生產(chǎn)第一責任人，未認真落實安全生產(chǎn)管理職責，監(jiān)督檢查公司安全生產(chǎn)工作不到位，對公司存在的安全生產(chǎn)責任制不健全，受限空間作業(yè)培訓教育、應急管理不到位等問題失察，對事故發(fā)生負有主要責任。按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項，建議由東營市安監(jiān)局對其處上一年年收入百分之四十的罰款的行政處罰。?? ?2、張凱，沃華公司總經(jīng)理。作為公司主要負責人，未能嚴格有效落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，對該事故施工中有限空間作業(yè)安全措施落實不到位情況失察，未能及時消除事故發(fā)生隱患，對事故發(fā)生負有主要責任。按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項，建議由濰坊市安監(jiān)局對其處上一年年收入百分之四十的罰款的行政處罰。（六）建議給予行政處罰的單位1、東營萬達商業(yè)物業(yè)公司。落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不到位，未健全和有效落實安全生產(chǎn)責任制，公司安全教育培訓、應急管理不到位。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項之規(guī)定，建議由東營市安監(jiān)局給予其 50萬元罰款的行政處罰。2、沃華公司。落實安全生產(chǎn)主體責任不到位，未健全安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)管理制度，未能落實受限空間作業(yè)管理制度和操作規(guī)程，進入有限空間作業(yè)時無人現(xiàn)場監(jiān)護，未能嚴格督促工人佩戴勞動防護用品，公司安全教育培訓不到位。建議由濰坊市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項之規(guī)定給予其行政處罰。?? ?（七）其它建議1、責成東營商貿(mào)園管委會向東營區(qū)人民政府作出書面檢查。2、責成東營區(qū)住房與城鄉(xiāng)建設局向東營區(qū)人民政府作出書面檢查。3、建議濰坊市政府對政府相關單位、部門及其人員未落實監(jiān)管職責問題進行調(diào)查處理。七、事故防范和整改措施（一）深刻汲取教訓，提高全社會對有限空間作業(yè)安全管理重要性的認識?！?.9”事故的發(fā)生，給人民群眾生命和財產(chǎn)造成重大損失，暴露出企業(yè)沒有認真落實安全生產(chǎn)主體責任，沒有嚴格執(zhí)行相關安全操作規(guī)程，“三違”現(xiàn)象嚴重；監(jiān)管部門沒有認真履職，風險管控和隱患排查治理不到位，工作存在漏洞和死角等問題，必須引起各級政府、有關部門及社會各界的高度重視。近期，市內(nèi)外多次發(fā)生有限空間作業(yè)生產(chǎn)安全事故，市安委辦已印發(fā)了《關于轉(zhuǎn)發(fā)魯安辦發(fā)[2016]24 號文件深入開展城市市政公用管網(wǎng)及工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)環(huán)節(jié)、涉氨制冷企業(yè)安全專項整治工作的通知》（東安辦發(fā)[2016]29 號），各級政府及部門、單位要切實抓好貫徹落實，同時要充分利用各種媒體，加強對有限空間作業(yè)的危險性及有關規(guī)范、標準的宣傳力度，認真吸取市內(nèi)外有限空間作業(yè)傷亡事故的慘痛教訓，提高企業(yè)對有限空間作業(yè)安全管理工作的重視程度。?? ?（二）認真履行職責，嚴肅查處有限空間作業(yè)中的各類違法行為。各級住建、水利、交通、安監(jiān)、城市管理、經(jīng)信、糧食、環(huán)保、農(nóng)業(yè)等部門、單位要認真履行行業(yè)安全管理職責，督促行業(yè)內(nèi)存在有限空間作業(yè)的企業(yè)切實履行好有限空間作業(yè)的安全管理主體責任，進一步排查和開展有限空間作業(yè)執(zhí)法檢查，重點對涉及冶金煤氣管道、水泥窯爐、紙漿池、 腌漬池、污水池、電解槽等有限空間作業(yè)的企業(yè)以及市政工程、水利管網(wǎng)、工程電力、通訊管道井（溝）等重點作業(yè)環(huán)節(jié)等進行檢查和督查，及時了解掌握整改情況。對查出的隱患，要逐一登記、建檔立案，督促整改、跟蹤問效，切實做到整改措施、責任、資金、時限和預案“五到位”。對不履行有限空間作業(yè)管理責任、不建立完善有限空間作業(yè)管理體系、規(guī)章制度和操作規(guī)程、不保證有限空間作業(yè)投入和不嚴格執(zhí)行國家相關規(guī)定的企業(yè)，要嚴肅查處，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，從根本上防范有限空間作業(yè)事故發(fā)生。（三）加強安全管理，認真落實安全生產(chǎn)主體責任。全市各涉及有限空間作業(yè)的企業(yè)要制定相關的管理制度和操作規(guī)程，保證有限空間作業(yè)的安全生產(chǎn)投入，提供符合要求的通風、檢測、防護、照明等安全生產(chǎn)防護設施和個人防護用品；要嚴格執(zhí)行有限空間作業(yè)審批制度，未經(jīng)作業(yè)負責人審批，任何人不得進入有限空間作業(yè)；作業(yè)現(xiàn)場必須有負責人員、監(jiān)護人員，不得在沒有監(jiān)護人員的情況下作業(yè)；作業(yè)負責人員、監(jiān)護人員應具備相應的能力和知識。要制定有針對性的應急預案，每年至少進行一次演練，并定期進行修改和完善。要嚴格執(zhí)行“先通風、先檢測、后作業(yè)”的規(guī)定，未經(jīng)通風和檢測，嚴禁作業(yè)人員進入有限空間。在作業(yè)環(huán)境條件可能發(fā)生變化時，應當對作業(yè)場所中危害因素進行持續(xù)或定時檢測，嚴禁在事故發(fā)生后盲目施救。東營萬達商業(yè)物業(yè)公司、沃華公司要結(jié)合作業(yè)環(huán)境特點，加大對有限空間作業(yè)人員教育培訓力度，有針對性地組織開展包括崗位職責、安全操作規(guī)程、安全技能、應急措施、作業(yè)場所危險因素、員工安全意識等在內(nèi)的安全培訓，使作業(yè)人員掌握安全知識，強化安全意識，提高自救互救能力，杜絕同類事故的發(fā)生。?? ?東營市東營區(qū)萬達廣場“6.9”較大中毒事故調(diào)查組2016年9月25 日