臨沂市蘭山區(qū)九州化工廠“12?29”較大爆炸事故調(diào)查報(bào)告 2013年12月29日13時(shí)50分左右，臨沂市蘭山區(qū)九州化工廠（以下簡稱九州化工廠）過氧化甲乙酮生產(chǎn)裝置南側(cè)空地上，在一輛雙氧水槽罐車卸料至多個(gè)雙氧水包裝桶過程中,一裝滿雙氧水的包裝桶發(fā)生爆炸，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失200余萬元。一、事故發(fā)生經(jīng)過。3000噸/年過氧化甲乙酮項(xiàng)目于12月25日停產(chǎn)，27日聯(lián)系購買雙氧水準(zhǔn)備恢復(fù)生產(chǎn)。冀JB5797車輛在高密建滔化工有限公司裝好29.36t雙氧水(過氧化氫含量50%)于12月29日早上7時(shí)到達(dá)九州化工廠，29日早7時(shí)30分，冀JB5797車輛進(jìn)入卸車場地（過氧化甲乙酮生產(chǎn)裝置南側(cè)空地），該卸車場占地約300㎡。押運(yùn)員裝好卸車軟管，企業(yè)兩名職工開始進(jìn)行卸車作業(yè)，一人負(fù)責(zé)裝桶，一人負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)，中午12時(shí)30分至13時(shí)10分卸車工人吃午飯，13時(shí)10分左右繼續(xù)進(jìn)行卸車作業(yè)，13時(shí)50分位于車輛西北側(cè)的一裝滿雙氧水的包裝桶突然發(fā)生爆炸，造成3人死亡。爆炸造成水泥地面下陷15cm形成1.5m×3.2m的大坑，周圍10余個(gè)待轉(zhuǎn)運(yùn)雙氧水桶被炸飛，距爆炸點(diǎn)北側(cè)3m處生產(chǎn)廠房外墻倒塌，車輛受損，約100m范圍內(nèi)建筑物門窗玻璃不同程度受損。二、事故原因和性質(zhì)（一）直接原因。違規(guī)使用盛裝過鹽酸的塑料桶盛裝雙氧水，桶內(nèi)殘存的Fe3+離子及其他金屬雜質(zhì)引起雙氧水急劇分解導(dǎo)致超壓爆炸。1、爆炸原因分析。雙氧水化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，接觸催化雜質(zhì)時(shí)發(fā)生如下分解放熱反應(yīng)：H2O2→H2O+1/2O2+49.1kJ?mol-1。雙氧水的溫度和濃度越高，分解速率越快，因此一旦誘發(fā)了分解，則分解隨著放熱和溫升自行加速，分解加劇，此連鎖反應(yīng)直至分解完全。在密封條件下，F(xiàn)e3+離子催化雙氧水加速分解，分解產(chǎn)生的高溫水蒸汽和氧氣不能及時(shí)有效排放，促使桶內(nèi)的雙氧水、氧氣和水蒸汽產(chǎn)生高溫高壓導(dǎo)致爆炸。2、雙氧水桶使用情況。通過測算企業(yè)126個(gè)常用雙氧水桶（共有130個(gè)常用桶，前期已有4桶用來盛裝27.5%的雙氧水）約能盛裝29t雙氧水，經(jīng)對危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸車進(jìn)廠、出廠過磅單查驗(yàn)，共卸車29.28t，因此還需要1個(gè)桶才能裝完；且事發(fā)前企業(yè)門口南側(cè)原存放了14個(gè)200L廢鹽酸塑料桶，事故發(fā)生后僅剩13個(gè)。綜合現(xiàn)場證據(jù)及有關(guān)人員詢問筆錄分析，推定是工人使用了1個(gè)廢鹽酸桶用于雙氧水盛裝。經(jīng)對桶中殘液化驗(yàn)分析，判定為鹽酸廢液，其中鹽酸純度27.3%，F(xiàn)e3+離子含量0.22%（附化驗(yàn)單）。通過委托臨沂大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院進(jìn)行模擬實(shí)驗(yàn)，反應(yīng)現(xiàn)象與推測分析情況一致。3、排除的幾種可能。一是排除了雙氧水質(zhì)量不穩(wěn)定引發(fā)的爆炸。經(jīng)對現(xiàn)場槽車中剩余雙氧水及未爆炸的雙氧水桶取樣分析，該批次50%雙氧水穩(wěn)定度符合《國家標(biāo)準(zhǔn)工業(yè)過氧化氫》（GB1616-2003）規(guī)定（附化驗(yàn)單）。二是排除了企業(yè)常用雙氧水桶混入堿性等雜質(zhì)引發(fā)的爆炸。經(jīng)調(diào)查詢問，企業(yè)常用的130個(gè)雙氧水桶一直循環(huán)使用，專用于雙氧水儲存，未盛裝過堿性等物質(zhì)。三是排除了人為破壞等引發(fā)爆炸的因素。（二）間接原因。1、臨沂市蘭山區(qū)九州化工廠安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全生產(chǎn)管理混亂。（1）企業(yè)未按規(guī)定使用雙氧水專用包裝桶盛裝雙氧水，重復(fù)使用前未對雙氧水包裝桶進(jìn)行安全檢查，企業(yè)職工違規(guī)使用盛裝過鹽酸的塑料桶盛裝雙氧水；（2）企業(yè)負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)意識不強(qiáng)，安全生產(chǎn)主體責(zé)任和第一責(zé)任人責(zé)任履行不到位，企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全技術(shù)操作規(guī)程不健全、不落實(shí)，沒有建立雙氧水等危險(xiǎn)化學(xué)品卸車管理制度和安全操作規(guī)程；（3）企業(yè)安全培訓(xùn)工作流于形式，對職工安全教育培訓(xùn)不規(guī)范，沒有建立安全培訓(xùn)檔案，職工對雙氧水物理和化學(xué)性質(zhì)不熟知，特別是對雙氧水遇堿、金屬粉末會發(fā)生劇烈化學(xué)反應(yīng)甚至爆炸等危險(xiǎn)特性不了解，職工安全防范意識和事故處置能力不強(qiáng)；（4）企業(yè)安全生產(chǎn)自查自糾工作不深入，安全大檢查流于形式，現(xiàn)場安全管理混亂，使用的危險(xiǎn)化學(xué)品包裝桶沒有顯著標(biāo)示，堆放雜亂，極易導(dǎo)致包裝桶混用現(xiàn)象的發(fā)生。2、蘭山區(qū)安監(jiān)局安全監(jiān)管不力。履行危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管職責(zé)不到位，對企業(yè)存在的安全隱患排查整改不徹底，不到位，特別是對企業(yè)安全操作規(guī)程不健全、員工安全培訓(xùn)不規(guī)范、隱患排查治理不到位、現(xiàn)場管理混亂等問題日常監(jiān)管不力。3、地方政府履行安全生產(chǎn)屬地管理職責(zé)不到位，指導(dǎo)督促安全生產(chǎn)工作不力。白沙埠鎮(zhèn)政府履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)不到位，檢查工作走過場、不深入，對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)開展安全生產(chǎn)自查自糾工作的檢查、指導(dǎo)、督促不力。（三）事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，臨沂市蘭山區(qū)九州化工廠“12?29”較大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。三、事故防范措施建議針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)化工行業(yè)安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故重復(fù)發(fā)生，提出如下措施建議：（一）進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。化工企業(yè)要按照《山東省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》（省政府令第260號）等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要進(jìn)一步細(xì)化和落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立健全“橫向到邊、縱向到底”安全生產(chǎn)責(zé)任體系，切實(shí)把安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到生產(chǎn)經(jīng)營的每個(gè)環(huán)節(jié)、每個(gè)崗位和每名員工。要不斷加大安全生產(chǎn)投入，保證生產(chǎn)工藝安全可靠，制定和完善安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，積極開展安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育，切實(shí)加強(qiáng)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案的制定和演練。（二）切實(shí)加強(qiáng)對危險(xiǎn)化學(xué)品裝卸車作業(yè)安全管理。一是加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品裝卸現(xiàn)場管理?，F(xiàn)場工作人員必須按有關(guān)規(guī)定正確佩戴和使用勞動防護(hù)用品，按操作規(guī)程正確操作；儲存設(shè)備、電氣設(shè)施和采用的裝卸料方式必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的要求，在防火、防爆、防水、防靜電、防重壓、防摔拖等方面采取可靠安全措施；設(shè)立危險(xiǎn)化學(xué)品車輛專用停車場，并設(shè)置明顯的警示標(biāo)志，注明危險(xiǎn)化學(xué)品主要品種的特性、危害防治、處置措施、當(dāng)?shù)貓?bào)警電話等。無法在場區(qū)內(nèi)設(shè)立危險(xiǎn)化學(xué)品車輛專用停車場的，應(yīng)請示當(dāng)?shù)卣?，由公安部門會同安監(jiān)部門監(jiān)督在場區(qū)外劃定空車專用停車區(qū)域；編制事故應(yīng)急救援預(yù)案。要針對發(fā)貨和裝卸環(huán)節(jié)可能發(fā)生的泄漏、火災(zāi)、爆炸等事故，制定操作性強(qiáng)的事故應(yīng)急救援預(yù)案，配備必要的應(yīng)急救援器材，并將其納入企業(yè)總體事故應(yīng)急救援預(yù)案，定期組織職工進(jìn)行演練，提高企業(yè)事故施救能力。二是強(qiáng)化從業(yè)人員培訓(xùn)。進(jìn)一步強(qiáng)化危險(xiǎn)化學(xué)品發(fā)貨和裝卸環(huán)節(jié)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，使他們熟悉發(fā)貨和裝卸安全技術(shù)操作規(guī)程和各項(xiàng)安全管理制度，并能夠自覺貫徹執(zhí)行；熟悉危險(xiǎn)化學(xué)品發(fā)貨和裝卸過程中存在的危險(xiǎn)有害因素，以及可能發(fā)生的泄漏、火災(zāi)、爆炸事故，熟練掌握預(yù)防和處置事故發(fā)生的措施和方法，確保事故發(fā)生時(shí)能夠正確處置，降低事故的危害程度。（三）切實(shí)加強(qiáng)化工過程安全管理。一要強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理。要制定化工過程風(fēng)險(xiǎn)管理制度，確定風(fēng)險(xiǎn)辨識分析內(nèi)容，對生產(chǎn)全過程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識分析，制定可接受的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)。二要強(qiáng)化裝置運(yùn)行安全管理。要加強(qiáng)操作規(guī)程管理，突出異常工況監(jiān)測預(yù)警，嚴(yán)格執(zhí)行開停車安全管理。三要強(qiáng)化試生產(chǎn)安全管理。要嚴(yán)把試生產(chǎn)備案關(guān)，明確試生產(chǎn)安全管理職責(zé)，加強(qiáng)試生產(chǎn)前各環(huán)節(jié)的安全管理。四要確保設(shè)備完好性。要建立并不斷完善設(shè)備管理制度，強(qiáng)化設(shè)備安全運(yùn)行管理，開展設(shè)備預(yù)防性維修，加強(qiáng)動設(shè)備管理。五要加強(qiáng)作業(yè)安全管理。要建立危險(xiǎn)作業(yè)許可制度，落實(shí)危險(xiǎn)作業(yè)安全管理責(zé)任。六要加強(qiáng)對外租企業(yè)的安全管理。要嚴(yán)格控制租賃生產(chǎn)廠房、車間或生產(chǎn)裝置從事危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)的建設(shè)項(xiàng)目，不得擅自設(shè)置“廠中廠”。出租方和承租方要簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確雙方的安全管理責(zé)任，將承租方納入本單位安全管理體系，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一要求，統(tǒng)一管理，嚴(yán)格考核。（四）認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任。各級各有關(guān)部門要依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，按照市委、市政府關(guān)于實(shí)行安全生產(chǎn)崗位管理實(shí)名制的要求，全面落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，將轄區(qū)內(nèi)每個(gè)生產(chǎn)經(jīng)營單位逐一明確責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任部門和責(zé)任人。要按照安全生產(chǎn)大檢查長效機(jī)制的要求，各級政府要采取定期巡查、隨機(jī)抽查的方式督查，各部門要采取暗訪式、診斷式的方式檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患和問題，依法提出處理意見并啟動執(zhí)法程序，對存在重大隱患的，要采取政府掛牌督辦的方式，責(zé)令迅速整改，并對整改情況進(jìn)行跟蹤督查。要針對企業(yè)安全生產(chǎn)工作中的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，集中力量開展專項(xiàng)安全整治工作，嚴(yán)厲打擊非法違法行為，對非法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)和經(jīng)停產(chǎn)整頓仍未達(dá)到要求的，一律關(guān)閉取締。要強(qiáng)化經(jīng)濟(jì)政策的導(dǎo)向作用，綜合運(yùn)用法律、經(jīng)濟(jì)和必要的行政手段，引導(dǎo)企業(yè)自覺落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加大安全生產(chǎn)投入，提高安全生產(chǎn)水平。要提高事故查處和責(zé)任追究能力，對發(fā)生的事故嚴(yán)肅調(diào)查處理和責(zé)任追究，對發(fā)現(xiàn)的事故隱患且不及時(shí)整改的視為事故追究責(zé)任。?? ?臨沂市人民政府臨沂市蘭山區(qū)九州化工廠?“12?29”較大爆炸事故調(diào)查組