貴州貴陽公路管理局花溪公路管理段“6·06”物體打擊事故調(diào)查報告? ? ? ? ? 2018年6月6日13:18分許，貴州省貴陽公路管理局花溪公路管理段桐木嶺養(yǎng)護(hù)站在中廣線鑫中路開展行道樹修剪截冠作業(yè)時發(fā)生一起物體打擊事故，造成2人死亡?；ㄏ獏^(qū)安監(jiān)局接到事故報告后，立即會同區(qū)屬有關(guān)部門趕赴事故現(xiàn)場進(jìn)行處置，并按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定和花溪區(qū)人民政府授權(quán)，成立了由區(qū)安監(jiān)局局長任組長，區(qū)安監(jiān)局、區(qū)紀(jì)委監(jiān)察委、區(qū)公安分局、區(qū)交通局、區(qū)總工會、區(qū)生態(tài)局、石板鎮(zhèn)人民政府等單位成員組成的貴陽市公路管理局花溪公路管理段“6·06”物體打擊事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、專家分析論證、調(diào)查取證、查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，同時，針對事故原因及暴露出的問題，提出事故防范和整改措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：一、基本情況（一）事故發(fā)生單位情況貴州省貴陽公路管理局（花溪公路管理段），機(jī)構(gòu)類型：事業(yè)法人，法定代表人：楊志剛，經(jīng)費(fèi)來源：全額撥款，開辦資金：￥9906萬元，舉辦單位：貴州省公路局，住所：貴陽市南明區(qū)寶山南路6號，宗旨和業(yè)務(wù)范圍：為所轄公路的暢通提供養(yǎng)護(hù)與路政管理保障、公路養(yǎng)護(hù)、路政管理、所轄收費(fèi)公路管理、公路行業(yè)信息管理，組織機(jī)構(gòu)代碼證：42925207-5，有效期：自2015年10月13日至2019年10月11日，事業(yè)單位法人證書統(tǒng)一社會信用代碼：12520000429252075W，有效期：自2014年10月11日至2019年10月11日。（二）事故中死者情況1、郭義，男，漢族，1967年8月23日出生，住址：貴州省貴陽花溪公路養(yǎng)護(hù)段1棟3單元附6號，系貴州省貴陽公路管理局花溪公路管理段桐木嶺養(yǎng)護(hù)站職工，職務(wù)：桐木嶺養(yǎng)護(hù)站站長。2、趙愛國，男，漢族，1966年1月19日出生，住址：貴州省貴陽花溪區(qū)花閣路，系貴州省貴陽公路管理局花溪公路管理段桐木嶺養(yǎng)護(hù)站臨時工人。（三）事故現(xiàn)場勘驗(yàn)情況事故現(xiàn)場位于中廣線鑫中路段4KM+600M(花溪中曹司往廣順方向),事發(fā)斷裂掉落的樹種為楊樹（行道樹），位于道路右側(cè)貴州環(huán)康置業(yè)投資有限公司圍墻內(nèi)，事發(fā)楊樹（行道樹）斷口直徑0.45米，斷口處距道路路面垂高8.4米，距路面旁邊排洪溝9.3米，道路右側(cè)排洪溝寬1米，溝底距路面高0.9米。（四）作業(yè)現(xiàn)場的安全措施情況在事發(fā)作業(yè)現(xiàn)場，貴州省貴陽公路管理局花溪公路管理段以現(xiàn)場作業(yè)點(diǎn)為中心，延作業(yè)點(diǎn)四周擺放了安全錐進(jìn)行安全隔離，同時在道路兩端離作業(yè)點(diǎn)300米處用安全錐、路政執(zhí)法車設(shè)置安全警戒，安排路政執(zhí)法人員進(jìn)行攔截，防止道路兩端過往車輛駛?cè)胱鳂I(yè)區(qū)域，在道路兩側(cè)警戒攔截點(diǎn)到作業(yè)區(qū)域之間安排養(yǎng)護(hù)站安全人員進(jìn)行巡查，對過往人員進(jìn)行勸離，防止無關(guān)作業(yè)人員進(jìn)入作業(yè)區(qū)域。（五）單位及人員履職情況貴州省貴陽公路管理局花溪公路管理段在開展中廣線行道樹的剪枝清理作業(yè)前，制定了行道樹剪枝清理作業(yè)方案，開展了安全教育培訓(xùn)，并對作業(yè)人員進(jìn)行了技術(shù)交底，貴州省貴陽公路管理局花溪公路管理段段長黃曼于5月23日、6月5日兩次對中廣線行道樹剪枝清理作業(yè)現(xiàn)場開展了安全檢查，分管安全副段長潘深智于5月23日、6月1日、6月5日三次對中廣線行道樹剪枝清理作業(yè)現(xiàn)場開展了安全檢查，均履行了各自的安全管理、安全檢查職責(zé)。二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況2018年5月中旬，為防止因大風(fēng)吹斷行道樹枝危及道路行車安全，貴州省貴陽公路管理局花溪公路管理段對所管理和養(yǎng)護(hù)的道路兩側(cè)危及行車安全的行道樹進(jìn)行了安全隱患排查，需對中廣線沿線部分行道樹枝進(jìn)行剪枝清理作業(yè)，為此，貴州省貴陽公路管理局花溪公路管理段于5月17日發(fā)函向花溪區(qū)生態(tài)局進(jìn)行了報備，5月23日，桐木嶺養(yǎng)護(hù)站按照貴州省貴陽公路管理局花溪公路管理段的工作安排，開始對中廣線兩側(cè)危及道路行車安全的行道樹進(jìn)行剪枝清理作業(yè)，6月6日早上8時，桐木嶺養(yǎng)護(hù)站站長郭義（作業(yè)現(xiàn)場安全總負(fù)責(zé)人）按照慣例帶領(lǐng)養(yǎng)護(hù)站人員從桐木嶺養(yǎng)護(hù)站出發(fā)至中廣線作業(yè)點(diǎn)，在鋸樹截冠(樹梢)作業(yè)前，由鋸樹人員先將被截除的樹梢采用汽車吊吊掛作業(yè)施工準(zhǔn)備，即吊繩一端捆綁于主枝上、另一端側(cè)掛在吊車主鉤上，使樹梢被鋸斷后不倒向地面，再由吊車吊到地面安全指定地點(diǎn)，8點(diǎn)40分，按照郭義站長以往的分工安排，首先由工人姜克華站在高空作業(yè)車操作平臺上用油鋸對要修剪的樹枝進(jìn)行斷枝鋸樹作業(yè)，姜克華鋸?fù)?0棵樹后，由郭龍勝接替，郭龍勝鋸了10棵樹后由趙愛國接替鋸樹，趙愛國鋸?fù)暌豢眯械罉浜?，大家休息吃中午飯，中?3點(diǎn)開始，趙愛國重新登上高空作業(yè)車操作平臺，在高空作業(yè)車的配合下，趙愛國先用繩子將事發(fā)的行道樹主枝捆綁扎牢吊掛在汽車起重機(jī)（貴A34433）的主鉤上，隨后汽車起重機(jī)（貴A34433）抬高大臂繃緊吊繩，高空作業(yè)車載著趙愛國往下降到斷口位置，13點(diǎn)18分，趙愛國用油鋸即將要鋸斷行道樹主干時，從道路上坡方向往下坡方向突然吹起一陣大風(fēng)，即將要鋸斷的行道樹從高空墜落道路地面砸中下方的人員郭義和趙愛國。事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員撥打了110報警和120急救電話，養(yǎng)護(hù)站現(xiàn)場作業(yè)人員郭龍海撥打了貴州省貴陽公路管理局花溪公路管理段段長電話并報告了現(xiàn)場基本情況，事發(fā)單位貴州省貴陽公路管理局花溪公路管理段主要負(fù)責(zé)人黃曼立即啟動本單位安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案，組織本單位領(lǐng)導(dǎo)和人員趕往現(xiàn)場開展事故救援，13點(diǎn)40分，110民警、120急救醫(yī)生、事發(fā)單位領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)救援人員相繼到達(dá)事故現(xiàn)場，120急救醫(yī)護(hù)人員在對現(xiàn)場傷者郭義和趙愛國進(jìn)行檢查后，確認(rèn)二人已無生命體征。2018年6月11日、6月20日，事發(fā)單位分別和死者家屬簽訂死亡賠償協(xié)議，死者遺體已經(jīng)火化。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失（一）事故造成人員傷亡：2人死亡。（二）直接經(jīng)濟(jì)損失：226萬元人民幣。四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)（一）直接原因根據(jù)事故調(diào)查專家組報告，貴州省貴陽公路管理局花溪公路管理段桐木嶺養(yǎng)護(hù)站在中廣線鑫中路對事發(fā)行道樹進(jìn)行修剪截冠作業(yè)時，吊車未吊住樹梢，樹枝跌落倒地直接原因是城市峽谷風(fēng)(狹管效應(yīng))瞬間(快速)達(dá)到或超過六級大(強(qiáng))風(fēng)，使正常作業(yè)中被截除樹梢吊裝吊掛點(diǎn)主枝斷裂，被截除樹梢(冠)失穩(wěn)跌落造成事故。（二）間接原因1、安全教育培訓(xùn)不夠細(xì)致到位。貴州省貴陽公路管理局花溪公路管理段在開展中廣線兩側(cè)行道樹剪枝清理作業(yè)前，雖然對具體實(shí)施的桐木嶺養(yǎng)護(hù)站作業(yè)人員進(jìn)行了剪枝清理的安全教育培訓(xùn)，但從培訓(xùn)的登記內(nèi)容來看，培訓(xùn)工作強(qiáng)調(diào)了對外來車輛和外部無關(guān)人員的管理，對作業(yè)人員自身安全注意事項(xiàng)上不夠細(xì)致到位。2、安全管理知識缺乏，對自身作業(yè)安全重視不足。郭義作為桐木嶺養(yǎng)護(hù)站站長，也是事發(fā)作業(yè)現(xiàn)場的安全管理總負(fù)責(zé)人，在鋸樹人員已經(jīng)開始進(jìn)行剪枝鋸樹的情況下，不僅未對吊枝可能墜落下方區(qū)域人員進(jìn)行清離，自身還進(jìn)入所吊剪枝可能墜落的下方，將自身置于作業(yè)的危險區(qū)域，安全管理知識缺乏，對自身作業(yè)安全重視不足。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，貴州貴陽公路管理局花溪公路管理段“6·06”物體打事故是一起非生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、對事故責(zé)任人和事故責(zé)任單位的處理（一）對事故責(zé)任人員處理郭義，貴州貴陽公路管理局花溪公路管理段桐木嶺養(yǎng)護(hù)站站長，事發(fā)作業(yè)現(xiàn)場的安全管理總負(fù)責(zé)人，未對所吊剪枝可能掉落下方人員進(jìn)行清離，自身還無視安全違規(guī)進(jìn)入所吊剪枝可能墜落的下方，對此次事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，建議免予追究其責(zé)任。（二）對事故責(zé)任單位的責(zé)任追究建議貴州貴陽公路管理局花溪公路管理段，履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)重視不足，安全教育培訓(xùn)不細(xì)致，建議貴州貴陽公路管理局花溪公路管理段向其上級主管部門寫出深刻書面檢查，報區(qū)安監(jiān)局備案。六、事故防范和整改措施（一）切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)紅線意識貴州貴陽公路管理局花溪公路管理段要組織全體員工認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《貴州省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)，牢固樹立安全發(fā)展理念，始終堅守安全生產(chǎn)紅線意識，強(qiáng)化本單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)，建立健全安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，及時開展本單位作業(yè)現(xiàn)場的安全檢查，消除事故隱患。（二）加強(qiáng)安全管理貴州貴陽公路管理局花溪公路管理段要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，結(jié)合本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點(diǎn)，制定切實(shí)可行的作業(yè)方案，特別是加強(qiáng)樹枝修剪作業(yè)的安全檢查，要充分考慮惡劣天氣對剪枝作業(yè)的影響，圍繞修剪作業(yè)前安全繩的捆綁位置、捆綁樹枝承載作認(rèn)真檢查、認(rèn)真分析、充分估計，實(shí)行剪枝作業(yè)前再復(fù)查確認(rèn)制度，實(shí)行專人負(fù)責(zé)清離被剪樹枝掉落下方危險區(qū)域人員，確保安全作業(yè)。（三）加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)貴州貴陽公路管理局花溪公路管理段要認(rèn)真按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》等法律法規(guī)要求，認(rèn)真組織本單位從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，不斷提升從業(yè)人員的安全意識和自我保護(hù)能力，嚴(yán)格執(zhí)行未經(jīng)培訓(xùn)或培訓(xùn)不合格不得上崗作業(yè)的規(guī)定。