福永街道深圳市中核物業(yè)管理有限責(zé)任公司“5·27”觸電重傷事故調(diào)查報(bào)告　　2021年5月27日，福永街道深圳市中核物業(yè)管理有限責(zé)任公司發(fā)生一起觸電事故，造成1人受傷。獲悉事故后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）及《寶安區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理工作規(guī)則》（深寶府辦[2020]6號(hào)）的要求，福永街道成立了由街道辦事處主任閆虎任組長，街道應(yīng)急辦牽頭，各有關(guān)部門工作人員組成的事故調(diào)查組，展開事故調(diào)查處理工作。現(xiàn)調(diào)查組對本起事故調(diào)查完畢，具體情況如下?！　∫?、事故單位及相關(guān)概況　　（一）事故發(fā)生單位概況　　深圳市中核物業(yè)管理有限責(zé)任公司（以下簡稱深核物業(yè)公司），成立于2004年5月27日，法定代表人為張瑞，公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300761997466F，公司類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），住所:深圳市福田區(qū)振中路瑋鵬花園綜合樓(中核大廈)1630室。該公司主要從事物業(yè)租賃管理，現(xiàn)有員工18人?！　。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)概況　　深核物業(yè)公司在福永街道白石廈社區(qū)淇譽(yù)路設(shè)有深圳中核集團(tuán)工業(yè)園福永管理處，并對園區(qū)內(nèi)的物業(yè)進(jìn)行租賃管理。根據(jù)深核物業(yè)公司2020年3月23日印發(fā)的《關(guān)于調(diào)整公司領(lǐng)導(dǎo)成員分工的通知》（深核物字[2020]3號(hào)），福永管理處由公司副總經(jīng)理鐘秉樵負(fù)責(zé)?！　《⑹鹿拾l(fā)生的經(jīng)過和事故救援情況　?。ㄒ唬┦鹿式?jīng)過　　2021年5月25日、26日深核物業(yè)公司福永管理處工程部主管張杰巡查檢測發(fā)現(xiàn)C棟宿舍樓一樓樓梯口配電柜（以下簡稱涉事配電柜）內(nèi)的一個(gè)空氣開關(guān)溫度過高，并于26日找來更換用的空氣開關(guān)，定于27日進(jìn)行更換。27日下午3時(shí)許，張杰通知C棟的相關(guān)企業(yè)和部分租戶準(zhǔn)備停電維修，并找來電工郝功文進(jìn)行更換維修操作，郝功文把涉事配電柜總電閘拉下來斷電后，張杰在旁邊觀看，郝功文在操作過程中發(fā)現(xiàn)涉事配電柜門在抖動(dòng)，并觀察到張杰右手小手臂內(nèi)側(cè)觸碰到了電壓指示表裸露的接線端并且人在抖動(dòng)。郝功文用腳踢涉事配電柜門，張杰右手脫開配電柜門后往后倒在地上失去反應(yīng)?！　〗?jīng)查：　　1.張杰為深核物業(yè)公司深圳中核集團(tuán)工業(yè)園福永管理處維修部主管，持有《特種作業(yè)操作證》作業(yè)類別：電工作業(yè)；操作項(xiàng)目：低壓電工作業(yè)?！　?.郝功文為深核物業(yè)公司深圳中核集團(tuán)工業(yè)園福永管理處維修部維修工，持有《特種作業(yè)操作證》作業(yè)類別：電工作業(yè)；操作項(xiàng)目：低壓電工作業(yè)?！　?.經(jīng)廣東省質(zhì)量監(jiān)督機(jī)械檢驗(yàn)站檢測：　　(1)涉事電柜安裝在樓梯底的墻面處，其外殼為金屬材質(zhì)，測得該柜的柜門距離金屬防盜網(wǎng)0.7m，不滿足GB 50054-2011《低壓配電設(shè)計(jì)規(guī)范》表4.2.5條規(guī)定：固定式單排布置配電屏通道的屏前最小寬度為1.3m。　　(2)涉事電柜內(nèi)的各開關(guān)器件均未見任何被控設(shè)備的標(biāo)識(shí)，也未見采用漏電開關(guān)作分級(jí)保護(hù)?！　?3)涉事電柜的柜門處固定安裝有1個(gè)電壓表，該表顯示電壓值為410V，其接線端子位于涉事電柜門的內(nèi)側(cè)，2個(gè)接線端子均處于裸露狀態(tài)?！? ? (4)事發(fā)時(shí)涉事維修人員在未關(guān)閉涉事開關(guān)及未采取相應(yīng)安全技術(shù)措施的情況下，在涉事電柜處進(jìn)行維修作業(yè)，不滿足GB 26164.1-2010《電業(yè)安全工作規(guī)程 第1部分：熱力和機(jī)械》第3.5.3條規(guī)定：不準(zhǔn)靠近或接觸任何有電設(shè)備的帶電部分，特殊許可的工作，應(yīng)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)DL 408《電業(yè)安全工作規(guī)程（發(fā)電廠和變電所電氣部分）》中的有關(guān)規(guī)定（其中DL 408-1991第66條規(guī)定：在全部停電或部分停電的電氣設(shè)備上工作，必須完成下列措施：一、停電；二、驗(yàn)電；三、裝設(shè)接地線；四、懸掛標(biāo)示牌和裝設(shè)遮攔）。　　(5)事發(fā)時(shí)涉事維修人員在未關(guān)閉涉事開關(guān)及未采取相應(yīng)安全技術(shù)措施的情況下，打開安裝有電壓表的涉事電柜門進(jìn)行維修作業(yè)，當(dāng)涉事人員的人體碰觸到裸露且?guī)C 220V危險(xiǎn)電壓的電壓表的接線端子及周邊其他金屬物時(shí)，電流會(huì)經(jīng)人體與周邊其他金屬物形成回路，引發(fā)觸電事故。　　4.深核物業(yè)公司制定了《變、配電室安全操作規(guī)程》，操作規(guī)程第9條明確規(guī)定對配電控制柜進(jìn)行維修時(shí)，必須先斷開配電柜的斷路器和前面的隔離開關(guān)，然后驗(yàn)電，確認(rèn)無電時(shí)掛上三相短路接地線。事發(fā)時(shí)涉事維修人員未嚴(yán)格參照操作規(guī)程作業(yè)?！　?.深核物業(yè)公司福永管理處主要負(fù)責(zé)人鐘秉樵履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未認(rèn)真督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，對現(xiàn)場作業(yè)缺乏有效監(jiān)管，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除工人違章作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。　　?（二）事故救援情況　　事故發(fā)生后，在場鐘秉樵等人對傷者張杰進(jìn)行心肺復(fù)蘇急救并撥打120急救電話，隨后將傷者送往福永人民醫(yī)院救治?！　∪?、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況　?。ㄒ唬┦鹿试斐傻娜藛T傷亡情況　　該起事故造成1人受傷，傷者張杰，男，52歲，廣東龍川人。經(jīng)醫(yī)院診斷，張杰：1、電擊傷；2、心跳呼吸驟停 心肺復(fù)蘇術(shù)后；3、缺血缺氧性腦病；4、多器官功能障礙綜合征（腦、心、肺、肝、腎、胃腸、胰腺、凝血）；5、急性彌散性血管內(nèi)凝血；6、代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒；7.急性肺水腫；8.急性消化道出血；9.頭皮挫裂傷；10.左側(cè)3-7前肋、右側(cè)4、5前肋骨折；11.右前臂大面積皮膚壞死并缺損,依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-1986）及《事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T15499-1995）的相關(guān)規(guī)定，本次事故按照傷者傷情診斷核定損失工作日超過105個(gè)工作日，屬于重傷。目前傷者仍處于昏迷狀態(tài)，在福永人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)治療?！　。ǘ┦鹿试斐傻慕?jīng)濟(jì)損失情況　　本起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣16萬元，主要是截至目前傷者張杰的醫(yī)療費(fèi)用?！　∷?、事故原因及性質(zhì)　?。ㄒ唬┰斐墒鹿实闹苯釉颉　」と藦埥?、郝功文安全意識(shí)淡薄，在未關(guān)閉涉事開關(guān)及未采取相應(yīng)安全技術(shù)措施的情況下，打開安裝有電壓表的涉事電柜門進(jìn)行維修作業(yè)，作業(yè)期間張杰的肢體碰觸到裸露且?guī)C 220V危險(xiǎn)電壓的電壓表接線端子，身體其他部位碰觸到周邊的其他金屬物形成回路，引發(fā)本次觸電事故?！　。ǘ┰斐墒鹿实拈g接原因　　深核物業(yè)公司福永管理處主要負(fù)責(zé)人鐘秉樵履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未認(rèn)真督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，對現(xiàn)場作業(yè)缺乏有效監(jiān)管，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除工人違章作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患?！　。ㄈ┦鹿市再|(zhì)　　事故調(diào)查組認(rèn)為，福永街道深圳市中核物業(yè)管理有限責(zé)任公司“5·27”觸電重傷事故是一起因公司主要負(fù)責(zé)人履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位、工人違章作業(yè)而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故?！　∥濉⑹鹿守?zé)任認(rèn)定和對事故責(zé)任者的處理建議　?。ㄒ唬┥詈宋飿I(yè)公司福永管理處主要負(fù)責(zé)人鐘秉樵履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未認(rèn)真督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，對現(xiàn)場作業(yè)缺乏有效監(jiān)管，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除工人違章作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，對本起事故發(fā)生負(fù)管理責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對其進(jìn)行處理?！　。ǘ┕と藦埥馨踩庾R(shí)淡薄，在未關(guān)閉涉事開關(guān)及未采取相應(yīng)安全技術(shù)措施的情況下，會(huì)同工友打開安裝有電壓表的涉事配電箱進(jìn)行維修作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于張杰已受傷且傷重，建議免予追究責(zé)任。?　?。ㄈ┕と撕鹿ξ陌踩庾R(shí)淡薄，在未關(guān)閉涉事開關(guān)及未采取相應(yīng)安全技術(shù)措施的情況下，打開安裝有電壓表的涉事配電箱進(jìn)行維修作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其工作方式方法受部門主管張杰的指揮與監(jiān)管，建議免予追究責(zé)任，由深核物業(yè)公司根據(jù)公司規(guī)章制度對其進(jìn)行處理。　　六、事故防范和整改措施　　（一）深核物業(yè)公司及其主要負(fù)責(zé)人要加強(qiáng)對施工現(xiàn)場的管理力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患，防止工人違章作業(yè)，杜絕安全事故再次發(fā)生。　?。ǘ┙值栏靼踩O(jiān)管部門要以此為鑒，加強(qiáng)安全生產(chǎn)宣傳??教育及安全監(jiān)管力度，防范此類事故的再次發(fā)生。